1、第二十三节 烧伤外科病历一、烧伤外科病历书写要求（一）病史 同普通外科病历，但须注意下列各项：1询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。2注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。3对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。（二）体格检查1一般检查 同普通外科。2烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的
2、表现）。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。（三）检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及 X 线检查。鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。（许丰勋）二、烧伤外科病历示范烧伤入院记录 门诊号 911005 床号 2 住院号 100521姓名 陈兵 性别 男 年龄 36 岁 婚否 已
3、 籍贯 江苏省南通市工作单位职别 上海七一童车厂工人 住址 上海江宁路 10 号烧伤日期 1991 年 10 月 5 日 20 时 入院日期 1991 年 10 月 5 日 21：50 时病史烧伤原因 火焰 接触时间 10min（短暂）伤后至入院时间 2h入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约 10 分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液 500ml，肌注 TAT1500U，哌替啶 50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。过去病史 平素体健。14 岁时患过“痢疾”，服用氯霉素
4、治愈，未再复发。1979 年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。体格检查体温 37.8，脉搏 100/min，呼吸 20/min，血压 11.6/9kPa(88/70mmHg)。体重 58kg。一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。腹部 右肋下
5、皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音 35/min。脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂外阴及肛门 无特殊发现其他损伤 无损伤情况及损伤面积 见附图检验及其他检查血常规：血红蛋白 149g/L，白细胞计数 28109/L(28000)，中性 93%，淋巴 7%，出血时间 1min，血凝时间 2in，血小板计数 95109/L尿常规 比重 1.020，蛋白 ，尿糖+，红细胞 24/HP，白细胞 01/HP。粪常规 阴性血液生化检测：血 K+2.8mmol/L，血 Na+140mmol/L，血 Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L 肝功：总
6、胆红素 10mol/L，白蛋白 36g/L，球蛋白 20g/L，ALT12U胸部 X 线片 无异常发现心电图 正常诊断 1.火焰烧伤，总面积 64%，浅8%，深25%，31%2烧伤性休克3吸入性损伤（轻度）医师 欧阳林/王风烧伤部位和深度记录烧伤面积（%）分 度 头 颈 前躯干 后躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计浅二度 3 3 2 8深二度 1 1 11 2 10 25三 度 2 10 1 8 7 3 31合 计 4 3 10 12 8 7 5 10 3 2 64正常值 7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.
7、0 100.0入院病历姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人性别 男 住址 上海江宁路 10 号年龄 36 岁 入院日期 199-10-5 22：00婚否 已 病史采用日期 1991-10-5籍贯 江苏省南通市 病史记录日期 1991-10-6民族 汉 病情陈述者 患者妻主诉 香蕉水火焰烧伤周身 2 小时现病史 今晚 8 时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约 10 分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液 500ml，肌注 TAT1500U 和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院
8、，急诊入院。过去史 平素身体健康。14 岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985 年春曾接种五联制剂 3 针。系统回顾五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。消化系：14 岁时曾有发热、酸痛、红白便每日 10 次，无呕血，黑便及黄疸史。血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物过敏
9、史：无。个人史 生于上海，7 岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。体格检查一般状况 体温 37.8，脉搏 100/min，血压 11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重 58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明
10、，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。颈部 详见烧伤外科情况胸部 胸廓 形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。肺脏 视诊：呼吸运动两对称，节律正常。触诊：呼吸运动两侧相等。叩诊：反响正常。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内
11、 1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线 9.5cm。听诊：心率 100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A 2P 2，无心包磨擦音。腹部 视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第 5 肋间。听诊：肠鸣音不亢进，35/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。外阴及肛门 阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾
12、甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。神经系 膝关节 、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。烧伤外科情况面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。检验及其他检查血像：血红蛋白 149g/L，白细胞计数 28109/L，中性 93%，淋巴 7%。出血时间1min，血凝时间 2min，血小板计数 95
13、109/L。尿常规：比重 1.020,蛋白阴性，尿糖+ ，红细胞 24/HP，白细胞 01/HP。大便常规阴性。血液生化检验：血 K+2.8mmol/L，血 Na+140mmol/L，血 Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖 10.1mmol/L。肝功：总胆红素 10mol/L，白蛋白 36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U 。胸部 X 线片阴性。心电图正常小结患者男性，36 岁，因香蕉水火焰烧伤周身 2 小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液 500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏 100/min，血压 11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重 58
14、kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白 149g/L，白细胞计数 28109/L，中性 93%，淋巴 7%。肝功、血清电解质正常。最后诊断 初步诊断同右 1.火焰烧伤（香蕉水）总面积 64%浅8%深25%31%2烧伤性休克3吸入性损伤，轻度病程记录1991-10-5 24：00患者因香蕉水火焰烧伤 2 小时急诊入院。入院时患者脉搏 100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰
15、冷。烧伤总面积 64%，颈、胸、两上肢为 烧伤，面部、背部、手掌为烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：（ 1）特重度烧伤；（2）烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是（1）抗休克治疗：采用胶晶公式补液；静脉切开保持输液通道；留置导尿观察每小时尿量；必要时应用镇静、镇痛药。（2）他面处理：创面暴露，定时热吹风；创面细菌培养；抗生素治疗。（3）特别护理。今日第一个 24 小时补液总量拟用 7250ml。胶体与晶体比例为 0.1：1。欧阳林/王风1991-10-6 21:00 患者伤后 25 小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，度创面色泽红润，度创
16、面呈灰黄色。心率 110/min，律齐，呼吸 21/min，呼吸音正常。24 小时排出量 1740ml，每小时约 72ml。今日第 1 个 24 小时实际补洲量为 7250ml，详见下表。胶体 血浆 1000ml, 右旋糖酐 40 750ml 1750ml晶体 平衡盐液 3500ml 3500ml水分 10%葡萄糖液 2000ml合计200ml输液总量 7250ml 上表按全国烧伤会议推荐公式：第 1 个 24 小时输液量，每 1%烧伤面积（、度）按体重给予胶体和电解质溶液 1.5ml/kg，另外水分 2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为 0.5:1.0。患者体重 58kg，烧伤面积
17、 64%，伤后第 1 个 24 小时的输液量：胶体：58640.5=1856ml晶体：58641=3712ml水分：2000ml总量：7568ml入量：出量=4.2:1 ，欧阳主治医师指示第 2 个 24 小时补液量为第 1 个 24 小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。欧阳林/王风1991-10-10 术前小结患者伤后第 5 天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温 38，脉搏 104/min，呼吸 24/min。检测血红蛋白 149g/L，白细胞计数 9109/L,中性 98%。尿蛋白+，红细胞满视野，白
18、细胞 02/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。欧阳林/王风手术记录（第 1 次）手术日期 1991-10-10术前诊断 1.火焰烧伤，总面积 64%，浅8%，深25% ，31%2.吸入性损伤（轻）术后诊断 同上手术名称 两上肢切痂，打洞异体皮植皮术手术者 欧阳清 王中平 欧阳林 王风 李小英麻醉方式 全麻麻 醉 者 陈西宾手术经过 平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方 8cm 处，下至
19、手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约 17%。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共 1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。欧阳林/王 风植皮手术记录（第 2 次）姓名 陈兵 伤后第 7 天 手术日期 1991 年 10 月 12 日 术者 欧阳林 王 风术式 两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术 麻醉 全麻 麻醉者 陈西宾术前 全身情况 良好 尚好 一般 较差 衰弱 重笃 败血症 无血浆蛋白 56g/L 白/球 36/20g/L肉芽组织状态 鲜红 苍老 易出血 水肿 坏死组织 粘性分泌物 创面细菌 金黄色葡
20、萄球菌 创面准备 抗菌药 磺胺嘧啶银 其他 0.05%洗必泰 湿敷 1/d,2d手术 焦痂处理 切痂 削痂 部位 两上肢 面积 17%（1800cm2）皮片种类 自体皮植皮方法 异体皮洞内嵌皮术供皮 部位 两小腿 方法 徒手取皮刀 皮片厚度 0.20.3mm面积 700cm 2（约占体表面积 8%）植皮 部位 两上肢 面积 1800cm2（约占体表面积 17%）皮片大小 0.3cm0.3cm 皮片间距 0.5cm皮片保存方法术后 供皮区处理 包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布植皮区处理 庆大霉素纱布包扎结果 （该项术后补记）植皮成活率 90% 异体皮存活时间 21d 植皮失败原因 感染供皮区愈合时
21、间 2 周 感染 无欧阳林/王风1991-12-24 出院记录患者陈兵，男，36 岁江苏人，因火焰烧伤周身 2 小时，于 1991-10-5，21：50 急诊入院。今日出院，共住院 80 天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸 20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积 64%，浅8%，深25% ，31%。入院诊断 烧伤，特重度；烧伤性休克；吸入性损伤，轻度。入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第 5 天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第 7 天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又 4 次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于 1991-12-23 创面全部愈合。除左手 4、5 掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能基本恢复。出院诊断 同入院诊断。出院嘱咐 注意保护术区；加强功能锻炼；门诊定期复查。王风
