1、培养临床思维提升工作能力,案例导入,女性, 55 岁, 1 天前于晚餐后出现中上腹闷痛, 无涉及它处, 能够忍受, 无呕吐, 半小时后转为阵发性绞痛, 双肩部也感酸痛, 恶心, 呕吐胃内容物1 次,呕吐后腹痛无明显缓解, 无发热、咳嗽、心悸、胸痛、血尿等。体检: T 36.8,P 92次/分 BP150/90mmHg 神志清楚, 自动体位, 左锁骨上等处浅表淋巴结不大, 巩膜可疑黄染, 心肺未见明显异常, 腹平软, 上腹部正中有深压痛, 无反跳痛, 余部位无压痛, 莫菲征阴性, 肝脾未触及, 肝胆区有叩击痛, 肾区无叩击痛, 肠鸣音正常, 双下肢无浮肿。,该病例的病史特征是:,(1) 中年女性
2、, 中上腹痛(先闷痛后绞痛) 1天, 呕吐后疼痛无缓解(2) 巩膜可疑黄染, 中上腹深压痛, 肝胆区叩击痛阳性。其突出表现是“中上腹痛” 该病例的医疗临床思维是。？,医疗临床思维-临床诊断思维,(1) 定位诊断：系统 脏器 鉴别(2) 定性诊断：炎症 结石 蛔虫 肿瘤(3) 病情判断：优先 重中之重(4) 合并症诊断,医疗临床思维-临床治疗思维,(1) 选择适合的检查手段(2) 选择合适的治疗方法 (3) 正确评价治疗效果,医疗临床思维模式之四步法,1. 收集临床资料详细询问病史、细致体检、认真收集辅助检查资料和治疗随访资料 2. 总结病历特征仔细判断所收集到资料的价值, 按其重要性大小, 选
3、出一个或几个重要临床表现, 进行概括,医疗临床思维模式之四步法,3. 诊断思维(1) 定位诊断本例疾病定位于消化系统(胆绞痛?)中上腹绞痛/ 呕吐后疼痛无缓解/巩膜可疑黄染/肝胆区叩击痛 (2) 定性诊断 本例考虑“胆绞痛”,根据病历特征, 胆道结石的可能性, 需要有关辅助检查,医疗临床思维模式之四步法,4. 治疗思维(1) 根据初步诊断, 选择适合的检查手段肝胆胰腺系统B 超检查/血常规检查/心电图、血尿淀粉酶检查(2) 选择合适的治疗方法（保守？手术？）(3) 正确评价治疗效果,医学临床思维模式,该病例护士的临床思维在那里？,入院评估执行医嘱完善检查治疗护理,护理临床思维？,为什么护士思维
4、简单？,执行医嘱为主要工作内容,教育背景学院教育教学模式临床带教模式临床实践（护理程序？）,思维的基本概念,1、思维的定义：是人脑在感知的基础上，对所有获得的信息进行比较、分析、抽象、判断、推理的认识活动。2、思维的特征：概括性 间接性 逻辑性 物质属性,科学思维的形式,整体性思维具体性思维联系性思维连续性思维,科学思维的方法,分析与综合法归纳与演绎法 辩证思维法形象思维法比较鉴别法,科学思维的方法-分析与综合法,1、定性分析 回答“有没有”、“是不是”2、定量分析 回答有多少3、因果分析 原因引出结果,回答为什么4、可逆分析 结果成为反过来的原因分析5、系统分析 动态的、多层次的分析,科学思
5、维的方法-归纳与演绎法,归纳是从众多特殊事物的性质和关系中概括出一大群事物共有的特性或规律的逻辑推理方法,从客观事实认识一般科学原理的重要手段。和归纳法相反，演绎则是从一般到个别的推理方法,科学思维的方法-辩证思维法,辩证思维方法的基本特征：联系的特征发展的特征对立统一的特征,人的思维有不同的层次，哲学思维处于最高层次； 它是对整个世界所有事物共性的看法； 它反映人们分析处理问题的一般思维方式； 它通过对具体事物的处理方式表现出来。,其实质是反常规思维，即沿着常规思维的相反方向,逆向思考。教人看问题全面、深刻而灵活。,客观世界的辩证性决定思维的辩证性,哲学素质反映人们的抽象思维能力，是人文素质
6、之核心、根本。,自然界教我们如何生存，哲学教我们如何生活。,哲理名言,临床思维-定义,思维是人脑对客观事物间接的、概括的反映。它所反映的是客观事物共同的、本质的特征和内在联系 临床思维是指医护人员在诊治病人的过程中，对疾病现象进行的一系列思维活动,临床思维的特征：,临床思维对临床客观现实的反映具有间接性、概括性、能动性和与语言共存性的特征间接性： 是通过其他事物的媒介来认识客观事物，即借助于已有的知识经验，来理解和把握那些没有直接感知过的，或根本不可能知道的事物，以及预见和推知事物发展的进程概括性： 是把同一类事物的共同特征和本质特征抽出来加以概括 在临床思维过程中，医务人员对临床征象的概括表
7、现出不同的水平，既有感性的概括，也有理性的概括,临床思维的特点之一：主体性和客体性的交错和相互作用,医务人员和病人的关系是主客体关系 医务人员是临床认识和行动的主体，他在临床思维中起主导作用病人是临床认识的客体，但病人具有主观能动性，他不同于自然界中一般的客体；病人能够有意无意地参予临床思维 （诊断、治疗等）,临床思维的特点之二：个体性,疾病有共同的特征和规律 临床医学所医治的是具体的患病的个人 “每一个病人都是一个独特的个体，每一例病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程”,临床思维的特点之三：时间的紧迫性和资料的不完备性,救死扶伤的临床工作有很强的时间性（危重病人 ）短时间内做出决断、进行
8、治疗 疾病发展是一个逐步暴露其特点的自然历程 在不太完善或接近完善的资料基础上作出判断和决策,临床思维的特点之四：动态性,临床思维的认识对象是活的病人和正在不断发展变化着的疾病诊断明确了还要不断验证治疗护理中还要不断观察患者的种种反应，随机应变注意调整方案 临床思维不是一次完成的，而是一个反复观察、反复思考、反复验证的动态过程,临床思维的特点之五：逻辑思维与非逻辑思维的统一,临床思维是一个逻辑思维过程但患者作为医疗的对象，即客体方面，具有社会心理性，属非逻辑因素方面临床判断不仅为逻辑推理所决定，还要考虑到伦理学问题和社会经济情况等内容 。因此：必须在生物、心理、社会医学模式的更广阔的范围内来研
9、究和提高临床思维,护理临床思维,是指运用理论、智力和经验对患者存在的或潜在的护理问题进行评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动,护理临床思维现状,1、单向性思维偏重于感性认识和经验,具有直观的特点,这种思维方式往往经验成分多于理论成分2、封闭性思维是一种习惯性思维临床护理长期以来沿用的护理常规、操作常规、分工负责流水作业、按医嘱进行的护理行为都是形成封闭性思维的基础 3、求同排异性思维在封闭性思维的框架下,制定规范或各种表格加以统一,使原来很不成熟的实践在未经检验的情况下急于做出硬性规定,表面上看起来规范, 实际上使专业行为导向行政化4、机械性思维长期习惯于流水作业的临床护士,以操作为主要
10、工作内容,分析判断,现存潜在,回避风险,护理干预,获得效益,临床护理思维能力,护理临床思维的建立-惯性思维应用,惯性思维的利弊:惯性思维即“习惯性思维”。是指人们在思考、解决问题时容易套用固定的思路或模式的意识倾向。在日常的活动中，慢慢养成的一种自觉或者不自觉的习惯惯性思维也是一种非常重要的思维方式 例如：查对制度执行,黄女士早上出门，总是习惯性的丢三落四。这个坏习惯，惹了不少麻烦，不是下楼没有车钥匙，就是出门没有手机电池之类的事情。后来养成一个习惯，每次下班进门把第二天出门要带的东西放到一个固定的地方，久了，就成了一种习惯。第二天出门，总会是习惯性的抓一把就走了，一个居然不少，哈哈！好的习惯
11、，惯性的思维方式，好好利用，省好些事 -防呆法,惯性思维临床应用,（1）执行医嘱（惯性/单一/机械）创伤性：穿刺、注射、插管非创伤性：生命体征监测 管道护理 氧疗 标本收集 各种疾病的观察,（2）护理：清洁安全舒适皮肤注意事项健康教育,护理临床思维的建立：惯性思维逻辑思维-护理程序,（1）护理评估基础资料专科资料护嘱：基础性护嘱专科性护嘱,（2）护理/问题/诊断现存问题潜在问题基础疾病专科疾病特点,（3）护理措施（计划与实施）针对性专科性个体化量化,（4)护理结局（效果评价）结局分类结局分析,护理临床思维的建立:评判性思维-创新,评判性思维评判性思维指严密的、全面的、有自我反省的思维。有了这种
12、思维，在解决问题中就能考虑到一切可以利用的条件，就能不断验证所拟定的假设，就能获得独特的问题解决的答案特征倡导打破常规，标新立异倡导质疑，培养提出问题的能力积极开发人的右脑，培养发散思维激发好奇心和求知欲，发展直觉思维;培养思维的流畅性、灵活性和独创性展开“幻想”的翅膀,护理临床思维的建立：思维导图-思维工具简介,思维导图是一种革命性的思维工具英国著名心理学家东尼博赞于19世纪60年代发明了思维导图这一风靡世界的思维工具增强超强记忆能力增强立体思维能力（思维的层次性与联想性）增强总体规划能力,东尼博赞，1942年生于英国伦敦，英国大脑基金会总裁，世界著名心理学家、教育学家。他曾因帮助查尔斯王子
13、提高记忆力而被誉为英国的“记忆力之父”。19世纪60年代发明了思维导图这一风靡世界的思维工具。“思维导图”这一简单易学的思维工具正被全世界约3.0亿人使用。,思维导图在英国、美国、澳大利亚、新加坡等国家的教育领域也有广泛应用，在提高教学效果方面成效显著。有些国家从小学就开始展开思维导图的教育。,什么是思维导图？,思维导图是通过带顺序标号的树状的结构来呈现一个思维过程，将放射性思考（Radiant Thinking）具体化的过程。思维导图主要是借助可视化手段促进灵感的产生和创造性思维的形成。 思维导图是放射性思维的的表达，因此也是人类思维的自然功能。思维导图以一种与众不同和独特有效的方法驾驭整个
14、范围的脑皮层技巧词汇、图形、数字、逻辑、节奏、色彩和空间感。思维导图是基于对人脑的模拟，它的整个画面正像一个人大脑的结构图 ，能发挥人脑整体功能。,思维导图,左右脑的特质,节奏 rhythm空间感 spatial awareness 整体概念Gestalt(whole picture)想像imagination白日梦daydreaming顏色colour大小dimension,文字 words逻辑 logic 数字numbers順序sequence线性linearity分析analysis清单lists,思维导图,思维导图,护理临床思维的培养,所有工作流程贯穿护理程序每天小查房体现护理程序结构
15、化的沟通模式-SBAR护理教学查房中标准化病人评估训练,人才的层次 -美国密西根大学行为科学家丹尼逊,学习能力 实践能力 创新能力,护士需提升三种能力,环境,沃土,舞台,护士应具备的能力要求,1、多学科知识2、思考/质疑/执着3、联系性（发散思维）4、敏锐的观察力（易忽略的细节）5、综合分析/判断6、解决问题能力7、沟通交流能力,提升思维能力（思考？）,学会从直观到分析（联想）学会从单向到多向（立体、多维度）学会从封闭到开放（多学科、信息流通）学会从经验到理论（读书、终身学习）,当病人在消毒体表过于暴露时你有本能去做些什么？你是否感到司空见惯很正常？当术后病人访视时述说因体位而导致肌肉酸痛，你
16、会怎么思考？想过要做护理方法的改进吗？当病人发冷发抖体温不升时你是否感到不正常，你会想办法干预吗？,临床问题思考,护士综合能力提升,从护理程序应用中提升临床思维能力从查房中培训发现、分析及解决问题能力从抢救过程中考察和训练应急能力从护理文书中提高病情观察和规范记录能力从健康教育中反省和培训沟通交流能力从持续学习中丰富和拓展知识面。,2015年国际护士节主题：“A Force for Change, Care Effective, Cost Effective”(护士：变革的力量，高效护理与医疗成本),2016年国际护士节的主题：“Nurses: A Force for change: Improvinghealth systems resilience”(护士：变革的力量，提高健康系统的适应性)。,结语：职业精神是护理学存在的基础 变革勇气是护理学传承的推力 创新思维是护理学发展的引擎,谢谢聆听！,THANK YOU VERY MUCH!,
