1、第十七章 牙髓病和根尖周病治疗概述,学习要点,牙髓及根尖周病的治疗原则和应急处理,橡皮章隔离法、局部麻醉的常用方法及牙髓失活法,牙髓病及根尖周病的治疗计划,第一节 治疗原则与治疗计划,如何解决治疗问题及其处理的准则 计划就是为达到目的所采取得步骤与方法,第一节 治疗原则与治疗计划,一、治疗原则（一）保存活髓营养、防御、感觉、形成功能；恒牙早期病变、年轻恒牙尽量保存活髓（二 ）保存患牙修复能力有限，去髓。牙周维持营养。维持牙列完整，维持咀嚼功能。牙体变脆，建议冠部修复保护。,二 治疗计划,治疗计划应根据患牙的程度、位置、邻近解剖结构的关系，患者的依从性，就诊时机、医护人员的经验、医疗设备和器械来
2、制定。,(一)治疗程序,缓解患牙疼痛，去除感染物，控制急性症状；全面查体和治疗。1 控制急性牙髓炎的疼痛和根尖周的疼痛2 完成主诉患牙的牙髓病治疗3 拔出无保留价值的患牙4 治疗其它患牙5 治疗其它牙髓病患牙，再处理根管治疗失败的患牙6 开展牙周病治疗7 进行修复治疗治疗应根据患牙条件、患者的健康状况、职业、经济能力进行设计，特别重视主诉患牙的治疗。,（二）术前谈话,治疗前的交流，告知病情、治疗情况、治疗程序、治疗结果、治疗中可能出现的并发症告知应全面，应特别告诉患者治疗的时间和需要的医疗花费。治疗应建立在患者知情的基础上，成年患者和未成年人的监护人可以选择治疗或者放弃。告知内容1 治疗的失败
3、不可避免性2 术中后可能出现的疼痛及其治疗措施3 活髓治疗后如出现疼痛应及时复诊，调整治疗计划4 牙髓病治疗后的冠修复保护的必要性。,（三）病例选择,治疗前全面分析病例，了解患者及患牙的状态，明确治疗的必要性和可行性，选择有效的治疗方法一 患者状态包括心理和生理状态，对治疗的依从性、复杂性做出初步判断。（一）生理状态1 年龄 儿童的随意性；老年患者的交流困难，健忘，牙体解剖的增龄性变化2 健康状况（1）心血管患者 心内科会诊 缓解精神压力与焦虑，无痛治疗；控制感染；6个月内心肌梗死患者不适宜牙髓病治疗。（2）出血性疾病 血液内会诊 控制出血 根管外科前抗纤溶治疗（3）糖尿病 防止休克的发生 注
4、意操作时间 根尖感染的难控性（4）癌症 放疗后龋坏 提高患者生存质量（5）艾滋病、肝炎 防止交叉感染（6）妊娠 控制感染、无痛治疗（ 7） 过敏反应 抗组胺药应用,（三）病例选择,二 心理状态1 恐惧 安慰 并告知不良后果2 焦虑 不合作 表现: 经常贻误时间，不按时复诊；紧张的观看医生的操作，坐立不安；手掌冰凉、冰冷、大汗淋漓。了解既往史，控制情绪。交流、药物（地西泮）3 心理性疼痛 主诉牙痛和颌面部疼痛，无器质性病变 -神经官能症；不要轻易用药和手患者家属情绪影响。,第二节 病例选择,三 患牙的选择判断牙髓治疗的难度和可行性（一）可操作性1 牙长度异常 前牙一般19-25mm，后牙18-2
5、0mm；长度25mm或 1 5mm均为异常。考虑操作的难度，器械的选择和使用2 根管形态异常 过度弯曲或s型根管，根尖孔发育未完成的患牙3 根管数目异常 多根管及侧枝根管，避免遗漏4 髓腔钙化 根管显微镜、螯合剂、超声预备5 牙根吸收 X线，预后不良6 邻近组织结构 注意上颌窦、鼻腔、颏孔、下颌神经管等。7 相关的影响因素 牙的位置、萌出方向、张口度及合型可能影响操作的难度,第二节 病例选择,（二）可修复性尽可能的保留患牙，无保留价值时无需进行牙髓病的治疗。（三）牙周情况视牙周情况决定，牙槽骨残留少，度松动患牙预后差（四）既往治疗史超充、塑化治疗后，再次发生炎症，治疗困难（五） 保留价值残冠、
6、残根，请修复科会诊；无保留价值时应拔除。,第三节 术前感染控制,无菌术 （aseptic technicque）采用物理和化学方法杀灭和清除治疗环境中和器械上的病原微生物，可切断传播途径，防止微生物进入人体及其它物品的操作技术。可以为牙髓病治疗取得良好效果。一、术区的隔离采用的方法有简易棉卷法、橡皮障法。1 棉卷隔离法 常用，须与吸唾器联用；优点：简单，花费低；缺点：效果差，儿童较难。2 橡皮障法,橡皮障隔离术,利用橡皮布的弹性，打孔后套在牙颈部作为屏障，使接受治疗的牙冠与口腔隔离的一种隔湿方法。,提供最佳的视野、获得良好的操作空间控制舌、唇、粘膜等软组织阻止唾液、龈沟液、血液的污染保护患者，
7、避免不必要的器械伤害提高治疗效率防止器械、牙碎片、血液、冲洗液的吸入防止医源性交叉感染,橡皮障隔离术的优点,橡皮防水障（Rubber Dam）组成,橡皮布(rubber sheet)打孔器(rubber dam punch)橡皮障夹(clamp)橡皮障钳(forceps)橡皮障支架(frame),橡皮布 (rubber sheet),不同厚度(薄、中、厚、特厚）两种大小125mm125mm150mm150mm多种颜色,黑、绿、黄、灰、蓝,打孔器 (rubber dam punch),简易打孔器带转盘打孔器（0.5-2mm不等）,打孔器 (rubber dam punch),橡皮障夹 (clam
8、p),弓部喙部 与牙四点接触，保持稳定，防止损伤翼部 撑大孔并套入患牙，隔离牙龈组织，暴露治疗牙,橡皮障夹 (clamp),橡皮障夹 (clamp),位置：夹的弓部远离术区 隔离多个牙，夹放在离中线最远的牙,橡皮障钳 (forceps),上钳孔,用于安放、调整和去除橡皮障夹,橡皮障支架(frame),支撑和固定金属、塑料X线片用塑料的U形、卵圆形,橡皮障隔离术,橡皮防水障的使用,橡皮防水障的使用步骤,安装前准备打孔就位固定拆除,1. 安装前的准备,选择合适的橡皮布大小 完全盖住口腔 上缘 不要盖住鼻孔 下缘 达颏下部厚度 一般选择 中、厚2种,去除患牙软垢、结石,安装前的准备,选择合适的橡皮障
9、夹检查打孔器是否锋利用牙线检查邻面情况磨光尖锐牙尖,2. 打孔,孔的定位橡皮障的定位孔的定位,孔的数目按牙位、治疗的牙数、龋坏的部位决定。单颗牙 、类洞 1个2颗牙、类洞 2-3个3颗牙 比治疗牙数多1-2个 前牙（易脱落） 常须打2-3个孔,2. 打孔,孔的大小依牙齿的大小而定，磨牙应有较大的孔以防放置时橡皮布撕裂。转盘式打孔器可调（孔直径：0.5-2mm）孔间距取决于牙间隙宽度 约5mm为宜,2. 打孔,打孔注意事项：确保打孔针与切割台上所选择的孔吻合打孔请勿太用力打完孔以后，一定要将橡皮布拉过打孔针,3. 橡皮障的安装就位,简易法 (rubber first),将橡皮障套入需隔离牙处,借
10、助牙线将橡皮障推向牙颈部、并使其就位,用橡皮障夹钳将橡皮障夹固定到牙颈部.,橡皮障支架展开橡皮障,无翼橡皮障夹法,橡皮障夹置于待隔离牙上,将橡皮障经打孔处套入障夹弓部，向喙部移动直至孔的边缘至喙部下方,将橡皮障撑薄或用牙线将其压入牙邻面接触区，用探针将橡皮障从颊舌面推向龈方，完全暴露牙冠,橡皮障支架展开橡皮障,有翼橡皮障夹法,将橡皮障夹安放在橡皮布上,用橡皮障夹钳将套了橡皮布的橡皮障夹放在待就位牙颈部,将橡皮布压入邻面接触区，再调整颊舌面的橡皮障,橡皮障支架展开橡皮布,Bow techniqueWing technique,Bow technique,1,2,4,3,方法多种，根据临床实际情况
11、及个人习惯选择适合的夹板和安装方法。,就位固定的注意事项：,夹就位时注意保护牙龈夹的弓部位于术区远中侧先放夹的腭侧夹口并保持与牙齿接触,然后放置颊侧夹口，最后达到夹与牙的4点接触牙冠不全的患牙、 有烤瓷冠或瓷面的患牙避免安放障夹橡皮布应紧紧包裹牙颈部，达到隔湿作用,4.橡皮障的拆除,彻底清洁局部区域剪断/去除牙间的结扎线用橡皮障钳去除橡皮障夹从颊侧拉伸橡皮障，剪断牙间的连接部分（多颗牙）去除橡皮障和橡皮障支架检查是否存留橡皮障碎片，用牙线或探针去除冲洗、漱口,橡皮障安置的注意事项（总结）,1 定位打孔 垂直线和水平线 4象限 上、下牙弓 位置标记 足够边缘 孔的边缘整齐 大小合适2橡皮障的安放
12、 确定牙间隙 张力适中 覆盖口腔3防止渗漏 厚度适合 边缘整齐 破损修复4橡皮障夹的放置 合适的橡皮障夹片 5橡皮障夹的选用 S-G型夹6预先修复牙体组织 部分修复缺损部分牙体,二 器械的清洗、消毒和灭菌方法,1 清洗 去除外来物 水和清洁剂 先多以超声清洗机 车针、扩大针等器械以多酶溶液浸泡2 消毒 灭活非芽孢微生物达到无害化状态多采用物理消毒干热或湿热轴承、轴芯、风轮须加注油后，医用酒精擦拭、消毒3 灭菌 消灭所有微生物的过程 主要有预真空压力蒸汽灭菌、干热160度、环氧乙烷、辐射灭菌、等离子等,三 灭菌程序的检测,1 工艺监测 对灭菌过程压力、温度、持续时间的检测2 化学检测 化学指示剂
13、，查看颜色改变 每次检测3 生物监测 选用较强的非致病性细菌芽孢或酶 每周一次,四 基本防护措施,存在的感染源：唾液、血液、创口分泌物、龋坏的组织、治疗器械、手机气雾等1 医护人员的个人防护 洗刷手、一次性用品、工作服、护目镜、手套。2 患者的防护 橡皮障、漱口剂-0.02%醋酸氯己定、0.12%葡萄糖酸氯己定、胸巾3 工作环境的防护 护士的准备、一次性防护膜、少走动、通风、300-500mg/L含氯或含溴消毒剂的使用。,第四节 疼痛的控制,一 麻醉方法1 局部麻醉法 局部浸润、阻滞麻醉、牙周韧带麻醉、牙髓内麻醉、骨内麻醉 可用于根尖周炎患者、血液病、牙疼的定 位 、辅助麻醉 注意事项：注意划
14、伤、药液外漏、操作仔细 具体的操作方法：见口外,第四节 疼痛的控制,二 失活法使用化学药物制剂风雨牙髓创面，使牙髓组织坏死失去活力的方法。适用于：麻醉剂过敏、局麻醉效果不佳的患者常用剂型：多聚甲醛和金属砷（一）多聚甲醛失活剂主要成分为多聚甲醛、适量的表面麻醉剂-丁卡因和氮酮多聚甲醛作用于牙髓，使血管平滑肌麻痹，扩张，血运障碍，血栓形成，牙髓坏死。凝固蛋白，使坏死牙髓保持无菌干化，封药时间为2周。,（一）多聚甲醛失活剂,二 操作步骤1 术前说明 目的、作用 、时间、复诊的必要2 暴露牙髓 露髓的大小、操作的快慢、腐质的保留3 置失活剂 干燥、止血、适量4 暂封窝洞 失活剂的位置、压力、洞的大小、
15、封闭效果-牙龈、牙周,第五节 应急处理,目的-即刻减压止痛1 开髓引流 减压、摘髓；单根牙初步预备，有无咬合高点 急行根尖周炎 避开肿胀部位；减轻震动；冲洗及冲洗液的选择；放置棉球；1-2天后复诊 2 切开排脓 4-5天时，阶段选择，穿刺抽取，引流 3 去除刺激 去除刺激物，冲洗，安抚或重新封药 4 调合磨改 多用于根尖周炎 5 消炎止痛 口服、封闭、理疗、镇痛剂,第十八章 活髓保存与根尖 诱导成形术泰山医学院 口腔医学院,第十八章 活髓保存与根尖诱导成形术,第一节 盖髓术是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖能使牙髓组织恢复的制剂，以保护牙髓，消除病变。又可
16、分为直接盖髓术与间接盖髓术。,第一节 盖髓术,一、直接盖髓术：用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法，可用于外伤性露髓、机械性露髓和龋源性露髓的治疗。,原理01 牙髓细胞在受到刺激后可能分化为成牙本质细胞样细胞，促进受损的牙髓愈合。将盖髓剂覆盖在暴露的牙髓创面上可以消除感染和炎症，保护牙髓组织，使其恢复健康。02 为避免牙髓继续钙化或发生内吸收，直接盖髓治疗后，只要根尖孔发育完成，随即进行根管治疗。,适应证根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过0.5mm的恒牙。禁忌证因龋露髓的乳牙。临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周
17、炎表现的患牙。,盖髓剂盖髓剂应具备的性质能促进牙髓组织修复再生；对牙髓组织具有较好的生物相容性；有较强的杀菌或抑菌作用；有较强的渗透作用；有消炎作用；药效稳定持久；便于操作。氢氧化钙是最具疗效的盖髓剂之一。,常用的盖髓剂氢氧化钙呈碱性，pH值为912，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。诱导形成硬组织。具有一定的抗菌作用。氧化锌丁香油粘固剂常用的盖髓剂，多用于间接盖髓。丁香酚具有镇痛作用，可以安抚缓解牙髓疼痛症状。氧化锌丁香油粘固剂硬固前呈酸性，能够抑制细菌生长，并可与牙本质紧密贴合，提供良好的边缘密闭性能。,操作步骤制备洞形，清除龋坏组织 放置盖髓剂 疗效观察,预后与转归年龄 牙髓暴露的类型 牙髓暴露的范围 牙髓暴露的位置 牙髓暴露的时间 边缘渗漏 全身因素,
