1、吸烟现状调查表年龄： 性别： 职业： （ ）1 请问你是吸烟者吗？ A 是 B 不是 （ ）2 请问你第一次吸烟的时间？ A 小学 B 中学 C 大学或以后 D 还没吸过 （ ）3 请问你还记得第一次吸烟的感受吗？ A 忘了 B 难受 C 兴奋 D 其他 （ ）4 请问你第一次吸烟是？ A 自己想吸 B 同伴纵容 C 同伴逼迫 D 其他 （ ）5 请问你是否知道吸烟有害健康？ A 知道 B 不知道 （ ）6 请问在你熟悉的人中是否有人吸烟？A 有 B 无 （ ）7 请问吸烟者是你的什么人？ A 亲人 B 朋友 C 其他 （ ）8 请问吸烟者吸烟的数量？ A 多 B 一般 C 少 （ ）9 请问
2、你家人对吸烟的态度？ A 反对 B 不过问 C 赞成 （ ）10 请问吸烟者对于“吸烟有害健康”的忠告有何反应？ A 无所谓 B 会少吸一些 C 吸得更多 （ ）11 请问你知道吸二手烟的危害吗？ A 知道 B 不知道 （ ）12 请问你对吸烟的看法是： A 是个人选择他人不应干涉 B 给人递烟更容易接近他人 C 不吸烟是一种新时尚 D 吸烟可以使人放松 E 其他（ ）13 请问你对吸烟的态度是： A 反感并劝阻 B 反感但不劝阻 C 无所谓 D 赞成吸烟 （ ）14 请问你认为吸烟者吸烟的原因是 A 家庭影响 B 朋友劝说 C 电视等媒体的宣传 D 其他 （ ） 15 世界无烟日是哪一天：A
3、5 月 31 日 B4 月 7 日 C 六月 5 日 D3 月 25 日有关二手烟问题的调查问卷同学您好：我校为了了解在校学生对二手烟的了解程度，特意进行此次不记名方式的问卷调查，希望您能抽出一点宝贵的时间，配合我们如实填写以下问卷，感谢您的支持与合作（注：吸烟者请填写前 10 个题目；不吸烟者请填写后 4 个题目）您的性别？（）A.男 B.女吸烟者从这里开始答题1.您一天吸多少支烟？（） A.1-5 支 B.5-10 支 C.10-20 支 D.20 支以上2.您周围的同学或朋友吸烟的多不多？（） A.很多 B.多 C.不多 D.很少3.您的父母吸烟吗？（） A.父亲吸烟 B.母亲吸烟 D.
4、父母亲都吸烟 4.您了解二手烟的危害吗？（） A.了解 B.不了解 D.一般了解5.您想要戒烟吗？（） A.想 B.不想 C.无所谓6.您身边有戒烟成功的人吗？（ ） A.有很多 B.很少 C.没有 7.您有没有在公共场合吸过烟？（） A.有 B.没有 8.您一天之内在什么场合吸烟最多？（） A.教室 B.寝室 C.街上 D.卫生间 F.其他 9.当您吸烟时会不会留意身边是否有孕妇或小孩？（） A.会 B.不会 C.有时会 10.您正在吸烟的时候有没有过被身边的人制止的情况（） A.经常有 B.偶尔有 C.没有不吸烟者从这里开始答题1.您了解二手烟的危害吗？（） A.了解 B.不了解 D.一般
5、了解2.您介不介意身边有人吸烟？（） A.介意 B.不介意 D.不十分排斥不吸最好3.您在什么地方接触的二手烟最多？（） A.寝室 B.家里 C.街上 D.公共场合4.您有没有阻止过在你身边吸烟的人？（） A.有过，但没有成功 B.有过，制止成功了 C.没有过吸烟情况的调查问卷1.你的性别是必答题 单选题 男 女 2.你吸烟吗？必答题 单选题 吸 不吸 仅答 1217 题 偶尔 3.你从什么时候开始吸烟？单选题 小学 初中 高中 大学 4.什么原因开始抽烟？多选题 受朋友、家庭、同学影响 喜欢的偶像抽烟，从模仿开始 仅仅是好奇、时尚，喜欢抽烟的感觉 受了挫折 受了负面情绪的影响 其他 5.平均
6、一天几根？ 1 15 5 根以上 6.每月用来买烟的费用？ 30 3050 50100 100 以上7.什么情况下最容易抽烟？多选题郁闷时 孤单无助时 无所事事时 课业压力大时 想念女友男友时 聚会别人礼让时 其它 8.当你在校园内抽烟你觉得同学会怎么看你？单选题自豪 无伤大雅 反感 默然 其它 9.你知道吸烟会危害到他人健康吗？单选题 是的，开始就知道 不知道，后来才知道的 不清楚 10.你想过戒烟吗？单选题 想过，已经戒了 想过，戒不掉 从没有想过 11.如果你想过戒烟，你人为什么方法比较有效多选题 靠朋友和同学监督 将大部分时间用在别的地方转移注意力 丢掉所有的香烟、打火机等与香烟有关的
7、东西 烟瘾上来时用口香糖或其它东西代替 拒绝香烟的引诱，提醒自己不能回头 其它 12.你怎样看待大学生吸烟？单选题 正常 太早了 不应当 反感 13.你认为吸烟是造成肺癌得主要原因吗？单选题是的 不是的，但有一定影响 不清楚 14.你是不是对二手烟反感？单选题 是的，危害很大 无所谓 15.赞同女性吸烟吗？单选题 赞同 不赞同 无所谓 16.你是否介意你的恋人抽烟？单选题 介意 无所谓 17 你认为吸烟是？单选题 享受 坏习惯 无所谓吸烟的危害知识调查问卷性别： 年龄： 1.你认为吸烟会危害到他人健康吗? （ ） A. 会 B.不会 C.不清楚 2.你认为吸烟是造成肺癌的主要原因吗? （ ）
8、A.是 B.否 C.不清楚3.你认为吸烟是否易造成火灾? （ ） A. 是 B.否 4.你看到旁边有人吸烟,你的感觉是什么 ? （ ） 自豪 无伤大雅 反感 D.其它 5.烟草中有那些有害物质 （ ） A 尼古丁 B 烟焦油 C 一氧化碳6.香烟中的尼古丁对身体有哪些危害 （ ） A 危害心血管系统 B 使人成瘾 C 危害呼吸系统 D 致癌7.香烟中焦油对身体有哪些危害 （ ） A 危害心血管系统 B 使人成瘾 C 危害呼吸系统 D 致癌 8.香烟中一氧化碳对身体有哪些危害 （ ） A 危害心血管系统 B 使人成瘾 C 危害呼吸系统 D 致癌 9.青少年吸烟危害更大，其原因是 （ ） A 器官
9、发育未成熟 B 支气管比较受损害 C 对香烟抵抗力弱 D 心脏供血力量本身不足 E 青少年吸烟更易成瘾 10.吸烟对健康危害的特点是 （ ） A 吸烟对健康的危害是漫性长期的 B 吸烟可引起多种疾病 C 吸烟对身体健康的危害使不知不觉的 D 吸烟仅是对呼吸系统有害11.对被动吸烟的认识 （ ）A 对被动吸烟就是看到他吸烟，我也想吸一只 B 被动吸烟就是在某一场所，不吸烟者吸入吸烟者吐出来的烟雾和香烟燃烧中的烟雾 C 被动吸烟比吸烟者更受害 D 被动吸烟的儿童、少年受害更深，更易患多种呼吸系统疾病 12.世界生最大的烟草生产国 （ ）A 美国 B 中国 C 英国13.我国现有烟民数量 （ ）A2 亿 B2.5 亿 C3 亿
