1、眼科检查与诊断,概 述,眼科检查法包括病史采集、眼部检查及体征的发现与认识许多眼部检查都要依靠被检查者有意识的合作来提供信息，所以又称主观检查对于体征的发现与认识则称为客观检查通科或非眼科的专科医师应当掌握病史采集和一些比较简单的检查方法对一些特殊的专科检查应当知道其意义与用途,第一节 眼科病史采集,一般眼病患者的主觉症状可分为以下三方面： 1.视力障碍：例如看远或看近不清楚，视物变 形、变小、变色、夜盲、复视、视野缩小及 眼前出现黑影等 2.感觉异常：如疼痛、畏光、痒与异物感等 3.外观异常：如充血、出血、分泌物、流泪、 肿胀与新生物等,第二节 眼的一般检查,一般不以被检查者主动合作提供的信
2、息为依据属于客观的检查通常在良好的照明条件下，自然光或人工照明下按系统顺序地进行由外向内、先右眼后左眼如病人有严重的眼痛及刺激症状，可先滴0.5%地卡因后再进行检查,检查中注意事项,患儿哭闹不合作时，可嘱家长将手足及头部固定如眼睑紧闭不睁开，宁可用开睑钩拉开眼睑，也不可用手强行扳开而使眼球受压以免已受伤的眼球发生破裂，以致眼内容物脱出，造成不可弥补的严重后果遇到化学性烧伤时，应立即用大量生理盐水或清洁的自来水冲洗，并除去结膜囊内存留的物质然后再详细询问病史，进行系统检查,一、眼附属器与眼眶检查 （一）眼 睑 检 查,观察有无红肿瘀血、瘢痕、硬结、睑缘有无内翻或外翻睫毛根部是否有鳞屑或溃疡眼睑功
3、能是否正常,病毒性睑皮炎,带状疱疹性睑皮炎,（二）泪器检查,检查泪点位置是否正常？泪囊区有无红肿？压迫泪囊时有无分泌物自泪点溢出？泪腺区有无压痛及肿块？,泪 器 检 查,泪道检查可用泪道冲洗法用泪道冲洗器或5ml的注射器，套上6号钝头针头，内装生理盐水自下泪小点徐徐插入泪小管内，慢慢注入生理盐水如病人感咽部或鼻腔有水，则为泪道通畅如水由上泪点或原泪点回流出来，则泪道有阻塞,（三）结膜检查,检查有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成有无溃疡、睑球粘连、新生血管及异物等,（四）眼球位置及运动检查,眼球位置检查两眼直视时角膜位置是否位于睑裂中央两眼低位置是否相同有无眼球震颤、斜视眼球大小有无异
4、常、有无突出或内陷可用Hertel氏眼球突出计测量眼球突出度 眼球运动检查嘱患者向左右上下及右上、右下、左上、左下 八个方向注视了解眼球向各方向转动有无障碍，运动方向是否一致,（五）眼眶检查,观察：两侧眼眶是否对称？眶缘有无缺损？眶缘有无压痛 及肿物？,二、眼球前段检查,检查眼球前段常用的简单方法是斜照法即一手持带有聚光灯泡的手电筒 从眼的侧方距眼约2cm处聚焦照明检查部位另一手持13D的放大镜置于眼前 检查角膜、前房、虹膜及晶状体,（一）角 膜,注意大小、透明度 光滑度、弯曲度 有无新生血管及混浊（瘢痕或炎症）？ 角膜后有无沉着物？（keratic precipitate，KP） 角膜知觉是
5、否正常等？,角膜检查,角膜感觉检查法： 从消毒棉签拧出一条纤维，用其尖端从被检者侧面 移近并触及角膜，如不引起瞬目反射，或两眼所需 触力有明显差别，则表明角膜感觉减退，多见于疱 疹病毒所致的角膜炎或三叉神经受损者角膜染色法： 为查明角膜上皮有无缺损及角膜混浊是否伴有溃疡 可用消毒玻棒沾无菌的12荧光素钠液涂于下 穹窿部结膜上，过12分钟后观察，黄绿色的染色 可显示上皮缺损的部位及范围,眼球前段检查,（二）巩膜： 注意巩膜颜色，有无黄染、结节、充血及压痛（三）前房： 注意前房深浅，房水有无混浊？有无积血、 积脓或异物等？（四）虹膜： 观察其颜色、纹理，有无新生血管、色素脱落、结节以及前后粘连？有
6、无根部离断及缺损？有无震颤？,眼球前段检查,（五）瞳孔：两侧瞳孔是否等大、等圆？位置是否居中？边缘是否整齐？正常成人瞳孔在弥散自然光线下直径约为 2.54mm，幼儿及老年人者稍小瞳孔对光反射检查时应分别记录各眼的直接和间接光反射是否灵敏、迟钝或消失,瞳孔反射检查,对于视器及全身病的诊断都有重要意义： 1直接光反射： 在暗光照明环境中用手电筒直接照射左眼（或右眼）瞳孔，该眼瞳孔迅速缩小，这需要该眼瞳孔反射的传入和传出神经通路共同参与 2间接光反射： 在暗光照明环境中，用手半遮盖右眼（或左眼）使该眼不受手电筒照射，但能被检查者窥视，用手电筒照射左眼（或右眼）时，右眼（或左眼）瞳孔缩小，这需要同侧眼
7、瞳孔反射的传入途径和对侧眼瞳孔反射的传出途径参与,瞳孔反射检查,3辐辏反射 先嘱被检者注视一远方目标 然后嘱其立即改为注视15cm处自己的食指 这时两眼瞳孔缩小4ArgyllRobertson瞳孔 直接光反射消失而辐辏反射存在 这种体征可见于神经梅毒,眼球前段检查,（六）晶体检查晶体最好充分散瞳可用斜照法和裂隙灯检查法 1观察晶体是否透明？有无混浊？混浊是晶体本身还是晶体前或后面附着的其他混浊物或为晶体内之异物？ 2观察晶体位置是否正常？有无脱位或半脱位？以及晶体是否存在？,三、 裂隙灯显微镜检查,裂隙灯显微镜不仅能使表浅的病变观察得 十分清楚，而且可以调节焦点和光源宽窄作为“光学切面”，从而
8、使深部组织的病变 也能清楚地显示出来它同时还可附加前置镜、接触镜和三面镜 等配合检查视网膜、前房角及后部玻璃体裂隙灯显微镜检查在暗室内进行,裂隙灯常用检查法,弥散照明法角膜缘散射照明法直接焦点照明法后部照明法镜面反射照明法间接照明法,四、 眼压测定,正常眼压为： 1.333至2.793kPa (10至21mmHg)常用眼压测定包括指测及眼压计测量法眼压计测量法：一般常用两种眼压计一为压陷式，如Schiotz氏眼压计一为压平式，如Goldmann氏压平眼压计另外还有非接触性的气动眼压计,指 测 法,嘱病人两眼尽量向下注视，检查者用两手 食指尖置上睑板的上缘的皮肤面两指交替轻压眼球，利用检查波动的
9、方式 借指尖感觉眼球的张力确定其软硬度 指测记录方法： Tn”表示眼压正常“T+1”表示眼压轻度增高“T+2”表示眼压中等度增高“T+3”表示眼压极高，眼球坚硬如石反之，如眼球稍软于正常，记录为“T-1” 中等度软“T-2”，“T-3”为极软,五、眼底检查法,是眼科临床基本而且重要的检查内容自1851年Helmholtz发明检眼镜以来 检查工具及检查方法有很大改进其中最基本和常用的检查方法为： 直接检眼镜检查法 间接检眼镜检查法,检眼镜检查原理,间接检查法：是借检眼镜把光线经瞳孔照射到被检者眼内，从被检者眼底反射出来的光线，经过集光镜成像在检查者眼前方者直接检查法 被检者眼底反射出来的光线，不
10、经过集光镜，直接成像在检查者眼内者,眼底检查的意义,是检查玻璃体、视网膜、脉络膜、视神经 疾病的重要方法由于视神经、视网膜是脑的延续部分，视 网膜血管通过检眼镜可以直接观察所以中枢神经系统、心血管、血液、内分 泌等全身性疾病也要进行眼底检查因此眼科或非眼科专科医师应该熟悉直接 检眼镜的用法，对诊治工作会有很大帮助,眼底检查注意事项,眼底检查最好在暗室进行因为在黑暗中瞳孔可自然放大使检查更为方便，观察更准确如有必要欲详查眼底各部需用药物放大瞳孔详查眼底应当先了解前房深浅、房角的宽窄因窄房角眼放瞳有激发闭角性青光 眼发作的潜在危险,眼 底 检 查,在暗室中观察以下内容： （1）视盘： 检查应注意：
11、色泽、大小、边界是否清楚？视盘生理凹陷有无扩大加深？有无出血、渗出、充血及水肿？视盘上的动静脉有无搏动？视盘血管行径如何？,眼 底 检 查,（2）视网膜中央动、静脉：动脉呈鲜红色，静脉呈暗红色动脉与静脉管径之比为2：3注意血管的粗细、行径、管壁反光、分支角度？动、静脉交叉处有无压迫或拱桥现象改变？注意观察血管有无阻塞？有无新生血管？血管壁有无白鞘？,眼 底 检 查,（3）黄斑部：位于眼球后极视乳头颞侧缘22.5PD 略偏下方处大小约一个视盘或稍大组织结构无血管其中心有一针尖大的反光点 称中心凹光反射应注意有无水肿、出血、渗出、色素紊乱及黄斑裂孔？,眼 底 检 查,（4）视网膜： 检查视网膜时应
12、注意有无水肿、渗出、出血、脱离及色素斑？同时还要注意有无新生血管及肿瘤？,六、眼底荧光血管造影法 （fluorescence fundus angiography，FFA）,眼底荧光血管造影是将能产生荧光效应的染料快速注入血管同时应用加有滤色片的眼底镜或眼底照相机进行观察或照像的一种检查法,视网膜血循环分期,荧光形态荧光素钠经眼动脉流入睫状动脉及视网膜中央动脉系统，后者又由视网膜中央动脉主干小动脉毛细血管网小静脉视网膜中央静脉眼静脉,临床意义,FFA可检查到许多眼底镜发现不了的情况利用荧光眼底照相机连续拍照，使眼底检 查结果更客观、准确和动态为临床诊断、预后评价、治疗、疗效观察 以及探讨发病机
13、理等提供有价值的依据,七 、眼底吲哚菁绿血管造影 ( indocyanine green angiography,ICGA),1972年Flower等人首先应用吲哚菁绿染料在眼科开展了吲哚菁绿脉络膜血管造影的工作，在活体上动态观察脉络膜血循环情况用近红外光作为激发光源，通过高速实时摄影的方法获得眼底特别是脉络膜血循环动态图像随着技术的改进，ICG血管造影已成为了解脉络膜疾病的重要的诊断工具,ICGA与FFA应用评述与展望,ICGA可较清楚地观察了解脉络膜循环并可显示视网膜循环，扩大了对眼底病诊断范围因此ICGA与FFA如能与联合同步使用，取长补短，可以较大限度地提高对眼底病的诊断与预后水平,第
14、三节 视功能检查,即对视觉基本功能如形觉、光觉、色觉、 立体视、视野及视神经传导功能进行检查可分为两大类方法： 视觉心理物理学（包括视力、对比敏感度、暗适应、色觉、立体视觉、视野等） 视觉电生理,一、视 力,中心视力简称视力（vision） 即视敏度（visual acuity）是指黄斑部中心凹的视力功能就是眼分辨得出小目标物的能力视力的好坏是衡量眼机能是否正 常的尺度也是分析病情的重要依据,（一）远视力检查,视 力 表,我国现通用的为国际标准视力表对数视力表则多用于低视力检查。视力表需放在光线充足或用人工照明处被检查者距视力表距离5m使1.0这一行与被检眼在同一高度。两眼分别检查，从上至下指
15、出字形视标开口方向，把说对的最小视标一行的字号记录下来例如右眼1.2、左眼1.5；正常远视力标准为1.0,远视力检查,视力不能辨认0.1者，让被检查者逐步走近视力表，直至认出 根据走近后的距离，按公式V=d/D0.1计算视力 V为视力，D为正常眼看清该行的距离 d为被检者看清该行的距离 例如3m处才能看清0.1，则视力为 3/50.1=0.06,远视力检查,指数：走近1m不能辨认0.1者，则改用数手指 被检者背光而立，指间距离略同指粗如能在50cm处能说出指数，则 视力=指数/50cm,远视力检查,（4）手动手指近到眼前5cm分不清者，则改用手在被 检者眼前左右摆动，记录能看到的距离 如手动/
16、20cm （5）光感:不能看到眼前手动者，在暗室内用烛光或手电筒照射眼睛，看到光亮为光感不能看到为无光感，并要作光定位，眼向前方注视不动，灯光在1m远处，检查几个方向,(二) 近视力检查,常用有标准近视力表或Jaeger氏近视力表在充足的照明下距眼睛30cm，分别查双眼 例如J1或标准近视力表1.0有屈光不正患者，可以让其自行改变距离 例如J1（20cm） 把改变的距离一并记录,二、视野及暗点检查法,视野（visual field）：当一眼注视一目标时，除了看清这个注视目标处，同时还能看到周围一定范围内的物体，这个空间范围，叫做视野它反映黄斑部以外整个视网膜的功能对劳动、学习和生活都有很大的影
17、响临床上视野检查对于许多眼病及某些视觉传导路疾患的诊断有重要意义,视 野,正常单眼的范围： 颞侧约90以上 下方约70 鼻侧约65 上方约55 后两者由于受鼻梁和上眼睑的影响各种颜色视野范围并不一致，白色最大，兰色次之，红色又次之，绿色最小两眼同时注视时，大部分视野是互相重叠的,正常视野图（左眼）,暗点（scoloma）,在视野范围内某一孤立的、不能看见的区域，称为暗点暗点有两种： 生理性暗点：称生理盲点 是视盘投射在视野上所表现的一个暗点，位于注视点颞侧15处，呈竖椭圆形，垂看径7.5，横径5.5 病理性暗点 阳性：自己可以观察到 阴性：仅在检查时发现根据暗点的程度，又可分相对性和绝对性两种
18、 相对性：能辨别白色视标，但不能准确辨别各种颜色视标； 绝对性：根本看不见任何视标。 这两种病理性暗点均系相应部位的眼底或视路疾病所致,平面视野计法（campimetry）,用来检查30以内视野有无异常，主要检查有无病理性暗点受检者坐在用黑色呢绒制成的平面视野屏前1米处，将下颏固定于颏架上，被检眼注视平面视野计中心的白色固定目标点，另一眼用眼罩遮盖用适宜的视标先查出生理盲点的位置和大小，然后在各子午线上由中心到周边，或由周边向中心缓慢移动视标并在移动中均匀地与进行方向做垂直的轻微摆动，让受检者说出何处看到视标变形、变色或消失，用黑色大头针在视野屏上作出记号,小方格表（Amsler）法,用以检查
19、中心视野，特别是检查黄斑部早期病变的一种精确方法它是由一个10cm 见方的黑纸板用白色线条划成5mm见方的小方格，中央作注视固定点，检查距离30cm 检查时应询问被检者，能否看清整个表，有些小方格是否感到似有纱幕遮盖，线条是否变色、变形，小方格是否正方形，是否变大变小让被检者直接在小格上用铅笔描出弯曲变形的形态，借以判断视网膜黄斑部有无病变及其大致的范围,视野的诊断意义,视野具有重要的临床意义通过视野检查可以深入了解及随访某些眼底病及视觉传导路疾病的进展情况 如青光眼早期可出现生理盲点扩大，进一步形成弓形及环形暗点，晚期管状视野等从而可为临床治疗提供有用的信息对不同部位的脑瘤压迫视路的不同部位
20、，视野也各有特点，眼科与神经科医生根据视野的改变和临床其它检查的结果，来确定脑瘤的位置，并采取相应的治疗,三、 暗适应（dark adaptation）,当眼从强光下进入暗处，起初看不见东西，以后随着光敏度的增加，渐渐能看清暗处的物体 前者为暗适应，后者为明适应当暗适应时，视网膜杆细胞外节内的视紫红质由于光的刺激已分解为全反型视黄醛和暗视蛋白，进入暗处后，视紫红质进行再生，从而产生暗视觉 暗适应测试属光觉检查，可反映眼对各种不同强度光亮的辨别能力，即了解光觉的敏感度是否正常,暗适应对比检查法,检查者和被检者一起从同一明处进入暗室在微弱光线下记录二人在同等距离能看清远视力表第一行视标的时间，以作
21、比较如此可粗略了解患者的暗适应情况但检查者暗适应必须正常,夜光表检查法,一种比较简单且粗略的检查法，方法为： 1将夜光表放在铺有白布的桌子上，用75W电灯投照桌面，检查者与患者并肩而立，同时向桌面白布注视5分钟，达到明适应。 2关闭电灯并继续注视桌面，直至看到表上的荧光，此即暗适应过程。 3检查者暗适应必须正常，如双方同时、同距离发现荧光，则被检者的暗适应也基本正常；如被检者需移近距离才能发现荧光，按距离平方反比定律，可推算出光觉损害的程度,暗适应计检查法,较精确的光觉检查法，以Goldmann-Weekers暗适应计为代表，重点检查暗适应曲线及其阈值： 1暗室中，患者坐在仪器前，开亮仪器中灯
22、光嘱其注视仪器中乳白色玻璃板5分钟，达到明适应 2关灯，乳白色玻璃板自动调换成黑白线条间隔的板，逐渐增强此板上的光亮度，直至患者看见黑白线条，并在暗适应表格上记录之 然后，每隔l2min重复一次检查，以后逐渐延长间隔时间总检查时间约为1小时，最后将所 记录的点连成曲线，即暗适应曲线,暗适应异常的常见原因,暗适应异常即夜盲的根本原因系由于：视网膜杆细胞因某些原因缺乏合成视 紫红质的原料或者是由于杆细胞自身的病变有关情况可概括为以下三个方面： 1先天性夜盲 2获得性夜盲 3暂时性夜盲,暗适应异常原因,（1）先天性夜盲： 系遗传性病变，如视网膜色素变性，由于视杆 细胞发育不良，从而失去了合成视紫红质
23、的功能 （2）获得性夜盲： 系由眼底病变而引起，常见于弥漫性脉络膜炎 症及缺血萎缩，导致视杆细胞的功能受累，症状 可随着有效的治疗有所恢复 （3）暂时性夜盲： 由于饮食中缺乏维生素A或因某些消化系统疾病影 响了维生素A的吸收过程，从而使视杆细胞合成视紫 红质的原料缺乏。补充维生素A的不足，可较快治愈,四、 色觉,凡不能准确辨别各种颜色者为色觉障碍按色觉障碍的程度不同，可分为色盲与色弱以红绿色盲较多见，兰色盲及全色盲较少见色弱者主要表现辨色能力迟钝或易于疲劳 是一种轻度色觉障碍,色觉分类,色觉障碍分为先天或获得性正常人为三色视色弱者则为异常三色视红、绿、蓝单种色盲者为二色视全色盲者为一色视,色盲
24、检查法,（1）假同色图检查法：常称盲本，用亮度相等且易混淆的颜色斑点构成图形、数字等，正常人以颜色来辨之，色盲则只能以明暗来判断。检查在自然光线下，0.5m的距离，被检者应在5秒内读出（2）彩色绒线图挑选法：彩色绒线图挑选法在一堆混有各种色彩的绒线图中，以某种颜色为要求，让被检者挑出其相同或相近者，也可让被检者将彩色分组（3）其它：有FM-100色彩试验、D-15色盘试验及色觉镜等,五、对比敏感度,对比敏感度是测定视觉系统辨认不同大小 物体空间频率时所需的物体表面的黑白反差(对比度)用以评价视觉系统对不同大小物体的辨力因此是一种新的视觉功能定量检查方法对比敏感度检测系统的应用,六、视觉电生理,
25、视觉过程也是生物电活动过程，由光刺激引起视网膜的化学反应，最后转化为电，经神经向大脑视皮质传递通过测定视觉的生物电活动，可以作为无损害性的客观检查，为视觉系统的疾病提供诊断、疗效鉴定及预后估计常用的有眼电图、视网膜电图、视诱发电位,临床视觉电生理技术应用,早期诊断: 可反映功能受累的敏感指标定性诊断: 可反映不同视觉细胞的活动定位病变: 反映不同层次与网络的活动 可反映不同视野范围的活动病情预后: 可克服屈光间质混浊的影响 疗效判断: 针对治疗方式与方法的评估发病机理: 提供功能学起源的客观根据,功能学起源示意图,(1) 暗视视网膜电图（scotopic ERG）,（2）Rod-cone 最大反应 max,(3) 振荡电位(oscillatory potentials，OPs ),（4）明视 ERG（photopic ERG）,(5) 闪烁ERG( flicker ERG),
