1、普通综合内科,护理查房,内 容 程 序,查 房 目 的,1 、掌握肺源性心脏病的临床表现、诊断、治疗护理等专科知识。2、提高年轻护士护理查体能力。3、运用整体护理程序对肺源性心脏病病人实行整体化护理。,定 义,慢性肺原性心脏病(chronic pulmonary heart disease) ：由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张，肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。 主要病因: 支气管、肺疾病 胸廓运动障碍性疾病 其他：肺血管疾病,肺源性心脏病临床表现,肺、心功能代偿期：表现慢性咳嗽、咳痰、气促，反复发作、活动后加重。肺、心功能失
2、代偿期：呼吸衰竭为主伴右心衰竭。并发症：常可见肺性脑病、心律失常、休克、酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、DIC。,内 容 程 序,患 者 一 般 资 料,床号：35 姓 名：尼沙汗阿不都住院号：1053837 性 别: 女 族 别：维吾尔族 年 龄：73岁学 历: 中 专 职 业 : 退 休 婚姻 : 已 婚 入院时间：2010-5-4入院诊断：肺心病 过敏史：无,病 史 资 料,患者以“反复咳嗽、咳痰4年，气短2年，双下肢浮肿1年”为主诉，患者家属代诉自2006年患者开始在受凉后及季节变化时出现咳嗽、咳痰症状，为白色粘痰。在当地医院给予抗感染治疗后症状可缓解，但上述症状反复发作。2年前
3、患者开始出现活动后气短症状，并逐渐加重，在当地诊断为“肺心病”，间断住院治疗。近1年气短症状加重，夜间不能平卧，并且出现双下肢浮肿。为进一步诊治，门诊以”肺心病”收住我科。,既 往 病 史,患者30年前患“肺结核”，现已治愈。否认高血压、糖尿病。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认地方病、职业病史、否认输血史。于93年行胆囊切除术。2003年曾有车祸导致头部外伤。,入 院 后 查 体,身体评估:T：36.0 P: 90次分 R: 25次分 BP: 120 70mmHg W：52 kg慢性面容，半卧位， 口唇发绀，仍有胸闷，气短，咳嗽，痰以白色粘痰为主，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺可闻及散在湿
4、啰音。意识状态： 清 醒 精 神： 差呼吸困难： 重 度 咳 嗽、咳痰： 白色粘痰 心 率： 规 则 晕 厥： 无 食 欲： 正 常 胃肠症状： 无 小便：12次日 大便：次日睡 眠 ：12小时 活动形态：障碍皮 肤：腹部软,脐上可触及直径约5cm的包块，无压痛；腹部及会阴部有轻度浮肿，双下肢有重度凹陷性浮肿。,大腿小腿周径,大腿周径 小腿周径 左 右 左 右 5月 4日 40 42 35.5 365月5日 37 41 35 355月6日 37 40.5 35 33.55月7日 37 40 35 32.5,采 集 图 片,采 集 图 片,病 程,5月4日患者夜间咳嗽、咳痰，伴有胸闷、气短，治疗
5、上遵医嘱给予抗感染、营养心肌等药物治疗。遵医嘱给予低流量吸氧2L/min,持续的心电监测：P: 108次分 R: 25次分 BP: 130 90mmHg Spo2: 78%夜间遵医嘱给予纠正心衰、扩血管治疗：5%葡萄糖250ml+硝酸甘油5mg缓慢静滴。入院后患者小便少，遵医嘱给予速尿20mg滴小壶后，24h尿量为2000ml。5月5日患者遵医嘱报病重。于14:00测BP: 80 50mmHg P: 112次分； 遵医嘱静点给予低分子右旋糖酐500ml后，测BP: 110 80mmHg P: 102次分。患者现双下肢浮肿明显减轻，目前继续给予抗炎、纠正心衰、补充白蛋白、利尿消肿等对症治疗。,实
6、 验 室 检 查,心脏B超:右房右室扩大重度肺动脉压增高，少量的心包积液，主动脉硬化并轻度主动脉瓣关闭不全。血常规： 红细胞计数 血红蛋白血小板计数5-46.36 187 545-52.22 79 70 肝功：白蛋白：26.7g/L 总蛋白:51.2g/L 凝血功能:D-二聚体425.7ng/ml ,实 验 室 检 查,医 疗 诊 断,1、肺源性心脏病2、慢性阻塞性肺病3、心功能四级（全心衰）,治 疗 要 点,保持呼吸道通畅,化痰和雾化吸入,内 容 程 序,护理诊断,4/5 气体交换受损：与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关4/5 活动无耐力：与血氧分压降低，供氧失调有关4/5 体液过
7、多：与心输出量减少，肾血流灌注量减少有关4/5 清理呼吸道无效：与呼吸道感染，痰液过多而黏稠有关5/5 营养失调（低于机体需要量）：因慢性感染，缺氧导致摄入不足有关5/5 PC ：电解质紊乱 5/5 PC ：肺性脑病6/5 PC：皮肤完整性受损的危险：与水肿、长期卧床有关6/5 睡眠形态紊乱：与夜间咳嗽频繁，呼吸困难有关,内 容 程 序,护理措施气体交换受损,1）评估引起患者呼吸困难的原因和程度。2）遵医嘱给予持续低流量吸氧，升/分，并观察氧疗效果。同时向患者说明其意义及目的。3）鼓励患者积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。4）呼吸功能锻炼。5）注意休息和保暖，给患者取舒适的体位。6）保持病室内温度
8、、湿度适宜。7）心理护理：呼吸困难引起患者烦躁不安时，给予适当的安慰。,护理措施活动无耐力,1）评估引起患者活动无耐力的原因和活动耐受能力。2）鼓励患者床上活动，并指导患者循序渐进增加活动量。3）根据患者病情和需要，协助日常生活活动，把常用的生活用品放在患者容易接触到的位置。以减少能量消耗。4）鼓励患者进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。5）耐心向患者解释，消除紧张、不安等。估患者水肿的部位程度性质指压水肿的部位有无凹陷，水肿部位与体位的关系，一日之内水肿最严重的时间段。）蛋白丢失过多时，遵医嘱给予静脉补充蛋白，嘱病人进食优质蛋白饮食。）观察患者双下肢水肿消长的情况，准确记录小时出入水量，控制入量
9、及输液速度。）了解患者的精神状态，营养状况。）遵医嘱给予利尿剂，并观察尿量变化及药物副作用。,护理措施体液过多,1）评估患者水肿的部位程度性质指压水肿的部位有无凹陷，水肿部位与体位的关系，一日之内水肿最严重的时间段。2）遵医嘱给予利尿剂，并观察尿量变化及药物副作用。3）观察患者双下肢水肿消长的情况，准确记录小时出入水量，控制滴速及入量。 4）饮食护理：给予高纤维素、易消化清淡饮食。,护理措施清 理 呼 吸 道 无 效,1）评估患者痰液的颜色、量、性质。2）遵医嘱给予化痰药物，并做好吸痰的准备。3）遵医嘱配合给予每日雾化吸入湿化气道。4） 给予患者定时叩背排痰。5）协助患者保持利于咳嗽的体位，指
10、导病人有效呼吸和咳嗽，加强口腔卫生。6）保持病室内空气湿度适宜。,护理措施营养失调,1）评估患者白蛋白、血红蛋白值。2）遵医嘱静点给予白蛋白对症治疗。3）供给患者足够热量的食物，以减少体内 蛋白质的的消耗。4）嘱患者少量多餐，进易消化易吸收优质蛋白食物，同时补充维生素。5）监测进食情况，饮食结构，记出入量。6）监测白蛋白、血红蛋白等值。,护理措施：电解质紊乱,）评估患者血钾、血钠、血氯偏低值及相关因素。）遵医嘱密切监测治疗后血清电解质的变化，配合医生处理。）密切观察有无低血钾征象，如脉率不齐，肌无力等。）饮食护理：限制钠盐摄入，进食含钾高食物，如紫菜、菠菜、薯类、香蕉等。,护理措施：肺性脑病,
11、1）评估引起肺性脑病的原因。 2）定期监测动脉血气分析，观察呼吸困难，发绀，心悸，胸闷，尿量及神志和睡眠形态的改变。 3）注意患者休息和安全保护，如：加床档。 4）遵医嘱合理用氧：氧流量升/分，浓度，防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留。,护理措施皮肤完整性受损的危险,1）评估引起压疮的原因。2）保持皮肤清洁，按时协助家属翻身，避免局部皮肤长期受压。3）鼓励病人多食高维生素，适量的蛋白质饮食。4）温水泡脚，促进局部血液循环。5）保持床单位整齐，干燥，清洁。,护理措施睡眠型态紊乱,1）和病人一起评估影响睡眠的原因。2）为患者提供舒适的睡眠环境，减少或消除环境中影响睡眠的因素。3）各项检查和治
12、疗尽量放在白天进行，操作尽量集中。4）做好患者个人心里疏导，减少心理压力。5）保证睡眠安全：加床档、把必要的生活用品放在患者随手够的着的地方。,内 容 程 序,家 庭 氧 疗 护 理,健 康 指 导,注意休息，避免劳累等不良因素。积极预防感染因素，保持饮食和个人卫生。避免去人多的地方，保持乐观情绪。摄入足量的高维生素，适量的蛋白质饮食，多吃蔬菜，水果，瘦肉。有条件者做好家庭氧疗，增加病人活动耐力，提高病人生存质量。积极防止慢性呼吸道疾患，避免各种诱发因素。,总结,该患者病程复杂、症状典型。通过对该患者的护理我们掌握了肺源性心脏病的临床表现、诊断、治疗护理及相关的专科知识。熟悉肺源性心脏病护理评估内容。运用整体护理程序对肺源性心脏病病人实行整体化护理。病情观察及健康指导对患者起到非常重要的作用。对该患者我们做到了密切观察病情变化，做好基础的护理，同时给予患者更多的生活指导及心理安慰，使患者增强抵抗病魔的信心与动力。,Thank You !,
