1、眩 晕,耳鼻喉科苏莹2016.11.25,眩 晕,一、眩晕的概念二、眩晕的解剖学基础三、眩晕的分类,一、眩晕的概念,眩晕是一种因空间定向紊乱所引起的运动错觉，表现为自身或环境的运动幻觉，包括旋转、滚翻、倾倒、摇摆、浮沉等感觉。,3,一、眩晕的概念,美国耳鼻咽喉头颈外科学会听力及平衡委员会将眩晕定义为相对于地心引力没有运动发生却有运动的感觉，并将有这种感觉的患者诊断为眩晕疾病患者。 儿童的发作性眩晕定义为过去1年中至少有3次感觉到自身或周围环境在旋转，并且在这期间没有意识障碍和相关的神经或听力障碍。,4,二、解剖学基础,平衡三联：视觉、本体觉、前庭觉。视觉得知周围物体的方位，自身与外界物体的关系
2、-需要“光线”的存在；本体觉使人时刻了解自身姿势、位置-“静态”位置觉；前庭觉辨别肢体运动方向，躯体所在空间位置-保持“动态”平衡。 虽然视觉和本体觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。,二、解剖学基础,前庭觉是平衡觉的重要组成部分；主要来源于前庭感受器；前庭感受器位于耳的迷路内；除了听觉外，内耳还参与平衡的调节过程，感受外界的运动状态与空间位置；,迷路 (Labyrinth) 即内耳.深藏在颞骨岩部内.,迷路，包括骨迷路与膜迷路。其中，膜迷路包容着前庭感受器。1. 骨迷路主要为半规管、前庭与耳蜗;2. 膜迷路主要包括半规管、椭圆囊和球囊三个
3、功能部分。其中半规管的感受器是壶腹嵴，而球囊与椭圆囊则为耳石器；,骨迷路模式图,膜迷路,半规管的功能,半规管内充满着内淋巴液，内含感觉性毛细胞，构成了毛细胞纤毛随波逐流的互动模式；半规管半环形的构型，沿其组成的平面进行运动，对内淋巴液的作用力最大；因此，半规管司理着各自平面上的头部旋转运动。,椭圆囊与球囊,耳石器,椭圆囊和球囊的囊斑上面存在着一种相同的感受结构，名为耳石器。自上而下，依次为耳石、耳石膜和毛细胞。其中，耳石系碳酸钙结晶形成的细小颗粒，覆盖在毛细胞的纤毛顶部；耳石膜则为粘多糖构成的膜状结构。 主要感受头部的直线运动，其中球囊感受上下方向，椭圆囊司理左右，两者均感受前后方向的运动。,
4、耳 石,动态平衡的调节,无论半规管还是球囊与椭圆囊，感受器均处于液态的环境中，使得毛细胞对于头部的运动尤其敏感。壶腹嵴与囊斑均对加速度敏感，前者主要感受角加速度，而后者则司理直线加速度的运动；运动是前庭感受器的最有效刺激，运动诱发或加剧眩晕，多属于耳源性疾病。,三 、眩晕疾病分类,眩晕主要分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕前庭性眩晕分为前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕,眩晕疾病分类,前庭周围性眩晕主要包括以下几种常见疾病：良性阵发性位置性眩晕（ BPPV ）、前庭神经炎、梅尼埃病MD 、病毒性或化脓性迷路炎、特发性突聋、Hunts综合征、前庭性偏头痛、迟发性膜迷路积水、前庭阵发症、药物中毒性眩晕等等。
5、,17,良性阵发性位置性眩晕,BPPV,良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV),是指头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发，也可以继发。,BPPV发病机制,管石症学说（canalithiasis）变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中；碎片移动时推动内淋巴牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋引起眩晕发作。,BPPV的临床特点,头位变化时出现眩晕（躺下、坐起、翻身）发作时间特点: 不超过一分钟伴随症状：恶心、呕吐、心慌、乏力、出汗、面色苍白、腹泻等。无听力障碍、耳鸣及不稳感间歇期可有头
6、昏、不稳感、头重脚轻感等听力检查及温度试验正常,21,诱发实验,Dix Hallpike 变位性眼震试验是后或前半规管BPPV诊断中最常用和最重要的检查。,Dix Hallpike,23,BPPV治疗,随着BPPV的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治疗也逐步完善。BPPV首选复位治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗。,Epley耳石复位法,A: 从起始坐位改变为平卧位B: 头伸出做悬垂位，向患侧转头45度C: 头转回中线位，头向健侧转 45度D: 身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E: 保持此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失,其他治疗,药
7、物治疗：BPPV合并其他内耳性疾病或系统性病变，或治疗后仍有残留的头晕、头昏等症状，可酌情使用改善微循环或营养神经药物作为辅助治疗。前庭康复治疗：用于治疗失败或治疗后遗留头晕、平衡障碍的患者。手术治疗：保守治疗无效，症状反复发作严重影响工作、生活且病史持续1年以上的患者可行后壶腹神经切断术或半规管阻塞术。,26,梅 尼 埃 病,梅尼埃病定义,梅尼埃病是一种特发性内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音性听力损失，耳鸣和耳胀满感。梅尼埃病的基本病理改变为膜迷路积水。梅尼埃病的诊断依据和疗效评估(2006年,贵阳) 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,MD病因,病因不明耳蜗微循环障碍内淋巴生成、吸收平
8、衡失调膜迷路破裂变态反应、免疫反应与自身免疫异常病毒感染,MD发病机理,膜迷路积水,耳蜗微循环障碍 内淋巴吸收障碍和分泌过多 变态反应等病因,MD发病机理,蜗管和球囊积水-耳蜗症状膜迷路积水膨大，前庭膜膨大破裂，内外淋巴液混合，出现前庭症状后期内淋巴囊纤维化，上皮变性，耳蜗退变，出现不可逆改变。,MD临床特点,发作性眩晕，持续时间20分钟到数小时不等，可伴有植物神经功能紊乱症状。耳聋：波动性听力下降。早期可呈现低频听力下降，后期出现不可逆的高频听力下降。耳鸣：可能是最早的症状，早期低调性，后期高调性，发作时加重，缓解期减轻耳胀闷感：耳内胀满、沉重、压迫感，严重发作时有可能被忽略。,确定诊断,反
9、复发作的旋转性眩晕,持续20分钟至数小时,至少发作2次或2次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转型眼震。至少一次纯音测听为感音神经性听力损失。早期低频听力下降，听力波动,随病情进展听力损失逐渐加重。可出现重振现象。耳鸣、耳胀满感。间歇性或持续性,眩晕发作前后多有变化。排除其它疾病引起的眩晕。,可疑诊断,仅有一次眩晕发作，纯音测听为感音神经性听力损失，伴耳鸣和耳胀闷感。发作性眩晕2次或2次以上，每次持续20分钟至数小时。听力正常，不伴有耳鸣及耳胀闷感。波动性低频感音性听力损失。可出现重振现象，无明显眩晕发作。 符合以上任何一条为可疑诊断。,临床分期-中华医学会,早期：间
10、歇期听力正常或有轻度低频听力下降,中期：间歇期低、高频率均有听力下降,晚期：全频听力下降已达中重度以上，无听力波动现象。,MD治疗,生活方式改变：低盐饮食药物治疗：发作期前庭抑制剂+止吐药物+激素 间歇期利尿剂+倍他司汀低压脉冲治疗鼓室激素治疗鼓室庆大霉素注射治疗手术治疗：内淋巴囊减压术、半规管堵塞术、前庭神经切断术、迷路切除术目前我科MD的手术治疗也已经开展，半规管堵塞术已经开展3例，病人手术效果100%。,前庭康复相关基础,药物治疗：前庭抑制性药物控制症状，但减缓前庭功能的恢复手术治疗：肿瘤等引起的前庭功能紊乱有效，但术后常会留下永久的单侧前庭功能损害，依然会带来眩晕及平衡失调等问题前庭康
11、复训练(Vestibular rehabilitation exercise VRT),前庭康复相关基础,前庭康复训练(VRT)：是一个对前庭功能减退患者进行的以训练为基础的治疗计划，旨在提高患者的前庭位觉、视觉和本体感觉对平衡的协调控制能力，调动中枢神经系统的代偿功能。,前庭康复机制,主要理论依据：前庭系统的可塑性和代偿能力前庭康复训练主要机制有前庭适应替代习服,前庭适应,在一定条件下经长期或定期的前庭刺激，可使机体的前庭反应逐渐减弱。,替代,通过视觉和本体感觉系统训练来替代已丧失的前庭功能，从提高维持机体平衡的能力。,反复暴露于某种诱发激下，会导致前庭系统对该病理性反应的降低,习服,前庭康
12、复技术,1. 一般训练：患者实施范围及速度递增的活动而达到对这些活动的脱敏作用。2.个性化训练： 适应性练习、 替代性练习（视觉刺激练习和本体感觉练习）、 习服性练习、 平衡和步态练习、维持性锻炼。3.特殊前庭康复训练方法：动静态姿态平衡仪康复训练、虚拟现实训练法。,护理措施,1、心理护理 向病人讲解本病的有关知识，使其主动配合治疗和护理，消除其紧张、恐惧心理、是指心情愉快，精神放松。对久病。频繁发作伴神经衰弱者多做解释作，以增强其战胜疾病的信心。2、 观察眩晕的次数、持续时间、病人的自我感觉以及神志、面色等情况、眩晕发作前，可有耳鸣为先发症状。3、 急性发作期嘱其卧床休息，进食高蛋白、高维生
13、素、低脂肪、低盐饮食，适当限制入水量。提供安静舒适的环境，光线宜稍暗。必要时输液。,护理措施,4、遵医嘱给予镇静药，改善微循环药，减轻膜迷路积水等药物，同时观察药物的疗效以及副作用，如长期应用利尿药减轻膜迷路积水时，应注意补钾。 5、 对症状重或服用镇静药物者，加床栏保护，下床活动时注意搀扶，防止摔倒。 6、 对发作频繁，症状重，保守治疗无效而选择手术治疗者，护士应告知手术目的及注意事项并积极做好术前准备，手术护理按耳部一般护理常规。 7、健康指导 指导病人保持良好的心态，有规律的生活和工作。保持睡眠充足，戒烟酒，禁用耳毒性药物。对眩晕发作频繁者，告知其不要骑单车、登高等，以免发生危险。,谢谢！,
