1、异常子宫出血诊断与治疗指南异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB ）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何 1 项不符的、源自子宫腔的异常出血。本指南所述 AUB 限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。世界各国描述 AUB 的医学术语和定义存在混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）2007 年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女 AUB 病因新分类 PALM-COEIN 系统”，统一用词，用以指导临床治疗
2、及研究。我国妇科学界于此也存在一些混淆，如 AUB、功能失调性子宫出血（功血）、月经过多这 3 个术语不加区别地混用。为了与国际接轨，有必要制定育龄期非妊娠妇女 AUB 临床诊断与治疗指南。本指南的重点为：（1）引进 FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统”；（2）梳理 AUB 病因诊断治疗流程。一、FIGO 正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统1. 正常子宫出血和推荐的 AUB 术语：正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量 4 个要素，我国暂定的术语标准见表 1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。表 1 正常子宫出
3、血（月经）与 AUB 术语范围月经的临床评价指标 术语 范围月经频发 21d周期频率月经稀发 35d周期规律性（近 1 年的周 规律月经 7d不规律月经 7d期之间的变化）闭经 6 个月无月经经期延长 7d经期长度经期过短 3d月经过多 80ml经期出血量月经过少 5ml2. 废用和保留的术语：废用“功血”一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同，因此内涵不一致。废用 metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语，理由是定义模糊且理解不同。保留的术语：（1）经间期出血；（2）不规则子宫出血；（3）突破性出血：出血较多者为出血，量少
4、者为点滴出血。3. 提出的新术语：（1 ）慢性 AUB：指近 6 个月内至少出现 3 次 AUB，医师认为不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的 AUB。（2）急性 AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的 AUB，可见于有或无慢性 AUB 病史的患者。4. FIGO 的 AUB 病因新分类系统 PALMCOEIN 系统：既往我国将 AUB 病因分为器质性疾病、功能失调和医源性病因 3 大类。FIGO 将 AUB 病因分为两大类 9 个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“CO
5、EIN”无子宫结构性改变。5. PALM-COEIN 系统与我国原 AUB 病因分类的比较：既往我国 AUB 病因分类中，器质性疾病即指 PALM-COEIN 系统中的 P、A、L、M 、C 以及部分E、N；但 PALM-COEIN 系统未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲状腺功能低减、肝病、红斑狼疮、肾透析等。医源性病因相当于 PALM-COEIN 系统中的 AUB-I。功能失调强调的是排除器质性疾病，无排卵性功血即为 AUB-O，有排卵功血则涉及 AUB-O 和 AUB-E。二、AUB 病因诊断流程1. 确定月经失调(AUB)的出血模式：流程见图 1。2. 月经频发、月经过多、经期延
6、长、不规律月经的诊断：流程见图 2。3. 月经过少：是 AUB 的 1 种出血模式，在临床上常见。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不反应。诊治流程见图 3。4. 月经稀发：诊治流程见图 4。5. IMB：IMB 指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流程见图 5。三、AUB9 类病因的临床表现1. AUB-P：子宫内膜息肉可单发或多发，AUB 原因中 21%39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺
7、）的妇女容易出现。临床上 70%90%的子宫内膜息肉有 AUB，表现为 IMB、月经过多、不规则出血、不孕。少数（012.9%）会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔 B 超检查发现，最佳检查时间为周期第 10 天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。2. AUB-A：子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有 IMB、不孕。多数患者有痛经。确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血 CA125 水平增高做出初步诊断。盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行 MRI 检查。3. AUB-L：根据生长部位，子
8、宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起 AUB。子宫肌瘤可无症状、仅在查体时发现，但也常表现为经期延长或月经过多。黏膜下肌瘤引起的 AUB 较严重，通常可经盆腔B 超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。4. AUB- M：子宫内膜不典型增生和恶变是 AUB 少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访 13.4 年癌变率为 8%29%。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者，临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数为 IMB，患者常有不孕。确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄45 岁、
9、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B 超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。5. AUB-C：包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道，月经过多的妇女中约 13%有全身性凝血异常。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有 IMB 和经期延长等表现。有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗，因而可能导致月经过多。尽管这种 AUB 可归为医源性范畴，但将其归入 AUB-C 更合适。月经过多患者须筛查潜在的凝
10、血异常的线索，询问病史，以下 3 项中任何 1 项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：（1）初潮起月经过多；（2）具备下述病史中的 1 条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；（3）下述症状中具备两条或以上：每月12 次瘀伤、每月 12 次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。6. AUB-O：排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排
11、卵最常用的手段是基础体温测定（BBT ）、估计下次月经前 59 d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血 LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（ E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。7. AUB-E：当 AUB 发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。症状如仅是月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现为 IMB 或经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主
12、要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。8. AUB-I：AUB-I 指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的 AUB。BTB 指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是 AUB-I 的主要原因。引起 BTB 的原因可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。避孕药的漏服则引起撤退性出血。放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关；首次应用 LNG-IUS 或皮下埋置剂的妇女 6 个月内也常会发生 BTB。使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致 AUB-I 的发生。临床诊断需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因。9. AUB-N：AUB 的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据；也可能存在某些尚未阐明的因素。目前暂将这些因素归于“未分类（AUB-N）” 。
