1、后循环缺血定义：是指后循环的 TIA 和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的 TIA 与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于 MRI 弥散加权成像(DWI)发现约半数的后循环 TIA 有明确的梗死改变且 TIA 与脑梗死的界限越来越模糊，因此用后循环缺血涵盖后循环的 TIA 与脑梗死，有利于临床操作。我们在临床应用过程中，凡明确为梗死或短暂性缺血的患者，不要给与本诊断，而尽量给与确切诊断，诸如：小脑梗死、脑干梗死等等。本诊断在我们临床实践中，其实就是椎基底动脉供血不足。这是很片面的，因为后循环缺血是个很大的诊断，要给它写鉴别诊断，必须根据临床症状，但是缺血总有一个
2、必须的鉴别诊断，那就是出血，其余的可以根据病状加减。此处总结了眩晕的鉴别诊断：小脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。少数呈亚急性进行性，类似小脑占位性病变。重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在 48 小时内引枕大孔疝而死亡。颅脑影像学可以明确诊断。美尼尔病：又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症(淋巴代谢障碍)性疾病，本病以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。病人多数为中年人。发作性眩晕、耳
3、鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。可有或无颈椎病的症状。颅脑影像学检查无异常，部分患者颈部的突然转动而诱发本病。基底动脉偏头痛：患者有反复的脑干及小脑功能障碍，在基底动脉偏头痛发作时出现眩晕、复视、步态蹒跚、共济失调、感觉异常、失明及焦虑不安，有些患者有意识丧失。脑血流的检查发现，在颞顶枕区常有缺血性改变。经颅多普勒可发现 BA 及 MCA 血流速度持续增快。前庭神经元炎: 是一种前庭神经元的病变，病变部位可位于前庭神经核、前庭神经、前庭神经节及前庭神经末梢的整个通路上。一般认为可能为病毒感染所致。发病年龄一般为 20-60 岁（平均 39 岁）的成人。大部分患者在起病前先有病毒性呼吸道或
4、胃肠道感染史。起病突然，常在睡醒后发病，临床表现为严重、持续性眩晕，伴跌倒，闭目卧床、不敢动、不敢睁眼，剧烈呕吐，持续性快速眼球震颤，无耳鸣耳聋及神经系统体征。通常发作 2-3 天后症状减轻。 神经官能性眩晕：病人症状表现为多样性，头晕多系假性眩晕，常伴有头痛、头胀、沉重感，或有失眠、心悸、耳鸣、焦虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种神经官能症表现，无外物旋转或自身旋转、晃动感。颅脑影像学检查正常，神经系统体查正常。诊疗计划：1、 脑血管科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，监测血压。2、 进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白以及颈部血管彩超、TCCD、颈椎平片等，以助诊疗。3、
5、抗血小板聚集：拜阿司匹林。4、 扩张脑血管，保护神经元：尼莫地平。5、 降血脂，稳定斑块：阿托伐他汀。6、 改善循环供血：丹参川芎嗪。7、 清除自由基，保护脑神经元：依达拉奉。高血压性（自发性）脑出血鉴别诊断：脑血栓形成：本病多见于 5060 岁以上有动脉硬化的老年人。常于安静时或睡眠中发病，由于血流缓慢、血液成分改变或血粘度增加等情况下形成血栓，致使脑血液循环障碍、脑缺血或梗死。可出现头痛头晕、口齿不清、口角歪斜、肢体麻木无力等症状，神经系统检查可发现定位体征，意识多清楚，颅内压增高不明显，颅脑影像学检查可以明确诊断。脑栓塞：指因异常的固态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动脉系统
6、，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。起病急，进展迅速，有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化等栓子来源或及身体其他部位（视网膜、肾、脾）栓塞的证据。神经系统查体有定位体征，颅脑影像学检查可以发现缺血或梗死区。急性硬膜下血肿：于急性颅脑外伤后在硬脑膜与蛛网膜之间由于桥静脉破裂出血，患者有明确的外伤史，可迅速出现因血肿压迫而导致的局造性神经定位体征，头颅 CT 可见硬膜下出血，可迅速出现头痛呕吐等高颅压症状，结合外伤史及脑 CT 可以确诊。颅内占位：常慢性起病，以局造性神经功能缺损为主要表现，症状渐进加重，出现
7、头痛呕吐等高颅压表现，患者一般有其他部位的肿瘤病史，颅脑影像学检查可以明确诊断。CO 中毒：（对于昏迷患者）常见于有 CO 接触的患者，首发症状以意识障碍为主，早期常无明显的神经定位体征，颅脑影像学检查早期无异常，严重者可出现脑水肿，血 COHb 可升高。确诊依靠明确的病史。诊疗计划：1、 脑血管科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，密切监测并稳定控制血压、心电监护，注意呼吸瞳孔等变化。2、 进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。及时复查血常规、肝肾功、颅脑CT。3、 患者卧床，保持大小便、呼吸道通畅。吸氧改善脑供氧。4、 脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠。5、 低温
8、脑保护治疗。6、 预防肺部感染：头孢哌酮舒巴坦钠。7、 保护胃粘膜：奥美拉唑。8、 补充水电解质，保持水电解质平衡。9、 注意血肿变化，必要时手术治疗。10、 预防继发性癫痫：卡马西平。11、 预防脑血管痉挛：尼莫地平。蛛网膜下腔出血鉴别诊断：脑栓塞：指因异常的固态、液态、气态物体（被称作栓子）沿血循环进入脑动脉系统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。起病急，进展迅速，有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化等栓子来源或及身体其他部位（视网膜、肾、脾）栓塞的证据。神经系统查体有定位体征，一般无脑膜刺激征，颅脑
9、影像学检查可以发现缺血或梗死区。小脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然起病的眩晕，频繁呕吐，枕部头痛，一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪，可有眼球震颤，一侧周围性面瘫。一般不出现脑膜刺激征，颅脑影像学可以明确诊断。脑膜炎：真菌性化脓性或者病毒性脑膜炎均可出现头痛、呕吐和脑膜刺激征，病初先有发热，以头痛发热等上呼吸道感染的症状为最初表现，CSF 可见感染的表现，腰穿脑脊液中常无红细胞，颅脑影像学检查蛛网膜下腔无出血。诊疗计划：1.脑血管科护理常规，一级护理，密切监测血压，心电监护，保持大小便及呼吸道通畅。2、安静绝对卧床。 3、降颅内压：甘露醇。4、调控血
10、压、防治脑血管痉挛：尼莫地平。5、镇痛、镇静、镇吐：冬眠合剂。6、抗抽搐：卡马西平8、补充水电解质，保持水电解质平衡。9、防治再出血：氨基己酸 10、脑脊液置换疗法。 11、密切观察病情变化，必要时侧脑室穿刺引流。12、选择合适时机行脑 CTA 或 DSA，以发现病因，积极治疗。海绵窦血栓形成鉴别诊断：1、 眶蜂窝组织炎：为眶内软组织的一种急性化脓性炎症，常单侧发病，眼球固定多不完全，瞳孔间接对光反应消失者甚少，同时全身症状亦较轻。严重者可以出现炎症向颅内蔓延而引起海绵窦血栓形成、形成脑膜炎或脑脓肿而致命。根据病史先后可以做出鉴别。CT 检查可以协助诊断。2、 眶内肿瘤：眶内肿瘤继发感染时，与
11、海绵窦血栓形成相似，但此种感染症状常发生于眼球突出之后，现有肿瘤的病史，可根据病史加以鉴别。CT 检查可以协助诊断。3、 甲状腺功能亢进症：是一种常见病，多发病，原发性甲亢最为常见，是一种自体免疫性疾病。可以出现双眼突出，但是常有其他高代谢症候群，血甲状腺激素升高，影像学可见甲状腺肿大。 诊疗计划：1、 脑血管科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，密切监测并稳定控制血压、心电监护，注意呼吸瞳孔等变化。2、 进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。及时复查血常规、肝肾功、CT。3、 患者卧床，保持大小便、呼吸道通畅。吸氧改善脑供氧。4、 紧急溶栓治疗，并行抗凝治疗。5、 脱水降颅
12、压：甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠。6、 低温脑保护治疗。7、 预防肺部感染：头孢哌酮舒巴坦钠。8、 保护胃粘膜：奥美拉唑。9、 补充水电解质，保持水电解质平衡。10、 活血，改善循环：丹参川芎嗪11、 改善血容量，补液治疗。上矢状窦血栓形成鉴别诊断：脑出血：患者一般为老龄，常伴有高血压等危险因素，于活动中动态下发病，多数表现突然起病头痛，频繁呕吐，一侧上下肢无力，重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高，很快进入昏迷。多在 48 小时内因枕大孔疝而死亡。颅脑影像学可以明确诊断。脑脓肿：常由于面部、外耳道等感染后出现，表现为发热、头痛、颅内压力升高出现呕吐等表现，严重者出现定位体征，昏迷，颅脑 CT
13、 可以发现病灶，腰穿脑脊液压力升高，出现感染表现。确诊依据病史和影像学表现。颅内肿瘤：常无明确病史，进展相对缓慢，早期可无症状，颅内压力升高的症状一般最早出现，表现为头痛、呕吐、视力障碍。逐渐可出现占位性定位体征，脑 CT 可以发现病灶，可强化。若有其他部位的肿瘤依据，则进一步可以佐证颅内转移性占位的可能。诊疗计划：1、 脑血管科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，密切监测并稳定控制血压、心电监护，注意呼吸瞳孔等变化。2、 进一步查血脂、血糖、肝肾功能、电解质、纤维蛋白等以助诊疗。及时复查血常规、肝肾功、CT。3、 患者卧床，保持大小便、呼吸道通畅。吸氧改善脑供氧。4、 紧急溶栓治疗，并行抗凝治
14、疗：低分子肝素。5、 脱水降颅压：甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠。6、 低温脑保护治疗。7、 预防肺部感染：头孢哌酮舒巴坦钠。8、 保护胃粘膜：奥美拉唑。9、 补充水电解质，保持水电解质平衡。10、 活血，改善循环：丹参川芎嗪11、 改善血容量，补液治疗。高血压脑病鉴别诊断：1、 高血压血压危象：患者多有高血压病史，在紧张、疲劳、突然停服降压药、及嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作等诱因作用下，血压急剧上升，以收缩压升高为主，多表现为头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸及视力模糊以及心脏、肾脏等靶器官缺血症状，脑水肿症状不明显。2、 脑出血：患者多有高血压病史，通常在活动、情绪激动及突然用力时出现局灶性神
15、经功能缺损，可伴有血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者意识丧失成昏迷状态，行头颅 CT 示可见脑内高密度的新鲜血肿。3、 蛛网膜下腔出血：患者多在剧烈活动、用力或情绪激动时出现爆裂样局限的头痛，呕吐，项背部疼痛，伴或不伴有血压的升高，少数患者出现肢体瘫痪、认知障碍及视力模糊，查体示脑膜刺激征阳性，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，行头颅 CT 示蛛网膜下腔可见高密度灶，腰穿示均匀一致血性脑脊液。诊疗计划：1、 卧床休息2、 尽快降血压：3、 降低颅内压，减轻脑水肿4、 控制癫痫发作5、 预防心衰等严重并发症血管性痴呆鉴别诊断：1、Alzheimer 病：患者多无突发卒中样起病，逐渐出现记忆障
16、碍、认知功能障碍，日常生活需他人帮助，严重者卧床不起，临床检查 MMSE 及 Blessed 痴呆量表支持确认痴呆， ，CT 可见脑皮质明显萎缩及脑室扩张，确诊需要脑组织活检2、正常颅压脑积水：患者发病比较隐匿，无明确卒中史，主要表现为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁。行 CT 及 MRI 示缺乏脑梗死的证据，而主要是脑室扩大。诊疗计划：1、 抗血小板聚集：阿司匹林2、 改善认知功能：尼莫地平3、 控制血压、血脂、血糖4、 对症处理头痛待诊：鉴别诊断：1、偏头痛：反复发作的血管性头痛，呈一侧或两侧疼痛，多成波动性。常伴有恶心和呕吐，少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有家族史。活动
17、后头痛加重。2、脑出血：患者多有高血压病史，通常在活动、情绪激动及突然用力时出现局灶性神经功能缺损，可伴有血压升高、剧烈的头痛、恶心、呕吐，严重者意识丧失成昏迷状态，行头颅 CT 示可见脑内高密度的新鲜血肿。3、蛛网膜下腔出血：患者多在剧烈活动、用力或情绪激动时出现爆裂样局限的头痛、呕吐，项背部疼痛，伴或不伴有血压的升高，少数患者出现肢体瘫痪、认知障碍及视力模糊，查体示脑膜刺激征阳性，眼底检查可见玻璃体膜下片状出血，行头颅 CT 示蛛网膜下腔可见高密度灶，腰穿示均匀一致血性脑脊液。诊疗计划：昏迷待诊：鉴别诊断：1、 大面积脑梗死：患者多有动脉粥样硬化病史，可于平静状态下表现为一侧肢体偏瘫、双眼
18、凝视、意识不清，若为基底动脉主干梗死可伴有头痛、四肢瘫和多数脑神经麻痹，呈进行性加重，早期行 CT 检查可未见异常，行 MRI 可以明确诊断2、 低血糖昏迷：患者因为饥饿或是因为糖尿病应用降糖药物及胰岛素后，突然出现心悸、出汗、饥饿感，严重者出现视物不清、步态不稳、肌张力增高性痉挛及昏迷，行随机血糖检查示血糖低于3.0mmol/L，给于应用高渗糖后神志逐渐转清，可明确诊断。3、 糖尿病酮症酸中毒：患者多有糖尿病病史，在感染、胰岛素治疗中断、创伤、手术及分娩等诱因下，出现昏迷、烦躁、呼气中有烂苹果味，可进一步伴有尿量减少、皮肤弹性差，随机血糖示 16.7-33.3mmol/L，血酮体大于 4.8
19、mmol/L，尿糖及尿酮体呈强阳性。诊疗计划：短暂性脑缺血发作：好发于伴有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病和血脂异常等脑血管病危险因素的中老年患者，起病突然，迅速出现单肢或偏身麻木、偏瘫、单眼或双眼一过性黑矇或失明、眩晕、恶心、平衡障碍、面部麻木、四肢无力、言语不清等局灶性神经系统或视网膜的功能缺损，持续数分钟至数小时，多在一小时内恢复最长不超过 24 小时，不宜留任何后遗症状，常反复发作，每次发作时的症状基本相似，具有发作性、短暂性、可逆性、反复性的特点。头部 CT 和 MRI 多正常，排除其他疾病后可以诊断。癫痫部分发作：一般主要表现为局部肢体的抽动，多起自一侧口角，然后扩展到面部或一
20、侧肢体，或者表现为肢体麻木感和针刺感等，一般持续时间短，EEG 可有异常。部分性癫痫大多由脑部局灶性病变引起，头部 CT 和 MRI 可能发现病灶。梅尼埃病：好发于中年人，表现为发作性眩晕伴恶心、呕吐，波动性耳聋，耳鸣。眩晕具有发作性和复发性的特点即眩晕有明显的发作期和间歇期，一般持续数小时，反复听力丧失，耳鸣和一只耳胀满感。患者除自发性眼球震颤外，中枢神经系统检查正常，无神经系统定位体征，冷热水试验可见前庭功能减退或消失。偏头痛：多在青年期发病，女性较多见，常有家族史，以反复发作搏动性头痛为特点，常有视觉先兆如为亮点、闪光等或伴有呕吐先兆消退后出现头痛，可超过 24 小时，神经系统查体无阳性
21、体征，麦角胺制剂止痛有效。前庭神经炎：多见于 20-60 岁成年人，病前常有上呼吸道感染使，以突发的重度眩晕，而无耳聋、耳鸣等耳蜗及其他神经症状为主要表现。常于病毒性疾病后 24-48 小时内发生，持续 4-5 天。头部移动时症状加重，但听力不受影响。冷热变温试验前庭功能部分或完全丧失，有时呈现健侧优势偏向；无头痛及其他神经体征；急性期内血象常偏高，发作期中可有自发性眼震。脑梗死：多见于患有动脉粥样硬化高血压、糖尿病或冠心病史的老人，常在安静或睡眠中起病，一般无头痛、呕吐昏迷等全脑症状。突然发病，迅速出现局限性神经功能缺失症状、体征，持续 24 小时以上，可用某一血管综合症解释 。CT 或 M
22、RI 发现梗死灶 即可确诊。脑栓塞：青壮年多见，活动中发病，一般无前驱症状，偏瘫、失语等局限性神经功能缺失症状在数秒钟至数分钟内达到高峰，是发病最急骤的脑卒中。意识清楚或轻度的意识模糊，累及颈内动脉或大脑中动脉主干引起大面积梗死可发生严重脑水肿、昏迷、及癫痫发作等，多数病人有栓子来源的原发病史如心房纤颤、风湿性心内膜炎、心肌梗死及心脏手术、长骨骨折等病史头颅 CT 或 MRI 检查可显示缺血性梗死或出血性梗死。脑出血：多见于高血压合并动脉硬化的中老年患者，情绪激动或活动中诱发，发病急，数十分钟至数小时症状达高峰，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状及偏瘫、失语、眩晕、共济失调眼
23、球震颤站立或平衡障碍等局灶性神经功能缺损症状，颅脑 CT 或 MRI 可明确诊断。脑血栓形成：多见于有动脉粥样硬化及高血压、糖尿病、冠心病的中老年人，常于安静状态下或活动中突然起病，病前可有反复的 TIA 发作，症状常在数小时或数天内达高峰，迅速出现局灶性的神经功能缺损的症状和体征持续 24 小时以上可以用某一血管综合征解释，头部 CT 或 MRI 发现梗死灶即可确诊腔隙性脑梗死：多见于有多年高血压病史的老人，尤其是 65 岁以上者。多在安静时急性或逐渐起病，出现局灶性神经功能缺损，可表现为多种不同腔隙综合症，无头痛、意识障碍等全脑症状。头部 CT 或 MRI检查可发现相应的脑部有腔隙性病灶即
24、可作出诊断。脑分水岭梗死：多见于有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史的中老年人，部分患者有 TIA发作病史。发病时有血压下降和血容量不足的表现，起病时血压常偏低，主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语共济失调意识障碍等局灶性神经功能缺损症状，头部 CT 或 MRI 检查显示楔形或带状梗死灶，常可以确诊缺血性脑血管病诊疗计划：1、 脑血管科疾病护理常规，二级护理，低盐低脂饮食， （吸氧） ，监测血压、 （生命体征、瞳孔及意识变化）2、 低温脑保护：冰帽3、 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片4、 扩张脑血管，预防血管痉挛：尼莫地平片5、 脱水降颅压：20%甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷、速尿6、 保护胃黏膜，预防应激性溃疡：奥美拉唑、泮托拉唑7、 预防感染：8、 补充电解质，保持水、电解质平衡9、 活血化瘀，改善脑血环：10、 营养脑组织，脑保护治疗：11、 定期复查电解质、头颅 CT 调整治疗方案
