1、肿瘤病人围术期输血,1990-2013年中国人口构成,老龄化与肿瘤发病,2012年中国恶性肿瘤发病情况 陈万青，郑荣寿，张思维，等 2012 年中国恶性肿瘤发病和死亡分析中国肿瘤，2016，25（1）：1-8,1.中国恶性肿瘤发病率为264.85/10 万, 世界标化发病率为 187.8/10 万，高于世界平均水平（182.0/10 万），国家排序第65位2.中国恶性肿瘤死亡率为161.49/10 万，世界标化死亡率为111.3/10万，高于世界平均水平（102.4/10 万），国家排序第45 位，3.中国恶性肿瘤死亡发病比为0.62，高于世界平均水平（0.58），国家排序第83 位，4.中国
2、恶性肿瘤发病例数占世界发病例数的25.5%5.中国恶性肿瘤死亡例数占世界死亡例数的26.7%,中国癌症发病率和死亡率 Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China,2015. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2):115-132.,With increasing incidence and mortality, cancer is the leading cause of death in China and is a major public health problem.,中国男性不同肿瘤发病
3、率,肺癌最高，前列腺癌增长加快,中国女性不同肿瘤发病率,乳腺癌最高，甲状腺癌增长最快,美国癌症新发病例（2016年）,男性前列腺癌第一，女性乳腺癌第一,美国癌症死亡（2016年）,肺癌和支气管癌死亡率第一,个人对目前肿瘤防治的认识,1.肿瘤的发病率上升，说明肿瘤病因仍然没有有效控制（尽管存在寿命延长因素）2.肿瘤死亡率无明显下降，或甚至增加，说明目前的肿瘤治疗方法没有发生显著的进步，或者有效的治疗方法没有占据主导。（非肿瘤因素死亡）3.一些对肿瘤治疗有害的方法可能仍然被我们当成理所当然正确的方法在使用，甚至扩大使用范围4.社会，家庭，医师，病人对晚期肿瘤病人放弃治疗标准的不统一，导致肿瘤病人非
4、肿瘤因素死亡,肿瘤治疗方法及转变,目前肿瘤治疗方法包括手术治疗放射治疗化学药物治疗生物治疗介入治疗姑息治疗转变单纯手术或以手术为主 手术、放疗和化疗为支柱的综合治疗强调肿瘤病人的姑息治疗：为肿瘤治疗的四大要求之一预防、 诊断、综合治疗和姑息治疗,输血是肿瘤病人最常用的治疗方法之一,肿瘤病人与贫血,1.肿瘤病人的贫血发生率大约为30-90%2.贫血的原因：肿瘤，肿瘤治疗（非手术），继发器官损害（肾功能），出血（包括手术），（不当）液体治疗3.围术期肿瘤病人贫血增加肿瘤复发，与白介素6 和肿瘤缺氧有关4.肿瘤病人对贫血的耐受性较低5.HB低于80g/L，术后不良反应开始增加，每降低10g/L，术后
5、死亡率增加2.5倍。小于60g/L，死亡率显著增加。高龄肿瘤病人将进一步恶化6.同种异体输血直接或间接促进微小和残留肿瘤细胞增生和转移1. Juan C. Perioperative anemia and blood transfusions in patients with cancer: When the problem, the solution, and their combination are each associated with poor outcomes. Anesthesiology 2015;122:3-42. Loor G, Rajeswaran J, Li L, e
6、t al. The least of 3 evils: Exposure to red blood cell transfusion, anemia, or both? J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1480-1487.e63. de Almeida JP, Vincent J-L, Galas FRBG, et al. Transfusion requirements in surgical oncology patients: A prospective, randomized controlled trial. Anesthesiology. 20
7、15;122:29-38,重视肿瘤病人输血的“二次打击”效应,围术期出血及贫血的一次打击围术期同种异体输血的二次打击,肿瘤病人围术期输血情况,1.输血数量和比例：2002年10月至2012年5月中国医学科学院肿瘤医院手术备血22 643人次，7430人次手术用血。手术输血率为3281(743022 643)。手术用血占全院输血治疗的64。远高于发达国家数据（40）我院:2015年101/6383例，2016年259/7071例，2017年179/3841例2.肿瘤患者的性别、血红蛋白、红细胞压积、血小板、总蛋白、白蛋白对手术是否输注红细胞有影响3. 肿瘤患者的性别、血红蛋白、红细胞压积、活化部
8、分凝血酶时间、凝血酶原时间、白蛋白、总蛋白对手术是否输注血浆有影响,输血和血型对肿瘤的相互影响,1.血型抗原基因与恶性肿瘤易感性：ABO 血型抗原基因及成分内存在恶性肿瘤发生的易感基因和易感性分子。红细胞上的ABO 血型抗原等位基因亚型( 如A1亚型) 与胰腺癌患病风险相关。2.血型分子和血液成分对恶性肿瘤的影响：癌症恶性肿瘤患者异体输血可以加速肿瘤微环境各种细胞代谢，并形成基因嵌合体，导致机体形成对肿瘤干细胞、上皮-间质转化细胞和循环肿瘤细胞的特异性免疫耐受肿瘤细胞的免疫逃逸。3.恶性肿瘤也常见血型抗原和抗体的减弱，导致血型正反定型不一致4. 恶性肿瘤的输血效果是短期的，输血的副作用和长期结
9、局是负面的。,目前较多研究认为：输血与肿瘤病人不良预后有关,1. Vamvakas E. Perioperative blood transfusion and cancer recurrence: meta-analysis for explanation. Transfusion 1995;35:760-8.2. Brand A, Houbiers JG. Clinical studies of blood transfusion and cancer. In: Vamvakas EC, Blajchman MA, editors.Immunomodulatory effects of b
10、lood transfusion. Bethesda (MD): American Association of Blood Banks Press; 1999.p. 145-90.3.Vamvakas EC，Blajchman MA Transfusion-related mortality: the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for their prevention Blood，2009，113( 15) : 3406-34174. Boorjian SA，Kim S
11、P，Tollefson MK，et al Comparative performance of comorbidity indices for estimating perioperative and 5-year all cause mortality following radical cystectomy for bladder cancerJ Urol，2013，190( 1) : 55-605. Kluth LA，Xylinas E，ieken M，et al Impact of peri-operative blood transfusion on the outcomes of
12、patients undergoing radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder BJU Int，2014，113( 3) : 393-3982,围术期输血对不同类型肿瘤转归的影响,Association of allogeneic blood transfusions and long-term survival of patients with gastric cancer after curative gastrectomy. J Gastrointest Surg 2009,13:1821-1830,输血影响多
13、种肿瘤手术后的效果：复发、转移、死亡率增加,输血导致大肠癌和壶腹部肿瘤预后不良Chung M, Steinmetz OK, Gordon PH. Perioperative blood transfusion and outcome after resection for colorectal carcinoma.Br J Surg1993;80: 42732Yao HS, Wang Q, Wang WJ, Hu ZQ. Intraoperative allogeneic red blood cell transfusion in ampullary cancer outcome after
14、curative pancreatoduodenectomy: a clinical study and meta-analysis.World J Surg 2008;32: 2038 46输血是肝癌、头颈部恶性肿瘤复发和死亡率的独立影响因素Chau JK, Harris JR, Seikaly HR. Transfusion as a predictor of recurrence and survival in head and neck cancer surgery patients.J Otolaryngol Head Neck Surg2010;39: 51622Wang CC,
15、Iyer SG, Low JK,et al.Perioperative factors affecting long-term outcomes of 473 consecutive patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol 2009;16: 183242,输血量对肿瘤影响Toshiyasu Ojima et al. Association of Allogeneic Blood Transfusions and Long-Term Survival of Patients with
16、 Gastric Cancer after Curative Gastrectomy. J Gastrointest Surg (2009) 13:18211830,围术期输血降低胃癌根治术后的生存率围术期输血量与肿瘤病人术后生存率“全和无”的关系手术出血量是围术期输血的危险因素,输血量影响肿瘤术后复发1.Amato A, Pescatori M. Perioperative blood transfusions for the recurrence of colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006;Jan: CD0050332.Swi
17、sher SG, Holmes EC, Hunt KK, Gornbein JA, Zinner MJ,McFadden DW. Perioperative blood transfusions and decreased long-term survival in esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg1996;112: 3418,Result：the risk of cancer recurrence increases by 40, 69, and 102% after 1-2 OR, 1.40 (1.18, 1.67; P,0.0001)
18、, 34 OR, 1.69 (1.4, 2.03; P,0.00001), and 5 OR, 2.02 (1.65, 2.48, P,0.00001)units of packed RBC transfusion, respectively.1-2u红细胞，复发危险性增加40%3-4u，69%5u，102%,Swisher and colleagues found that the those patients receiving 8 units or more still had a poorer survival after adjusting for tumour grade, lym
19、ph nodes, metastasis, and infectious complications.8u红细胞，肿瘤病人生存率更低（TNM分期和感染并发症因素校准）,手术出血量影响肿瘤手术后的早期死亡率 Nagai, et al. Impact of Operative Blood Loss on Survival in Invasive Ductal Adenocarcinoma of the Pancreas. Pancreas 2011(40)1;3,手术出血量是胰腺癌根治术预后的独立影响因素手术出血量2010ml显著影响手术后6个月的死亡率成功的根治手术和减少手术出血量有助于改善预后
20、,不同输血时间的影响 Abel EJ, et al .Perioperative Blood Transfusion and Radical Cystectomy:Does Timing of Transfusion Affect Bladder Cancer Mortality? Eur Urol 2014, 66(6):1139-1147,手术中输血增加肿瘤术后复发和肿瘤特异性死亡率手术后输血无明显影响值得注意的是术中和术后同时输血的影响数据分析时没有考虑麻醉方法的影响,自体输血与同种异体输血的差异Heather J. Chalfin,et al. Allogeneic versus au
21、tologous blood transfusion and survival after radical prostatectomy TRANSFUSION2014;54:2168-2174.,同种异体输血增加肿瘤复发、肿瘤特异性死亡率和总死亡率自体输血无明显影响对临床相关变量（影响因素）校准后，不能证明输血对肿瘤复发、肿瘤病人特异性死亡率和总死亡率有独立影响,不同血液成分的影响,同种异体输血和自体输血，血液成分中红细胞是影响肿瘤不良预后的主要因素，白细胞作用不重要1.Atzil S, Arad M, Glasner A,et al.Blood transfusion promotes ca
22、ncer progression: a critical role for aged erythrocytes. Anesthesiology2008;109: 989972.van Hilten JA, van de Watering LM, van Bockel JH,et al.Effects of transfusion with red cells filtered to remove leucocytes: randomised controlled trial in patients undergoing major surgery.Br Med J2004;328: 1281,
23、血小板和FFP的影响,目前不能确定有动物研究表明：血小板和血浆刺激肿瘤生长，并与保存时间相关Barnett CC Jr, Beck AW, Holloway SE,et al.Intravenous delivery of the plasma fraction of stored packed erythrocytes promotes pancreatic cancer growth in immunocompetent mice. Cancer 2010;116: 3862 74也有表明：围术期输注FP尽管缩短肝癌术后总生存时间，但并不缩短无复发生存时间Tomimaru Y, Wada
24、H, Marubashi S,et al.Fresh frozen plasma transfusion does not affect outcomes following hepatic resection for hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol2010;16: 560310,红细胞保存时间的影响,动物实验表明：存储时间长的红细胞输注可促进肿瘤细胞生长Atzil S, Arad M, Glasner A,et al.Blood transfusion promotes cancer progression: a critica
25、l role for aged erythrocytes. Anesthesiology2008;109: 98997,临床研究：红细胞保存时间与肿瘤复发无明显关系1. Mynster T, Nielsen HJ. Storage time of transfused blood and disease recurrence after colorectal cancer surgery.Dis Colon Rectum2001;44: 955 642. Cata JP, Klein EA, Hoeltge GA,et al.Blood storage duration and biochem
26、ical recurrence of cancer after radical prostatectomy. Mayo Clin Proc2011;86: 1207,肿瘤病人围术期输血策略,严格的输血指针：能不输血坚决不输血，配型不合的血液坚决不输，能少输尽量少输( 2 U) 。严格的交叉配血：输血前的抗体筛查和鉴定、自身红细胞溶血度鉴定以及三介质配血配血( 盐水、凝聚胺和抗球蛋白介质) 是保证恶性肿瘤输血安全的基本技术要求尽可能手术后输血术前非输血方法纠正贫血血液保护红细胞成分输血库存时间短的血液积极开展“无瘤”自体输血？！,注重围术期血液保护,急性等容性血液稀释调整血流动力学指标，减少手术中出血量血小板及凝血因子功能保护蛋白酶抑制剂纤溶酶抑制剂肿瘤病人谨慎使用血液回收机 Lucci A, Hall C, Lodhi A,et al. Circulating tumour cells in nonmetastatic breast cancer: a prospective study. Lancet Oncol 2012;7: 688 95,肿瘤病人输血有效性是暂时的有害性是长期的！,对肿瘤病人输血慎重、慎重、慎重！,谢谢聆听！,
