1、1抗凝门诊指南目录第一章 华法林的特点 华法林平均日剂量 华法林平均日剂量的影响因素 华法林商品名 华法林通用名 治疗检测，监护标准及监护点第二章 初始剂量 住院病人 门诊病人 亚太地区（或中国亚洲地区）的种族差异 表：华法林初始剂量 维持剂量 每周剂量 每日策略 剂量调整 华法林剂量调整策略表第三章 目标 INR 亚洲房颤-房扑患者的 INR 目标值 静脉血栓（DVT 和 PE）的 INR 目标值 不同情况下的 INR 目标值 心脏瓣膜置换术后的 INR 目标值第四章 INR 升高的管理 维生素 K第五章 围手术期的抗凝管理 肝素过渡治疗 妊娠期抗凝第六章 华法林的药物相互作用（更新中）第七
2、章 参考文献及抗凝网站（更新中）第八章 病人教育2前 言本指南是为出院患者的华法林（Coumadin）抗凝管理而准备的，也与心脏科的相关工作有关，如房颤及心脏瓣膜置换术。同时，简要地介绍了其他的情况。本指南首版发布于 2001 年，专为明尼苏达心脏中心抗凝门诊准备，曾于 2004 年更新。本版更新于 2007 年，添加了某些地区的种族差异信息，作为曼谷医院抗凝门诊的指导原则。它延续了先前主要的抗凝指南的主要内容，如第 6 版和第 7 版 ACCP 抗凝治疗共识大会（Chest 2001 和 2004） ，2006 年 ACC/AHA/ESC 房颤患者管理指南及 2006 年 ACC/AHA 瓣
3、膜性心脏病患者管理实践指南。还有一些其他的数据库将在第七章参考文献章节中列出。种族差异数据库受当前研究时间的限制。我们期望医生根据病人的不同状况采取适当的方法对华法林进行剂量调整，然而，规范的临床实践可以使抗凝门诊的运行更加有效。Dub Sukhum20073第一章 华法林概况华法林特点1半衰期长达 20-60h，平均半衰期约为 40h 左右。有效潜伏期达 2-5d。最大有效时间为给药后 48h，药物作用可持续 5 天。药效稳定需要 5-7 天。2阻断肝脏内的维生素 K 依赖性凝血因子的生物合成，这类凝血因子包括因子 II (42-72h), 因子 VII(4-6h), 因子 IX (21-3
4、0h), 因子 X (27-48h), 蛋白 C (8h), 和蛋白 S (30h)（括号内为半衰期）。3适应征（见 INR 目标值部分）4禁忌征 华法林过敏者 6 周内发生严重活动性出血或者颅内出血 妊娠患者 其他： 活动性消化性溃疡者 存在已知的凝血障碍者 血小板减少症患者（血小板70 岁3.6mg/d2 遗传：遗传性华法林敏感或抵抗3 用药不依从性4 药物相互作用，包含草药5 并发疾病、发热、腹泻、大手术（如心脏瓣膜置换术） 、恶性肿瘤、狼疮抗凝物等6 肝功能衰竭、心衰合并肝淤血7 食物：维生素 K 摄入，酒精8 甲状腺功能亢进、肾衰9 肝素或直接凝血酶抑制剂治疗期间药物剂型华法林片 C
5、oumadin，华法林的商品名，有几种不同的剂型，不同的剂型刻上不同的数字，颜色有差异。 5mg/片：适用于平均日剂量为 5mg 的高加索人。这种规格的药片能够方便地获得0、2.5、5.0、7.5、10mg 的剂量。 3mg 或 4mg/片：适用于亚洲中国人或亚太地区人种（不含该地区的高加索人） ，因其日平均剂量为 3-4mg。 2mg/片：适宜于周剂量80 岁 合并出血并发症者 正在服用与华法林有相互作用的药物者 S/P 大手术，如心脏瓣膜手术 慢性营养不良 肝功能不全，肝淤血高剂量（7.5-10.0mg）患者 年轻的健康受试者 在服药最初的两天第二天A 如果 INR1.5，降低剂量（2.5
6、mg 或停药）。第三天7对于第二天的 A 情况 如果 INR2.0, 建议给予比平均维持剂量（5mg/d 或 35mg/w）低的剂量，如2.5mg 或停药。对于第二天的 B 情况 如果 INR1.5-2.0，建议日剂量接近或低于 5mg/d 或周剂量接近或低于 35mg/w。今日给予 5mg 或更少。如果 INR2.0，建议日剂量低于 5mg/d 或周剂量低于 35mg/w。今日给予 2.5mg 或停药。第四天如果不需要肝素治疗，患者此时可以出院，则开始华法林的出院初始剂量。1. 患者需要每周查 2 次 INR 值，直至连续两次测定 INR 值均在目标范围内（稳定后），然后可以每周查 1 次，
7、稳定后，延长至 2 周查 1 次，同样稳定后，患者进入维持阶段，通常需每 4 周监测 1 次 INR 值。2. 患者在急性疾病期间或大手术之后对华法林的敏感性可能较其稳定期间增加。门诊病人（见第四天）1. 获得患者基线 INR 信息。2. 初始剂量为 5mg/d。剂量调整的细节见“住院病人指南”。3. 在服药开始时，每周查 2 次 INR 值，必要时可以增加检查频次。华法林的剂量调整和 INR 监测时间在“住院病人指南”中已经详述。亚洲中国人和亚太地区人群（该地区的高加索人除外）的种族差异1. 上述人群的平均日剂量为 3mg，周剂量为 2128mg，如果不同的“目标 INR” 低于高加索人-美
8、国人-欧洲人 0.4-0.5 时，剂量可能更低。2. 上述人群的“目标 INR 值”应该低于高加索人-美国人-欧洲人。对于非瓣膜性房颤患者，推荐的目标 INR 值为 1.6-2.6，以避免混合性血栓栓塞形成和严重的出血事件（需要更多数据库加以证实）。3. CYP2C9 和 VKORC1 的基因多态性会影响华法林的剂量。8表 1 华法林初始剂量（对于日平均剂量为 5mg 的患者，目标 INR2.0）剂量天数 INR 住院病人(通常每日检测 INR)门诊病人1正常 5.0 mg ( “低剂量人群 ”2.5mg， “高剂量人群”7.5-10.0 mg) 5.0 mg (“低剂量人群”2.5mg， “
9、高剂量人群 ”7.5-10.0 mg ) 1.55.0 mg0.0 - 2.5 mg5.0 mg0.0 - 2.5 mg2. . 如果没有检查 INR5.0 mg3.05.0 - 10 mg2.5 - 5.0 mg0.0 - 2.5 mg0.0 mg5.0 - 10 mg2.5 - 5.0 mg0.0 - 2.5 mg0.0 mg3. . 今日应检查 INR，如果没有检查 ，今日剂量与第二天相同并且不应 5 mg3.010.0 mg5.0 - 7.5 mg0.0 - 5.0 mg0.0 mg10.0 mg5.0 - 7.5 mg0.0 - 5.0 mg0.0 mg 4. . 如果昨日 INR
10、3.0，今日需检查 INR3.010.0 - mg7.5 - 10.0 mg0.0 - 5.0 mg0.0 mg10.0 - mg7.5 - 10.0 mg0.0 - 5.0 mg0.0 mg5. . 如果昨日 INR 3.0，今日需检查 INR3.07.5 - 12.5 mg5.0 - 10.0 mg0.0 - 7.5 mg0.0 mg7.5 - 12.5 mg5.0 - 10.0 mg0.0 - 7.5 mg0.0 mg6. . 如果昨日 INR 3.0，今日需检查 INR注：定期检测 INR 有利于预防出血并发症和很快达到目标 INR 值。9表 2 华法林初始剂量（对于日平均剂量为 3m
11、g 的患者，目标 INR1.6）剂量天数 INR 住院病人(通常每日检测 INR) 门诊病人1Normal 3.0 mg (“低剂量人群”1.5mg， “高剂量人群”4.5-6.0 mg ) 3.0 mg (“低剂量人群”1.5mg， “高剂量人群”4.5-6.0 mg ) 1.33.0 mg0.0 - 1.5 mg3.0 mg0.0 - 1.5 mg2. . 如果未检测 INR 3.0 mg (1.5-4.5)2.6 3.0 - 6 mg1.5 - 3.0 mg0.0 - 1.5 mg0.0 mg3.0 - 6 mg1.5 - 3.0 mg0.0 - 1.5 mg0.0 mg3. . 今日应
12、检查 INR，如果没有检查 ，今日剂量与第二天相同并且不应3.0 mg2.6 4.5 - 6.0 mg3.0 - 4.5 mg1.5 - 3.0 mg0.0 mg4.5 - 6.0 mg3.0 - 4.5 mg0.0 - 3.0 mg0.0 mg 4. . 如果昨日 INR 2.6，今日需检查 INR2.6 6.0 - 7.5 mg3.0 - 4.5 mg1.5 - 3.0 mg0.0 mg6.0 - 7.5 mg3.0 - 4.5 mg1.5 - 3.0 mg0.0 mg5. . 如果昨日 INR 2.6，今日需检查 INR2.6 6.0 - 7.5 mg4.5 - 6.0 mg1.5 -
13、3.0 mg0.0 mg6.0 - 7.5 mg4.5 - 6.0 mg1.5 - 3.0 mg0.0 mg6. . 如果昨日 INR 2.6，今日需检查 INR注：定期检测 INR 有利于预防出血并发症和很快达到目标 INR 值。10维持剂量对于日平均剂量为 5mg 的患者背景1. 由于华法林的半衰期较长，并且 INR 目标值是一个范围（如 2.0-3.0），因而没有必要每天都保持相同的剂量，事实上也是不可能做到每天的剂量相同，因为在长期的服药过程中，患者不得不使用不同型号的片剂以达到所需的华法林剂量。2. 一周内不同天数使用不同的剂量可能更容易理解。3. 只要每天的剂量波动不是很大，INR
14、 值波动也不会很大。（如当使用 5mg 的片剂是，剂量波动小于 2.5mg）。4. 使用周剂量进行调整更方便，而且也更加准确。5. 应用上述原则进行剂量调整时，制定一个周剂量的表格，执行起来可能更方便。6. 注意到周剂量可能低到 2.5mg/w，也就是说 0.4mg/d。例如 表 3 平均日剂量为 5mg 的患者的华法林周剂量调整Weekly Dose（mg） Mon Tue Wed Thu Fri Sat Sun35 5 5 5 5 5 5 537.5 7.5 5 5 5 5 5 540 7.5 5 5 5 7.5 5 542.5 7.5 5 7.5 5 7.5 5 545 5.0 7.5
15、5.0 7.5 5.0 7.5 7.547.5 5.0 7.5 7.5 7.5 5.0 7.5 7.5注：考虑到 INR 结果，一般建议患者在下午（如 p.m.5-7）服药，上午查 INR。表 4 患者的华法林周剂量调整策略WEEKLY DOSE DAILY SCHEDULE DOSETABLET SIZEWEEKLY DOSE DAILY SCHEDULE DOSETABLET SIZE2.0 MF 1.0 0.0 ROW 2 52.5 . 7.5 . Daily 53.0 MWF 1.0 0.0 ROW 2 55.0 M 10.0 7.5 ROW 54.0 MWF 0.0 1.0 ROW 2 57.5 MF 10.0 7.5 ROW 55.0 MF 0.0 1.0 ROW 2.60.0 MWF 10.0 7.5 ROW 5
