1、- 1 -目 录第一章 商南县医院医院抗菌药物应用管理办法 .- 2 -第二章 抗菌药物遴选和定期评估制度 .- 6 -第三章 抗菌药物临时采购程序及管理规定 .- 9 -第四章 抗菌药物分级管理制度及目录 .- 11 -第五章 特殊使用类抗菌药物管理规定 .- 15 -第六章 抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制度 .- 18 -第七章 商南县医院抗菌药物规范使用及管理制度 .- 19 -第八章 手术预防性抗菌药物应用管理制度 .- 29 -第九章 抗菌药物处方权限和调剂资格管理制度与程序 .- 32 -第十章 抗菌药物临床应用监测与评估制度 .- 34 -第十一章 抗菌药物处方、医
2、嘱专项点评制度及评价标准 .- 35 -第十二章 抗菌药物临床应用监督管理制度 .- 42 -第十三章 抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 .- 44 - 2 -第一章 商南县医院医院抗菌药物应用管理办法为规范我院抗菌药物的使用，给病人提供最恰当的用药选择与治疗方案，最大限度地保障病人安全、有效、合理地使用抗菌药物，根据抗菌药物临床应用指导原则规定，特制定商南县医院医院抗菌药物应用管理办法 。1、药事管理委员会是本院抗菌药物临床应用的管理和指导机构，负责抗菌药物临床应用的管理和医师合理用药的指导工作。院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人。2、医院不断完善病原微生物检测工作，为临床医师正确使
3、用抗菌药物提供依据。3、医师应根据药物的抗菌谱、药物代谢动力学特点以及致病菌的敏感度综合考虑，合理选择、正确使用抗菌药物（品种、剂量、剂型、给药途径、给药次数和疗程） 。避免过度依赖经验性或臆断性用药，避免不恰当使用广谱抗菌药物，禁止单纯从经济收益考虑滥用抗菌药物。本院住院病人用药前病原学送检率必须达到 40%以上，住院病人抗菌药物使用率60%。4、医师应根据患者的生理、病理、免疫及经济等具体情况，制定个体化用药方案。对特殊病理、生理状况患者（老年、婴幼儿、孕产妇、肝肾功能不全患者）的抗菌药物选用尤其要慎重考虑。- 3 -5、医师应严格掌握抗菌药物的适应证。缺乏细菌及有关病原微生物感染的依据、
4、诊断不能成立，以及病毒性感染者，均不能无指征应用抗菌药物。6、医师应按照必要性，可行性，有效性严格控制抗菌药物的预防性应用。不得无指征预防性使用抗菌药物。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的内儿科情况有：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，急性发生的昏迷、休克、中毒、心力衰竭及肿瘤（未合并细菌感染者）和应用肾上腺皮质激素等患者。手术科室为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物；预防手术部位感染或全身感染，则需视手术野污染或可能的污染菌种选用。接受清洁手术者，在术前 0.5-2 小时给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，如手术时间超过
5、 3 小时，或失血量超过 1500ml，手术中可给予第二剂，使药物有效覆盖至手术结束后 4 小时，但总用药时间不超过 24 小时，必要时可延长至 48 小时；接受污染手术者，可根据患者情况酌情延长；对手术已形成感染者，抗菌药物按治疗性应用而选用。7、抗菌药物联合应用的主要目的是为了提高疗效、降低毒性、延缓或避免耐药性的产生。多数细菌感染只需一种抗菌药治疗，临床只需要使用一种抗菌药物能够达到治疗目的时，不应联用第二种；在感染特别严重，估计有两种以上细菌合并感染或使用一种抗菌药物难以控制的感染，才考虑联合使用相应的抗菌药物。但一般在同一处方中- 4 -联合应用抗菌药物不得超过 2 种，若病情需要联
6、合应用 2 种以上抗菌药物时，使用前应征得主治或以上医师同意并签名。8、医师应根据感染部位、感染程度正确选择给药途径，一般应尽量选择口服给药，对通过静脉给药应严格控制，抗菌药物一旦使用不宜频繁更换药物，疗程不宜过长。门诊使用抗菌药物，一般不超过三日，最长不超过七日（抗结核药除外） 。避免不恰当超疗程、超剂量使用。9、实行抗菌药物分级使用原则。我院设非限制使用、限制使用、特殊使用三个级别。非限制使用的一类抗菌药物，处方医师可根据患者病情合理使用；严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物，限制使用类的一类药物，严重感染、免疫功能低下合并感染或者
7、病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。医师使用此类药物应有确凿依据（细菌培养及药敏试验） ，并经有- 5 -关专家会诊同意，处方由副高以上职称或科主任签名。紧急情况下，医
8、师可越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限一天用量。 ； 10、医师凡使用、更换、停用抗菌药物，均应在病历上有详细分析、完整记录。11、药师应积极参与合理用药指导工作。对用药不合理的处方，药师应直接与处方医师联系（药师不得直接与病人或家属谈论用药是否合理） ，并提出合理建议。对拒不纠正的医师处方，药师有权拒绝发药，并应向院医疗质量管理部门报告，院医疗质量管理部门接到报告后，应在认真调查后作出相应处理。12、由不合理用药及不恰当解释所引起的医疗纠纷，处方医师和发药药师应承担相应的责任。注：1.本目录所列抗菌药物只包括全身作用的抗菌药物（含抗真菌药物)。不包括抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫
9、药。- 6 -第二章 抗菌药物遴选和定期评估制度一、为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度。二、 抗菌药物的遴选。（一）医院抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。（二）医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，选择陕西省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行） 中的抗菌药物，并优先选用 国家处方集 、 国家基本药物目录 和 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种。（三）医院购进抗菌药物品种不得超过 35 种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型
10、和口服剂型各不得超过 2 种，不采购具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物。头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过 5个品规，注射剂型不得超过 8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过 3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过 4 个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过 5 个品规。（四）医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型- 7 -和规格）应向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。（五）医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明
11、理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。（六）医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组 2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会 2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组 1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与
12、药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上 12 个月内不得进入本机构药物采购供应目录。（七）因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，填写临时购药审批表和特殊使用抗菌药物临时应用申请表 ，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过 5 - 8 -次。如果超过 5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否列入常规药
13、品采购程序。三、抗菌药物定期评估。（一）抗菌药物管理工作组负责对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。 （二）不良反应发生率频率高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。（三）定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。 （四）违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,防止再
14、次发生。（五）医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。 （六）定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。（七）利用信息化手段，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水- 9 -平。本规定即日起开始执行，直至下次修改。第三章 抗菌药物临时采购程序及管理规定一、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、干部保健、专科或外院专家会诊等急需的药品。由临床科室提交书面申请，须同时注明药品名称、规
15、格、剂型、数量和申请理由等，报药剂科审核。药剂科主任经核实、签署意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科一次性购入。情况异常紧急时，可先通知药剂科报分管院长审批后购买，事后再补办手续。 （见附表）二、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销，损失由申请人负责，并将在2年内不再受理该申请人的临时药物采购申请。三、对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购。四、同一通用名称抗菌药物品种临时采购不得超过5次。否则纳入本机构抗
16、菌药物常规采购目录，且不得增加医院抗菌药物总的品种、品规数。五、抗 菌 药 物 临 时 采 购 情 况 ， 在 召 开 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 会- 10 -议 时 ， 需 向 委 员 汇 报 ， 部 分 需 长 期 使 用 的 品 种 ， 经 委 员 会 批 准 ， 在 抗 菌 药物 管理 工 作 组 备 案 后 ， 可 作 为 医 院 正 式 引 进 的 品 种 管 理 。六、抗菌药物临时采购程序：科室提交申请药剂科审核药学部审核抗菌药物管理工作组审议药剂科购买市卫生局备案。附表：商南县医院临时采购抗菌药物申请表药品名称 剂 型规 格 数 量使用对象申请理由申请科室主任（签章）： 时间： 年 月 日药剂科主任 （签章）： 时间： 年 月 日医务科 （签章）： 时间： 年 月 日
