1、医保政策解读及医院监管,雅安市名山区医疗保险管理局 何 芳 2018年1月,主要内容：,一、参保缴费二、住院政策三、普通门诊政策四、肾透析按次付费等医保支付相关政策五、日常监管中的违规违约行为,一、参保缴费,（一）参保范围（二）缴费标准（三）参保登记（四）职工医保个人账户（五）参保注意事项,（一）参保范围,城镇居民：区内除参加了城镇职工的所有居民及大中专院校在校生以及取得了我区居住证的市外户籍人员,（二）缴费标准,城乡居民医保个人缴费设置两档。2018年度城乡居民缴费标准为：第一档180元人/年，第二档360元人/年。,（三）参保登记,城乡居民：大中专院校在校生在学校参保登记，其他在户籍（取得
2、居住证所在地）乡镇。 注：参保登记凭身份证、户口簿、居住证等办理。没有身份证号码无法办理参保登记。,参保注意事项,1、城乡居民缴费时间：每年9月1日到12月20日 新增户籍（含取得居住证）人员及刑满释放人员应在取得户籍90日内办理参保登记。 未按规定参保的，设置90天参保待遇等待期。城乡居民医保实行以家庭为单位组织参保，个人实名登记参保，自愿选择缴费档次。2、城镇职工参保缴费时间：每年7月1日至12月25日,参保注意事项,待遇享受期内的城乡居民实现就业并参加城镇职工基本医疗保险的，自享受城镇职工基本医疗保险参保待遇之日起不再享受城乡居民医保参保待遇。,二、住院政策,（一）支付范围（二）居民住院
3、支付标准（三）生育及新生儿（四）异地就医及起付线等（五）住院流程,（一）支付范围,四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录参考资料附件1.2017年版国家药品目录2017版国家西药目录.xlsx基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施参考资料四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法（川劳社发200011号）.docx材料目录参考资料雅人社发201727号雅安市城乡居民基本医疗保险医用材料支付管理办法（医保局修改12.07）雅人社发201727号雅安市城乡居民基本医疗保险医用材料支付管理办法.docx所有乙类费用个人需自付20%，材料按雅安市城镇职工基本医疗保险医用材料支付管
4、理办法,参保人员在政府举办的社区卫生服务中心、乡镇卫生院及各级公立医院住院治疗使用中药治疗的，其中药费用报销比例提高5%。参保人员因病情需要输血治疗的，按雅安市中心血站供定点医疗机构成本价格的50%纳入城镇职工/城乡居民医保支付范围，按甲类费用标准支付。已享受用血费用优惠政策的用血者，其优惠部分城乡居民医保基金不予支付。临床用血支付标准参考资料雅安市临床用血收费情况一览表（2016-1-12）.xls,（二）居民支付标准,城乡居民大病保险,参加了城乡居民基本医疗保险即参加了城乡居民大病保险，个人不缴费。无支付限额。现有支付范围：住院合规医疗费自负部分+门诊血液透析按次付费个人自付部分+按病种付
5、费个人自付部分。 注：住院合规医疗费自负部分=甲类+乙类-基保支付,（三）生育及新生儿费用报销,城乡居民：第一档按生育保险标准35%支付，第二档按50%支付。 注：如生育时有严重并发症或其他疾病（指重症妊高症，子痫或并发DIC，妊娠合并肾功衰，妊娠合并级心功以上心脏病，羊水栓塞，中央型前置胎盘，失血性休克等），其产生医疗费用按项目付费。2018生育报销标准：顺产2200，剖宫产3500元,（三）生育新生儿费用报销,参加了城镇职工/城乡居民医保且在待遇享受期内的妇女，其新生儿在出生后90日内因疾病发生的住院医疗费用，可随母亲按城镇职工/城乡居民医保规定支付，参保人员需提供新生儿出生医学证明原件及
6、复印件。,（四）异地安置起付线等,城镇职工退休异地安置人员及在异地工作、居住的在职和灵活就业人员/城乡居民达法定退休年龄人员，在经核准地定点医院住院的，按参保地支付标准执行。在一个自然年度内，第一次住院的起付标准按100%执行，第二次按70%执行，第三次及以上按40%执行。参保人员因恶性肿瘤（包括白血病）、精神病或慢性肾功能不全需透析治疗本市定点医院住院治疗的，一个自然年内只计算一次起付标准。异地安置经办流程参考资料审核科经办流程图异地安置图.docx,参保人员在定点医疗机构住院，因定点医疗机构条件限制或病情需要，需到其他定点医疗机构购药、检查、治疗的，须由就医定点医疗机构科室填写外诊外检外购
7、申报表并经医疗机构医保管理部门审批，所发生的外诊外检外购医疗费用列入当次住院或特殊疾病门诊医疗费用按规定一并结算参保人员发生意外伤害需住院治疗时，须如实填写雅安市基本医疗保险意外伤害病人情况备案表，属城乡居民医保支付范围的按相关规定支付,（五）住院就医流程,参考资料审核科经办流程图雅安市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用结算流程.docx,19,四、普通门诊政策,（一）支付范围（二）支付标准 (三)定点机构管理,（一）支付范围,（一）四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中除有限制条件以外的药品，其中限制条件不包括限儿童、限个人账户。（二）普通门诊诊疗项目范围：检验：血常规、小便常规(含
8、酮体)、大便常规及隐血试验、白带常规、体液常规、肝功、乙肝两对半、肾功等；检查：普通心电图、普通脑电图、心血管普通多普勒超声、彩超等。治疗：皮下注射、皮内注射、肌肉注射、静脉注射、静脉输液等。注：理疗只有针灸H:2018培训课件参考资料83雅人社发201725号关于印发雅安市城乡居民基本医疗保险普通门诊管理办法（试行）的通知.ceb,（二）支付标准,22,（三）定点机构管理,本市行政区域内基本医疗保险定点医疗机构中的二级及以下医疗机构和政府举办的社区卫生服务中心、乡（镇）卫生院、村卫生室均可申请开展普通门诊医保服务。村卫生室的申请开通、管理、费用申报均通过所属乡（镇）卫生院进行。,23,五、肾
9、透析按次付费等医保支付相关政策,（一）肾透析按次付费 (二)中医诊疗项目及物理治疗项目（三）中药饮片帖数及剂量支付标准（四）部分医疗康复项目支付标准,（一）肾透析按次付费,1、内涵：血透费用包含：透析用药品（包括肝素注射剂、低分子肝素注射剂、生理盐水等）、血液透析（包括血液滤过、血液灌流）、透析用材料（包括透析器、灌流器及相关管路、穿刺针等）、血透监测、床位费、护理费、诊查费等。2、支付标准：血透按次收费及医疗保险基金支付和参保人员个人自付均实行定额管理。参保人员个人自付的符合大病保险支付规定的医疗费用，可按大病保险规定累计进入大病保险支付。参保人员因其他疾病或并发症需门诊治疗或住院治疗的，血
10、透定点医疗机构应按照此办法结算相关血透费用，门诊血透和住院血透不单独计算起付标准，其他治疗费用按普通门诊、特殊疾病门诊或住院相关规定结算。,25,雅安市城乡居民基本医疗保险第一档缴费慢性肾功能衰竭血透按次付费标准（一次性透析器）,）,26,注意事项：,在本市行政区域内，填写雅安市城镇职工基本医疗保险慢性肾功能衰竭血透按次付费知情同意书 血透定点医疗机构应当建立和维护参保人员的个人电子就诊档案和血透病历纸质档案，个人基本信息或病情发生变化时，应及时更新并通过信息系统实时上传至医疗保险信息系统。一次性透析器条形码应按规定贴入病历或治疗记录单。,27,(二)医诊疗项目及物理治疗项目支付标准,中医诊疗
11、项目和物理治疗项目的医保基金支付标准规范如下，临床治疗不受此标准限制。住院病人一天使用的中医诊疗项目、物理治疗项目，基金支付最多不超3项（电针除外）且应符合41个单项支付标准异地就医参照本标准执行。,29,（三）中药饮片帖数及剂量支付标准,基本医疗保险基金支付中药饮片的标准为每人每天1帖（不含外用）。住院患者一次住院的支付帖数不得超过该次住院的实际住院天数；需同时外用药的相关疾病，其外用帖数不超过内服中药的帖数；出院时开具的中药帖数，不超过7帖（住院天数少于7天的，不超过实际住院天数）。特殊疾病门诊患者一个治疗周期的支付帖数不得超过该治疗周期的实际治疗天数,30,（四）部分医疗康复项目支付标准
12、,本市医疗康复采取定点就医的原则，需治疗性康复的参保人员应在本市定点康复医疗机构就医。（雅安市人民医院、雅安市中医医院、雅安市第四人民医院、雅安职业技术学院附属医院、雅安市雨城区人民医院、汉源县中医医院、石棉县中医医院、名山区中医医院、天全县中医医院、芦山县人民医院、荥经县人民医院）,31,纳入基本医疗保障的医疗康复项目限定支付范围按卫生部 人力资源和社会保障部 民政部 财政部 中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知（卫农卫发201080号）、人力资源社会保障部 国家卫生计生委 民政部 财政部 中国残联关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知（人社部发20162
13、3号）执行。,（五）材料支付办法,纳入报销范围的材料按国产和进口分别设置了一定的自付比例：可报销国产材料，职工自付10%，第二档自付20%，第一档自付65%；可报销进口材料，职工自付30%，第二档自付40%，第一档自付85%。注意事项：定点医疗机构应将条形码标签粘贴到患者病历(手术记录单、治疗记录单等)上备查。对于单个材料无条形码的，须注明外包装上的条形码。医用材料的名称、规格、价格与病程记录、收费清单等应一致。如发现有漏贴、错粘条形码或粘贴的条形码与病案记录、收费清单不一致等情况，涉及费用由医保经办机构按规定处理。,纳入报销材料目录参考资料雅人社发201727号雅安市城乡居民基本医疗保险医用
14、材料支付管理办法（医保局修改12.07）附件.xlsx,五、定点医院日常监管中的违规违约行为,冒名检查或治疗：住院病人为甲，治疗或检查的为乙。2017年到区内某医院检查，电话回访一出院病人是否于某段时间在该医院住院治疗，其回答入院第一天和第二天是，其余时间是其家属在治疗。约谈主治医生，称他们都是颈椎病，治疗一样的。某医院住院病人是医院职工，病历中的CT报告是病人，但CT室的记录和报告为其他人。将门诊病人费用记为住院费用，虚记费用，出院后不定时来医院检查或治疗，这是区内大多数医院尤其是乡镇医院普遍存在的违规行为。医院将一些门诊理疗病人按住院病人处理，连续记10天治疗费，病人有时间就到医院治疗几天
15、，剩余的费用于出院后不定时来医院治疗。,（二）医疗服务过程中一些常见问题,2018年，医保局将以协议的形式对我区医疗机构进行监管，协议中的各项指标我们会根据名山实际情况进行调整，监管时按照协议执行。,超限制范围用药，如头孢硫脒限药敏试验证据的抗生素用于一般的上呼吸道感染等；清开灵注射剂限二级医院使用（2017版限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫、神志不清的患者 ）；不合理用药：腰椎间盘突出，使用了注射用头孢噻肟钠、乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液、头孢克洛胶囊共3种抗菌药物；右侧股骨颈骨折，序贯使用了注射用血栓通、注射用七叶皂苷钠、丹参注射液、注射用血塞通共4种药理作用相似的中成药（或中药提取物）
16、注射剂。,挂床住院：2017年交叉检查发现一医院一住院病人不在院，病友说该病人在上班，每天下班后到医院输液，到参保人单位发现其正在上班。日常审核抽查回访某中心卫生院一湿疹住院病人，该病人为一学校老师，于每天放学后到医院治疗。串换项目收费：将骨密度测定串换成CT检查。将开给病人的麝香舒活灵的涂擦记费为中药涂擦治疗。虚假门诊，骗取一般诊疗费：门诊诊疗患者为甲，就诊时将相同的中药汤剂或其他药品分别开给甲及其家属，收取两个一般诊疗费，骗取医保基金。,有下列行为之一并导致医疗保险基金损失的，认定为骗取医疗保险基金的行为：,(一)虚构劳动关系获取医疗保险参保或缴费资格的;(二)允许或者诱导非参保个人以参保
17、人名义住院，并在医疗保险基金支付医疗费用的;(三)将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付的;(四)采用挂床住院、为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过度医疗或者提供不必要的医疗服务的;,(五)违反医疗保险用药范围有关规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的;(六)将非定点医药机构发生的费用合并到定点医药机构费用与社保经办机构进行结算的;(七)参保个人或协助参保个人违规获取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的;(八)定点医疗机构未按有关规定擅自提高收费标准、增加收费项目、扩大收费范围等违规收费行为的;(九)弄虚作假，以虚报、假传数据等方式获取医疗保险基金的；,(十)将医疗保险基金支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施、生活用品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，进行医疗保险待遇支付结算，获取医疗保险基金的；,(十一)伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书和虚假医疗票据获取医疗保险基金的;(十二)定点医药机构、医疗保险软件开发商等通过设置虚假医药管理软件、私自修改医疗保险结算系统数据、不按规定与医疗保险结算系统直接对接等舞弊方式，篡改医疗保险结算信息的;(十三)其他法律法规规定认定为骗取医疗保险基金的行为。,谢谢大家,
