1、深静脉置管,中南大学湘雅二医院肾内科 朱笑萍 副教授,血液透析血管通路,永久性血管通路动静脉内瘘人造血管永久性深静脉置管临时性血管通路临时性深静脉置管浅表动脉直接穿刺外瘘,临时性深静脉置管,深静脉插管法从60年代开始应用于临床方法简便易行，安全可靠即插即用至今仍是公认的临时性血管通路首选方法。,临时性深静脉置管适应症,各种原因致急性肾功能衰竭需血透者慢性肾功能衰竭需要血透而尚未建立永久性血管通路者慢性肾功能衰竭内瘘尚未成熟者急性中毒需临时血液净化者原来的血管通路感染需临时重新置管者少数生存期有限的血液透析病人,临时性深静脉置管,临床上选择穿刺置管的深静脉要求口径粗大位置恒定、变异小不会损及邻近
2、重要结构,临时性深静脉置管常用部位,左/右颈内静脉左/右颈外静脉左/右锁骨下静脉左/右股静脉,临时性颈内静脉置管,右侧颈内静脉首选有上，中，下三种进针点选择，以中位进针点最常选用中位穿刺点在胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头与锁骨围成的三角形的顶点平环状软骨水平处病人体位：去枕平卧位，头稍后倾，有心衰不能平卧者取半坡位亦可，头偏向预穿刺侧的对侧。,临时性颈内静脉置管,优点：操作相对安全，容易，可保留时间长并发症发生率低，致命并发症少见常可得到满意的血流量缺点：头颈部活动受限需要头后倾体位，呼吸困难及心衰病人置管困难,临时性颈外静脉置管,病人体位：去枕平卧位，头稍后倾，有心衰不能平卧的患者取半坡位亦可，
3、头偏向预穿刺侧的对侧。穿刺定位：选取双侧颈外静脉中血管充盈好，血管管路较清晰,走向较直,静脉窦较少的一侧,或患者习惯性侧卧位的对侧，一般选右侧颈部中段颈外静脉内侧或外侧旁为穿刺点较多。,临时性颈外静脉置管,优点：操作最直观，最简单，最安全并发症少，几乎没有危及生命的并发症一般可得到满意的血流量，但稍逊于颈内静脉缺点：头颈部活动受限需要头后倾体位，呼吸困难及心衰病人置管困难,临时性股静脉置管,病人体位：患者仰卧,穿刺侧腿轻度外展外旋，充分暴露腹股沟。确定穿刺点：在腹股沟韧带中点处触及股动脉搏动,在股动脉搏动点内侧0.5cm, 腹股沟韧带下方11.5cm处确定为穿刺点,穿刺针与皮肤呈3045度角斜
4、向上方穿刺,进针方向一般与大腿长轴方向一致,临时性股静脉置管,优点：操作简单，安全，操作不熟练者最常选用并发症少，少有危及生命的并发症一般可得到满意的血流量呼吸困难及心衰等危重病人最常选用缺点：病人常活动受限局部不容易保持干燥，清洁可保留时间短，否则感染率高,临时性锁骨下静脉置管,操作需要很高的技术和经验可发生血气胸等危及生命的并发症 深静脉血栓和狭窄的发生率高需要头后倾体位，呼吸困难及心衰等危重病人置管困难血流量充足，不影响病人外观已很少选用,血透用临时性深静脉导管种类, 8cm的小儿导管 1216cm的成人颈静脉导管 1625cm的成人股静脉导管。 弯头导管和直头导管 单腔导管和或双腔导管
5、,深静脉置管准备,术前谈话，签手术同意书 术前向患者及家属讲解置管目的、注意事项及可能的并发症，以取得患者合作，并取得病人或家属的知情同意书。 物品准备单腔/双腔深静脉导管套件皮肤消毒用品：棉签，洛活碘无菌手套及无菌巾局麻药物：2%利多卡因，5ml注射器肝素，生理盐水皮肤缝针和缝线无菌敷料及固定胶布,深静脉置管操作步骤,选择置管部位体位准备常规皮肤消毒，带无菌手套，铺无菌巾2% 利多卡因作局部麻醉抽0.5%-1%肝素盐水少许作深静脉穿刺，边进针边回抽，回抽见血后再进针少许，确认针头是在静脉内放入引导钢丝,深静脉置管操作步骤, 引导钢丝引导下用扩展器扩展皮肤和血管 引导钢丝引导下放入深静脉导管，
6、抽出引导钢丝 用注射器试验回抽导管血，确认血回抽顺利 生理盐水冲洗管腔后， 15%-20%肝素盐水封管 带上导管封帽，导管末端外包裹无菌敷料 皮肤缝针和缝线固定导管在皮肤上 盖上无菌敷料，胶布固定,长期深静脉导管优点,可长期保留，不易脱落；导管相关的感染率低；对病人的血流动力学影响小，非血透时不增加心脏额外负担；对血管损伤小，不需要结扎桡动脉、头静脉等自体血管，无“窃血综合征”等发生；置入后即可使用，拔除后遗留创伤小等，,长期深静脉导管适应证,血管条件不好，不能建立内瘘的长期维持性血透病人；肾移植前过渡期的血透病人；心功能衰竭不能耐受内瘘的血透病人；一小部分生命期有限的尿毒症病人，如伴有恶性肿
7、瘤或慢性衰竭的老年尿毒症病人；内瘘尚未建立或内瘘正在成熟期中而又急需血透的病人。,长期深静脉留置导管置入途径择,以右侧的颈内静脉最为常用次选途径为左侧的颈内静脉，其他浅表大静脉包括颈外静脉，锁骨下静脉，股静脉均可。但是，经锁骨下静脉入路由于其容易并发血管狭窄和容易形成血栓，建议尽量避免选用。经颈外静脉置入一般需行静脉切开插管，失败率也高于经颈内静脉途径。股静脉留置长期导管由于导管血栓发生率高和局部皮肤不容易保持清洁干燥，一般不宜采用。,永久性深静脉置管准备,术前谈话，签手术同意书 术前向患者及家属讲解置管目的、注意事项及可能的并发症，以取得患者合作，并取得病人或家属的知情同意书。 物品准备永久性单腔/双腔深静脉导管套件皮肤消毒用品：棉签，洛活碘无菌手套及无菌巾局麻药物：2%利多卡因，5ml注射器肝素，生理盐水皮肤缝针和缝线无菌敷料及固定胶布,谢谢,
