1、新生儿复苏,天津市中心妇产科医院新生儿科 李昕,学习目标,掌握新生儿复苏的准备、复苏操作及产房职责。掌握新生儿的复苏流程及正确进行Apgar评分。熟悉新生儿窒息的定义及并发症。了解危重症新生儿的识别及转运。,学习重点、难点：,新生儿复苏的请会诊及准备工作。新生儿复苏流程及复苏时机。Apgar评分的应用。新生儿复苏器械的使用。识别危重新生儿。,新生儿窒息与Apgar评分,Apgar评估的意义,1.新生儿窒息（asphyxia）,是指由于产前、产时、产后的各种病因使新生儿出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害。是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一。,2.Apgar评分,Apgar评
2、分：Apgar评分是对新生儿出生后短期内健康状况的综合评估，应在产后1、5、10分钟各评一次，必要时需进行15、20分钟评分。,Apgar新生儿评分详解丨2015ACOGAAP联合委员会,延伸版Apgar评分表：,根据美国儿科学会（AAP）和美国妇产科学会推荐使用，并要求围产期医务人员应持续关注Apgar评分窒息时各项指标的消失顺序依次为：肤色、呼吸、肌张力、反射、心率 复苏时各项指标的恢复顺序依次为：心率、反射、肤色、呼吸、肌张力影响Apgar评分的因素：母体麻醉或镇痛的影响先天畸形妊娠时长创伤以不同观察者之间人为主观差异,Apgar评分的补充说明,Apgar评分无法预测个体新生儿疾病的发生
3、或神经系统疾病的预后，仅凭Apgar评分确诊新生儿窒息是不妥当的。生后5分钟的Apgar评分对预后评估很重要 ：评分越低，酸中毒和低氧血症越严重，如5分钟评分38），可引发呼吸抑制和神经系统损害。低压吸引器：不超过13.3kPa，即100mmHg。气源：推荐应用空-氧混合仪，吸氧浓度要从空气21%开始。血氧脉搏监护仪及三导联心电监护：新版复苏推荐使用三导联EEG评估心率，较听诊及血氧脉搏仪更为准确。,2.准备工作（环境+仪器）,调节T-组合复苏器，流量调节至10L/min：封堵出气口及PEEP帽，调节PIP 至20-25cmH2O，松开PEEP帽，调节PEEP至5-6cmH2O。调节自充气式复
4、苏囊，检查是否正常工作：按压复苏囊，检查是否能够工作。封堵出气口，检查限压阀是否正常工作连接储氧袋，储氧袋能膨胀至充满表明储氧袋正常工作。,2.准备工作（药品）,1:1000盐酸肾上腺素：使用时应用注射用水或生理盐水配置成1:10000浓度使用，现用现配，方法是1ml肾上腺素+9ml生理盐水。生理盐水,开始复苏,ABCDE,快速评估中国指南 2017,足月吗？羊水清吗？有哭声或呼吸吗？肌张力好吗？如果四个问题都是“是”，可以进行常规护理。常规护理包括：擦干身体，与母亲肌肤接触。如果仍何一项为“否”，需要将新生儿置于辐射热床上接受初步复苏。羊水粪染需要判断有无活力后进行额外复苏。,关于羊水粪染,
5、如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估：（1）有无呼吸（2）有无肌张力低下（3）心率是否大于100次/分新生儿有活力时，继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20 s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。,快速评估（注意顺序）国际指南 2015,（1）足月吗？（2）肌张力好吗？（3）呼吸/哭声好吗？如果三个问题都是“是”，可以进行常规护理。常规护理包括：擦干身体，与母亲肌肤接触，干燥的包被以维持正常体温。严密监测呼吸，活力及肤色。如果仍何一项为“否”，需要将新生儿置于辐射热床上接受复苏。2015年美国新生儿复苏指南因为胎粪吸
6、引因缺乏足够证据，无论有无活力已不再推荐羊水胎粪污染时吸引胎粪。,初步复苏,1.保暖2.体位：鼻吸气位3.吸引：必要时，先口咽后鼻限制吸管的深度和吸引时间（10 s）吸引器负压不超过100 mmHg4.羊水胎粪污染时的处理：气管插管及胎粪吸引5.擦干：快速彻底，拿掉湿毛巾，再次摆正体位。6.刺激：用手轻拍或手指弹患儿足底2次或摩擦背部2次7.连接血氧脉搏监护和心电监护。,温度的重要性,保温,防止体热丢失：放在辐射热源下预热好的包被湿化空气强调避免过热（38 ）体温为评判复苏质量标准：无窒息新生儿体温应在36.5-37.5之间,早产儿的保温,极低出生体重(1500g)或胎龄29周的早产儿尽管用了
7、传统的措施去减少热丢失仍会发生低体温。因此有人推荐如下保温措施：放婴儿于辐射源下同时用透明的薄塑料布覆盖，防止散热，并密切监护温度以免发生温度过高。对胎龄29周的新生儿，产房的温度应至少保持在2528C。*斯坦福大学尝试应用速热袋加热,早产儿保温,建立通畅的呼吸道 摆正体位,仰卧体位、头略后仰，鼻吸气位颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。,复苏时正确和不正确的头位,吸净口鼻粘液,胎儿娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻清理分泌物。（MN）限制吸管深度及吸引时间：5cm、10s负压吸引器压力：13.3KPa（100mmHg),羊水胎粪的处理：1.分娩前
8、吸引,过去认为，分娩前，分娩时或复苏时的胎粪吸入可引起吸入性肺炎。过去采用的方法是胎儿头娩出后肩娩出前，即对其气道进行吸引。国外的多中心大样本的随机对照研究显示此方法不能减少MAS和呼吸系疾病的发生。因此，现在不再推荐对羊水胎粪污染的新生儿采取头娩出后肩娩出前由新生儿。口咽和鼻咽进行吸引的方法,2.分娩后吸引,过去对羊水胎粪污染、无活力的新生儿分娩后一概采用气管插管吸引胎粪。“有活力”的定义是呼吸有力，肌张力好，心率100次/分。近年来的随机对照研究发现对胎粪污染无活力的新生儿，气管插管吸引胎粪缺乏循证医学支持，且容易延误抢救时机，国际指南现已不再推荐此项操作，直接初步复苏及PPV。,擦干、再
9、次摆正体位、刺激,全身擦干，拿走湿毛巾再次摆正体位用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸强调操作仅为2次，弹足底及抚摸背部任选其一，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气,具有潜在危险性的刺激形式,倒立拍打拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴、酒精刺激摇动,再次评估,新生儿复苏成功的关键是建立充分的通气。评估内容：呼吸，心率有呼吸暂停或喘息样呼吸和（或）心率100次/min，要求在“黄金1分钟”内实施有效的正压通气。避免一切不必要的延迟和时间的浪费。如果新生儿有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，
10、监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。,中心性紫绀和末稍性紫绀,正压通气,经过初步复苏无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气,1.间接正压通气（PPV）,用具：自动储气复苏囊或T-组合复苏器+面罩。辅助通气的频率应该维持40-60次每分钟，初始充气压力20cmH2O，但是无自主通气的足月儿需要30-40cmH2O的压力。吸呼比1：1.5。心率迅速增快，胸廓起伏、提示正压通气有效。,T组合复苏器 空气氧气混合器,T组合复苏器,熊猫辐射台,T复苏器+空氧混合仪,负压吸引装置,T组合复苏器,吸气峰压（PIP):每次
11、呼吸传递的压力。呼气末正压（PEEP)：呼气末保存的气体压力持续气道正压(CPAP),PIP PEEP or CPAP,优点:,压力一致吸气峰压和呼气末正压的有效控制可靠的给氧浓度操作者不因操作皮囊疲劳,自动充气式气囊,建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或T组合复苏器出现故障,复苏囊氧浓度调控：,不连接氧源，氧浓度21%（空气）连接氧源，不加储氧器，氧浓度40%连接氧源，加袋状封闭式储氧器，氧浓度100%连接氧源，加管状半封闭式储氧器，氧浓度8090%。,复苏囊的连接,检查安全阀的正确操作,复苏囊正压通气操作要点,正压通气压力需要2025cmH2O复苏者要
12、熟知：新生儿吸呼比率为1：1.5；潮气量为58ml/kg，挤压250ml气囊不要力气过大。在运用自动充气式气囊时要边操作边大声记数1-2-3即吸气1短、呼气2-3略长。频率40 60次/min（胸外按压时为30次/min）。通气同时观察心率、胸廓起伏、呼吸音及肤色。,T-组合复苏器与复苏囊通气方面差异,气囊和面罩: 安放,面罩必须覆盖下颌尖口鼻,在面部放置面罩,不要在面部用力向下挤压面罩不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上不要按压喉部（气管）为了面罩与面部更好的密闭轻轻地下压面罩可以轻柔地把下颌向上推向面罩,C字型压紧面罩，E字型固定下颌,气囊面罩正压呼吸频率为4060次/分胸外按压时为30次/mi
13、n长时间通气应保留胃管吸呼比1：1.5（2010版本为1：2）心率迅速增快，胸廓起伏、提示正压通气有效,通气频率,2.矫正通气步骤,正压通气30秒时，已达生后1分钟，需行Apgar评分。再次评估，心率60次/min,但小于100次/min，应继续正压通气并矫正步骤，亦可考虑气管插管直接通气。,直接正压通气和胸外按压,1.直接正压通气（IPPV）,（1）气管插管：插管指征：需要气管内吸引清除胎粪时。气囊面罩正压通气无效或要延长时。胸外按压时（心率60次/分） 。经气管注入药物时，包括气管内给予肺表面活性物质。特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。先气管插管再胸外按压,气管插管：,气管插管的
14、深度的确定：体重估测法：插入导管尖端至一侧口角深度为体重kg+5cm。听诊法：进行正压通气，听诊双侧通气音，通气音强度相等表明插入深度适当，听诊一侧偏强表明插管过深，应进行调整。体表标志测量法：插入导管深度约等于同侧鼻孔至耳乳突长度。胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹上（小手指的第3个用处），当导管在气管内前进时小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。,按体重计算管端至口唇的长度,口腔外留36周或体重2500g，存在明确窒息证据或有HIE倾向者，医疗条件一般的地区需进行亚低温治疗。,特别说明及特殊情况,关于脐带延迟结扎,在不需要复苏的足月儿/早产儿中，推荐延迟结扎脐带3
15、0秒但在需要复苏的新生儿中，延迟结扎脐带证据不足（不推荐延迟结扎）低于29周早产儿建议不延迟结扎。,关于心率的评估,生后新生儿心率可以帮助评估自主呼吸的有效性以及判断是否需要后续复苏步骤。复苏过程中，心率上升时复苏有效的最好指标。目前推荐应用三导联ECG快速精确评估新生儿心率。ECG的使用不可以替代血氧脉搏监护仪监护新生儿氧和的作用。,生后导管前氧饱和度标准,1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85%10 min 85%95%,评价新生儿需要复苏的高危因素,复苏步骤的倒金字塔,新生儿都需要有时需要很少需要,整
16、个复苏过程中需要注意的重要节点,心率小于100次/分-正压通气心率小于60次/分-胸外按压+气管插管胸外按压心率小于60次/分-加用肾上腺素,危重症新生儿的转运,什么是危重症转运,新生儿转运是将危重新生儿从基层医院安全及时的转运到具有新生儿救治能力的中心或NICU病房，新生儿转运分为单程转运和双程转运。新生儿转运相当于一个流动的NICU，需要抢救时所需的几乎全部设备及药品。1900年美国首例实现转运早产新生儿。我国新生儿转运系统成立于20世纪80年代后期。,转运的适应症,出生体重小于1500克或孕周小于32周严重的出生窒息，复苏后仍处于危重状况严重呼吸窘迫，频繁呼吸暂停，需要辅助通气出生后发绀
17、且氧疗不改善，休克或有先天性心脏病先天畸形需要立刻外科手术治疗严重感染，神经行为异常，频繁惊厥，严重黄疸需要换血，急性贫血，频繁呕吐，腹泻，脱水等条件允许情况下，特别是28周以下早产儿仍建议进行宫内转运，即将产妇转运至具有新生儿救治能力的中心或NICU病房所在的医院进行分娩。,转运设备,转运暖箱、转运呼吸机、输液泵、血氧饱和度监护（ECG）氧气、T组合复苏器、气管插管、面罩、喉镜血糖仪、注射器、吸痰管、吸痰器、输液器具、听诊器急救药品：葡萄糖，生理盐水，碳酸氢钠，氨茶碱，鲁米那，葡萄糖酸钙，维生素K1，肺泡表面活性物质，肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺，地高辛，西地兰，利多卡因，氢化可的松，速尿，
18、肝素，纳洛酮等。,转运人员,通常是医生+护士，需要：熟练掌握全部复苏流程及技术熟悉呼吸机及其它转运设备的应用能够迅速建立周围静脉通路、胸腔穿刺排气阅读X-ray,转运前准备,充分了解患儿病史目前情况家属态度及经济情况检查物品及设备如患儿情况危急还可以根据情况对当地医院的抢救进行指导,的到达目的地,对患儿进行评估，做出初步诊断，对那些判断及稳定病情很关键的化验要完善进行初步的处理，调整治疗方案。和家属交代患儿病情及可能的预后。要求当地医院提供病情介绍及联系电话。此时一些治疗的指证要放宽，目的是安全转运病人。要建立充足的静脉，以免在途中进行静脉穿刺。只要可以稳定生命体征，尽量减少有创操作。出发时带好患儿在当地医院的检查结果，如有需要需带产妇的血样,转运过程保证转运设备正常运转。维持患儿体温及生命体征稳定。转运完成汇报患儿情况及转运经过。安置转运设备，补充、更换、进行消毒。记录。,谢 谢,
