1、脊柱侧弯的诊断治疗,南阳市中心医院 骨一科 汤立新,脊柱侧凸 脊柱侧弯是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形，通常还伴有脊柱的旋转和矢状面上后突或前突的增加或减少，同时还有肋骨、骨盆的旋转倾斜畸形和椎旁的韧带和肌肉的异常。 最为常见的是原因不明的特发性脊柱侧弯（约占全部脊柱侧弯的 7580 ）,脊柱侧弯的分类,非结构性脊柱侧弯非结构性者指由于某些原因所致的暂时性侧弯，一旦原因被除去，即可恢复正常。如原因不能被清除，长期存在，发育过程中也可由非结构性的变成器质性的侧弯。结构性脊柱侧弯脊柱侧弯的分类，有按病因区分和按功能性或是器质性区分两种，或称非结构
2、性和结构性者。,(一)非结构性或功能性的脊柱侧弯,1姿势性侧弯 由于身体姿势不正，如坐姿不正，长期偏向一方，习惯于长期用一侧肩负重等原因所造成。如果及时纠正姿势，这种侧弯很快可以恢复正常。2身体一侧腰神经受刺激引起椎旁肌痉挛造成脊柱倒向一边 如胸椎间盘突出症、马尾肿瘤所引起的例弯。这种侧弯严格命名应为倾斜，椎体并无旋转畸形，如把压迫在神经根上的椎间盘或肿瘤切除，脊柱倾斜即可消除。 3下肢不等长 如小儿麻痹后遗症或骨骺发育不等造成肢体不等长，引起骨盆倾斜，继而发生腰椎的侧弯，实际上是一种代偿性侧弯。令病人坐下或患肢垫平后侧弯则随之消失。4癔症性侧弯 侧弯是为一种症状，瘾症如能治疗，侧弯也随之消失
3、。特点：非结构性脊柱侧弯病人，在平卧时侧凸常可自行消失。如摄X线片，脊柱骨均为正常。,(二)结构性或器质性脊柱侧弯,1、特发性脊柱侧弯症 又称原发性脊柱侧弯 最常见，占总数的75-85，发病原因不清楚，所以称之为特发性。由于发病年龄不同，可分为三类：婴儿型：年龄在4岁以下，此型特点为半数发生在3岁前，主要在胸椎，56左右为男性。 92为左侧弯。这些病例中多数病人会在发育过程中不经治疗而自然纠正，只有一部分病人会发展加重。少儿型：年龄在4-10岁之间，由于此年龄组病儿生长发育较旺盛，所以脊柱侧弯畸形发展加重较快，需严密观察，此型侧弯多凸向右侧。青少年型：年龄在11岁至发育成熟之间。,2先天性脊柱
4、侧弯 可分为两类，脊椎分节障碍型：即胚胎期脊椎发生的分节不完全，脊椎有一部仍相联系，形成骨桥，因相连部位没有骨骺，不能发育，而对侧骨骺发育正常，因此形成椎体的楔形改变，造成侧弯。脊椎形成障碍型：虽然分节完成，脊椎发育不完全，造成半椎体，如为一侧半椎体或楔形变，即可形成侧弯，半椎体可为单发也可为多发，多发的可以相连在一起，也可以间开几个脊柱骨的距离，因此产生比较复杂的畸形。混合型：畸形就更为复杂，多种多样.,此外，椎板裂合并脊柱侧弯也是一种特殊类型，先天性椎板裂的程度不一，有的合并有脑脊膜膨出，有的没有。在病变区脊柱表面皮肤上常有一撮毛发，有时皮下有脂肪瘤或血管瘤，侧弯多数位于胸腰段和腰段。有时
5、脊髓也有畸形，常见的如脊髓纵裂。先天性脊柱侧弯也可以合并脊柱以外的畸形，如先天性心脏病、先天性髌骨脱位、先天性足畸形、先天性泌尿系畸形等等。由于从小就有畸形，到青少年时期，畸形加重；普遍发育不良，身高只有正常人的23左右。,3肌肉神经性脊柱侧弯,这是由于神经和肌肉方面的疾病所致肌力不平衡，特别是脊柱旁肌左右不对称所造成的侧凸，最常见的是小儿麻痹后遗症、大脑痉挛性瘫痪、进行性肌萎缩症等。由于脊柱旁肌的肌力减弱或消失，患者往往不能自主坐稳，常需用双手支撑于椅子旁才能坐稳。另外因肌肉无力脊柱呈侧弯及后(或前)凸，如果作下颌牵引，脊柱容易变直，因此手术效果较好，也能解放其双手，使其坐稳。,4神经纤维瘤
6、病合并侧弯,是一种特殊类型的脊柱侧弯。皮肤上常有牛奶咖啡斑。其侧弯分为两类：一类和特发性侧凸相同；脊椎骨有发育不良，所造成的畸形很严重，侵犯节段不多，常呈锐角，因此继发性截瘫病例也很多见。治疗比较困难，常常需行手术将整个脊柱固定。由于植骨不易生长，需选用牢固的多点固定的矫正装置。,5间质病变所致脊校侧弯,如马凡综合征及埃当二氏综合征均属于间充质病变。马凡氏综合征的病人中，约有4075的病人合并脊柱侧凸。特点是侧弯严重、常有疼痛，有肺功能障碍，临床表现为瘦长体型、细长指(趾)、漏斗胸、鸡胸、韧带松弛、扁平足及主动脉瓣、二尖瓣闭锁不全等。埃当二氏综合征特征为颈短。,6后天获得性脊柱侧弯,如强直性脊
7、柱炎、脊柱骨折、脊柱结核、脓胸及胸廓成形术等胸部手术后等引起的脊柱侧弯。,青少年特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis, AIS）,是指发生于青春发育期前后的脊柱结构性侧弯畸形。通常因站立位时姿态不对称而被发现，但确切的证实需摄站立位全脊柱线片。 目前常用Cobb角10作为诊断脊柱侧弯的最低标准。,AIS流行病学,国内报道 15 岁青少年的患病率仅 0.61 ，而国外报道 10 16 岁的青少年有 10 以上的脊柱侧弯可达 随 Cobb 角的增加，患病率逐渐降低（如下表）（据鼓楼医院的数据）,AIS发病机理,特发性脊柱侧弯是一种发病机理未明的脊柱畸形，其
8、发病机制目前认为与下列因素有关 : （一）遗传因素 （二）激素影响 （三）生长发育不对称因素 （四）结缔组织发育异常 （五）神经平衡系统功能障碍 （六）神经内分泌系统异常 （七）其它 ：高龄母亲 、铜代谢异常等,AIS的自然史,AIS在成年前将进展是一公认的自然规律， 其进展程度主要取决于生长潜能和脊柱侧弯的部位类型，其共同的规律是 （一）发病越早，进展的可能性越大 （二）在月经前，进展的危险性较大 （三）发病时的Risser征越低，进展的可能性越大 （四）双弯型脊柱侧弯比单弯型更易进展 （五）脊柱侧弯发现时的度数越大，越易进展,AIS的病理解剖,脊椎 ：如顶椎椎体楔形变，凹侧椎弓根变短变窄，
9、椎管变形。椎间盘：主要表现出形态学上的改变，即凹侧椎间隙窄，凸侧椎间隙宽。胸廓 ：胸廓旋转变形侧移，移向背侧呈“剃刀背”畸形。 心肺功能影响 ：较轻的致胸廓畸形和胸腔容量减少，早发的或严重的脊柱侧弯或前突型侧弯可导致肺的发育障碍、膨胀障碍、甚至在凸侧发生局部肺不张。,AIS的诊断,早期诊断，以使早期治疗非常重要。 （一）病史 1、发病情况 ：首次大多被家长或老师无意发现，初次发现常在1013岁。 2、临床症状 ：以背部畸形为主要症状，特别表现为站立时姿态不对称，如双肩不等高、一侧肩胛骨向后突出、前胸不对称等。 3、有无家族史 ：了解平时的健康状况、智力水平、 母亲的妊娠分娩史对于排除非特发性脊
10、柱侧弯有重要意义,AIS的诊断,（二）体格检查：进行详细的临床体检以排除有其他原因造成的脊柱侧弯。 、一般情况：患者的健康状况、语音语态、第二性征、步态、 皮肤状况及是否有关节松弛和僵硬。 、躯干 ：站立位下观察双肩、臀部裂缝至经7 重垂的距离、 骨盆、下肢。观察胸椎。病人行前屈时观察是否存在剃刀 背畸形。 3、侧弯弧度的柔软和僵硬程度的检查：吊头悬空位、侧方弯 曲，观察棘突线条、侧弯程度的变化。 4、神经系统 5、心和肺功能、骨龄和其他并发畸形的检查。,（三）摄片 线摄片是诊断脊柱侧弯的主要手段，可以确定畸形的类型、病因、部位、严重度和柔软性。摄片包括站立位脊柱前后位和侧位片、卧位片、左侧手
11、及腕部正位片，要求在站立位下摄脊柱全长正侧位片，并包括两侧髂嵴，以反映畸形的真实情况和躯干的平衡状态。,AIS的诊断,AIS的诊断,弯度测量 ：Cobb法,另一种为Risser-Ferguson法：上终椎与下终椎椎体中点与顶椎椎体中点连线的交角。,AIS的诊断,脊柱前后凸畸形角度的测量：上终椎上缘延长线与下终椎下缘延长线的连线所形成的角度，前凸畸形角度以负数表示，后凸畸形角度正数表示。,AIS的诊断,椎体旋转度的测量 根据正位线片上椎弓根与椎体侧壁的位置关系，将其分为度：度为椎弓根对称且与边缘等距离；度为椎体旋转后两椎弓根均向侧弯凹面移位，但均在椎体轮廓以内者；度为凸侧椎弓根接近中线，而凹侧椎
12、弓根已部分消失；度为凸侧椎弓根已达中线，凹侧椎弓根已完全消失；度凸侧椎弓根超越中线，靠近凹侧。,AIS的诊断,AIS的诊断,脊柱骨成熟期的评定-Risser sign,AIS的治疗,一、 非手术治疗 古今中外文献记载了大量治疗脊柱侧弯的非手术方法。目前较为公认有效的非手术治疗方法是外支具，而其他方法只能作为辅助治疗手段，独立使用时的有效性是不肯定的。,治疗目的：矫正畸形，恢复矢状位和冠状位的平衡，预防畸形发展，改善外观和心肺功能。,应用支具的目的： 1、控制脊柱畸形的恶化；只能控制畸形和防止较轻的脊柱侧弯恶化，但不能使较明显的侧弯减少角度。 2、幼儿期应用支具常可保持脊较正常的发育，但不能防止
13、畸形的发展； 3、青少年主要用于防止脊柱畸形发展。,AIS的治疗：支具,应用支具的原则：所有支具的作用力均需通过皮肤、肌肉等软组织，不可直接压迫骨隆起处，以免压伤；大角度弧度侧弯应采用具有牵拉力的支具，而小角度畸形则应采用侧方压力的支具；侧方作用力的支具的作用点必须在侧弯顶点的下方，而不应直接压迫顶点处；支具必须符合三点固定原则；矫正腰椎畸形的支具必须包括固定骨盆；支具必须长期穿着，并根据生长情况进行调节；支具不应对胸廓、乳房、下颌部分过度压迫，否则会引起上述部分的发育障碍。,AIS的治疗：支具,支具治疗的适应证 支具治疗仅对骨骼生长尚未停止的病人有效。对于生长潜能不足，如Risser或月经已
14、超过一年的病人，支具通常已无明显效果。一般来说对发育未成熟的病人特别是Risser和月经未开始的病人，如初诊时Cobb角已达30度，支具治疗应立刻开始。对于2030度的病人，如果证明有度的进展，也应支具治疗。如初诊小于20度，可仅作随访。,AIS的治疗：支具,禁忌证： 先天性半椎体脊柱侧弯、先天性脊椎后突、典型的神经纤维瘤病、脊膜膨出后突畸形、胸椎前突以及表少年脊椎侧弯角度超过45。,AIS的治疗：支具,Milwaukee 支具,AIS的治疗：支具类型,Boston支具,AIS的治疗：支具类型,支具治疗的疗效评价 目前认为:、支具治疗开始时越接近骨骼成熟，效果越差；、支具可以控制畸形进展，但较
15、难获得持久的纠正；、非规范化支架治疗疗效差。支具治疗有效的指标：是否阻止和减慢了侧弯的进展，而不一定是支具是否纠正了侧弯 。另外，如果支具虽然未能使病人免于手术，但由于支具的控制效果，使手术的年龄得到了推迟也被认为支具治疗有效。,AIS的治疗：支具,常见并发症： 主要有压疮、皮肤刺激、股前皮神经压迫大腿前区皮肤麻木、下颌受压畸形等,AIS的治疗：支具,手术治疗的适应证 支具治疗不能控制畸形进展，即使骨龄很低。 Risser小于，支架治疗无效，而Cobb角大于50。 Risser，Cobb角大于50。 Risser，Cobb角在4050以上或Cobb角虽只有40度，但胸椎前突、胸廓旋转、剃刀背畸
16、形、躯干斜倾失偿明显。 侧弯进入成年期，早期出现腰痛，旋转半脱位等。,AIS的治疗：手术,二、脊柱侧弯矫形手术：近年由于对脊柱侧弯生物力学特征的进一步认识，出现了很多新的内固定矫形方法。 1、 后路矫形术： 为最常用的手术方法， 目前较常用的有哈氏手术、Luque手术和去旋转类技术 2、前路矫形手术 ：前路TSRH，Kaneka，前路CD和Moss-Miami等,AIS的治疗：手术,其他类型手术 、前路松解术：通过脊柱前入路切除椎间盘、前纵韧带等组织可以松解脊柱、改善后路矫形术效果和降低神经并发症。主要用于Cobb角大于7080的脊柱侧弯。术后行Halo股骨（或骨盆）牵引周，二期再行后路矫形术
17、。 、前路脊柱支撑性融合术： 、可延长皮下置棒术（又称“生长型内固定矫形术”） 、前路骨骺阻滞后路矫形术,AIS的治疗：手术,矫形手术成功的关键,正确的分型正确的术式（前路？后路？）正确的选择（融合节段）,融合错误导致,丧失运动节段失代偿附加现象躯干失平衡平背现象,一、King分型,曾经作为特发性脊柱侧凸分型的金标准，首次提出了稳定椎及选择性融合的理论，对矫形手术的策略起到一定的指导作用,King分型的特点,1、简单实用，便于记忆2、单纯依据冠状面畸形分型3、主要以胸弯为主，对腰弯的分 型存在缺陷（未包括单纯胸腰 弯/腰弯、三主弯）,二、Lenke分型,Lenke分型的特点,1、解决了King
18、分型的缺陷，依据冠状面和矢状面畸形，全面 的分析了各种畸形的特征，应用广泛。2、提出了结构性弯曲的概念，对矫形手术有较好的指导作 用；3、较系统的提出选择性融合的理论，保留更多的运动节段 作为新的二维平面分型，成为了特发性脊柱侧凸的标准分 型方法；4、不足之处：二维平面为依据，未考虑椎体旋转，分型过于 复杂，容易产生分歧。,三、PUMC(协和)分型,依据顶点的数量、位置和所在弯曲的柔韧性、顶椎旋转等特点，将脊柱侧凸分为13种弯曲；从冠状面、矢状面、横切面三维的角度，更全面细致的分析了各种畸形；成为一种新的分型方法,PUMC分型的特点,1、从三维角度全面细致的规定了每一种畸形， 有良好的科学性和
19、通用性；2、容易理解、记忆及应用；3、推出时间不长，尚缺乏多方面的完整及长期 的临床资料评价。,问 题？,早期人们认为应该融合所有的弯曲King提出以稳定椎作为确立远端融合椎的基础，以及胸椎选择性融合的理论，但未分析弯曲的柔韧性及矢状面的特征，术后易失代偿现象（King 2型较多）Lenke更细致分了各类弯曲畸形的融合方法，提出了融合范围应为所有结构性弯曲。但临床中，部分未融合的非结构性弯曲往往是造成术后失代偿、失平衡的原因。,术前准备,术前脊柱牵引站立位全脊柱正、侧位X线片，左右Bending位片，固定节段椎弓根平面术前CT扫描肺功能锻炼钉、棒、钩等矫形器械备血8001600ml,手术方式,
20、前路松解、牵引，二期后路矫正术一期前路松解+后路矫正术后路楔形截骨术后路全脊椎切除术,手术方法,手术操作技术及技巧,撑开、加压、旋转技术,位移技术,蛋壳技术,楔形截骨技术,1999年1月2008年1月应用椎弓根螺钉三维旋转矫正系统治疗青少年特发性脊柱侧凸56例，其中男24例，女32例；年龄1123岁，平均14.5岁，通过比较术前、术后的Cobb角、顶椎移位、顶椎旋转及身高的变化进行疗效的评价。,临 床 资 料,结 果,术后所有病例经1236个月，平均24个月随访。术前冠状面Cobb角平均66 0，术后平均22 0 ，平均矫正率为67.8%；顶椎移位术前平均4.16cm，术后平均1.28cm，平
21、均矫形54.8%；旋转畸形（NashMoe法）术前为IIII度，平均矫形I度。身高平均增加8cm。 所有病例术中、术后均无脊髓神经损伤，浅表感染1例经清洁换药痊愈，术后1年均获得满意的脊柱融合，并保留一定的脊柱活动度，无明显的术后并发症。,结 论,椎弓根螺钉系统具有三维矫正能力，效果可靠、操作简便、并发症少；固定节段椎弓根平面术前CT扫描有助于选择好进针点、方向及深度，便于椎弓根螺钉安全准确植入；精心准备植骨床、充足的植骨材料；熟练的三维矫正技术是良好疗效的保证。,典 型 病 例,病例一 女，14岁,正位,侧位,左、右Bending位片,前路松解,二期后路矫形+植骨融合,术后,术后X线片,术后2年,病例二,女，15岁,病例3,病例4,病例5 女，15岁,病例6女，16岁,Thank you ！,骨科医师网 ：http:/,
