病历模板.doc

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资源描述

1、主诉:患者无自觉症状,要求口腔检查。现病史:近日,患者偶然发现牙面有棕色斑块,无任何不适,但影响美观,来诊。检查:C6 牙合 面有褐色斑点,探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端,无刺激痛,无激发痛。建议:C6 窝洞充填术处理:C6 去龋,备洞,树脂充填诊断:C6 浅龋主诉:右下后牙酸痛不适半月现病史:半月前,患者自觉对酸甜食物敏感,过冷过热食物能产生酸痛感觉,冷刺激尤为显 著,但刺激去除后症状立即消失。近日来,症状日趋严重,影响进食,来诊。检查:C6 牙合 面龋洞,探( -) ,叩(-) ,冷(+ ) ,无松动。建议:C6 窝洞充填术处理:C6 去龋,备洞,锌基垫底,充填诊断:C6 中龋主诉:右下

2、后牙进食时疼痛一周余现病史:一周前,患者进食时食物嵌塞疼痛,冷热刺激疼痛明显,但进食后刺激去除症状立 即消失,无自发痛。近日来,症状越来越严重,影响进食,来诊。检查:C7 牙合 面龋洞,探(+) ,叩(- ) ,冷(+ ) ,无松动,一过性冷热刺激痛。 X 线片示龋洞较大,无穿髓。建议:C7 窝洞充填术。处理:C7 去龋,备洞,锌基双层垫底,充填。 (或氢氧化钙垫底,充填)诊断:C7 深龋主诉:右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史:患者进食时,冷热刺激疼痛明显,进食后疼痛缓解,影响进食,来诊。检查:A6 合面银补,探(+) ,叩(-) ,冷(+) ,无松动。X 线片示:在充填体的窝洞边缘有以密度

3、减低的不规则窄缝,边缘不光滑。建议:A6 重新窝洞充填术处理:A6 去补,去龋, ,备洞,锌基双层垫底,充填。诊断:A6 继发龋主诉:右下后牙充填体脱落一周余检查:C6 充填体部分脱落,窝洞暴露建议:C6 重新窝洞充填术处理:C6 去补,洞形修整,充填诊断:C6 补脱主诉:右上后牙不适两周余现病史:两周前,患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛,对冷刺激更敏感,刺激去除 后,疼痛随即消失,无自发性疼痛。检查:C4 颊侧牙颈部可见深楔状缺损(合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋) ,探(-/+ ) ,叩(-) ,冷(+ ),无松动。建议:观察处理:去除刺激因素,复诊观察。诊断:C4 可复性牙髓炎主诉:

4、右上后牙疼痛两日余现病史:两日前,患者右上后牙自发性剧烈疼痛,冷热刺激疼痛加重,且热痛冷缓解。患者夜间疼痛加剧无法入睡。痛发作时患牙同侧面部疼痛难忍。检查:A6 牙合 面查及 接近髓腔的深龋洞,或已有充填体存在。探(+ ) ,冷(+) ,叩(-/+) ,无松动。建议:1、A6 开髓引流术2、A6RCT3、全冠修复处理:1.局麻下开通髓腔引流,内置一无菌棉球开放髓腔2.复诊:去髓,根管清理,双氧水及生理盐水交替冲洗。根管预备,近中颊根18mm, 远中颊根 17mm,腭根 20mm。置 FC 棉球,暂封。3.根管充填 去除暂封,根管冲洗干燥,牙胶尖充填,牙合 面充填。4.冠修复 去除牙合面封料,根

5、管内置入根管钉,树脂充填。排龈, 牙 体预备。制取印模。5.复诊:戴冠。诊断:A6 急性牙髓炎主诉:右上后牙感觉不适一月余现病史:一月前,患者右上后牙时有不明显阵发性隐痛,钝痛,长期冷热刺激疼痛,进食时患牙疼痛,不敢用患侧咀嚼食物,严重影响进食,来诊。检查:A6 合面银补,探(+) ,叩(-/+ ) ,冷(+) ,咬合不适,无松动。建议:1.A6 RCT 2.全冠修复处理:1.A6 开髓,局麻下拔髓,根管预备,腭根 40#20mm,近颊 1 35#17mm,近颊 2 35#18mm远颊 35#18mm,FC 暂封,一周后复诊。2.根管充填 去除暂封,根管冲洗干燥,牙胶尖充填,牙合 面充填。3.

6、冠修复 去除牙合面封料,根管内置入根管钉,树脂充填。排龈, 牙 体预备,制作临时冠,制取印模。4.复诊:戴冠。诊断:A6 慢性牙髓炎主诉:右上后牙感觉不适两周余现病史:两周前,患者右上后牙不适,于就近医院行根管治疗。近日来,患者自觉患牙隐痛,放散性痛,温度刺激痛。检查:A6 合面银补部分脱落,探( +) ,叩(-/+ ) ,冷(+) ,无松动。X 线片显示:A6 已 行根管治疗。建议:1.A6 RCT 再治疗 2. 冠修复处理:1.A6 去除充填物,局麻下拔除残髓,根管预备,腭根 40#20mm,近颊 2 35#18mm远 颊 35#18mm,FC 暂封,一周后复诊。2.根管充填 去除暂封,根

7、管冲洗干燥,牙胶尖充填,牙合 面充填。3.冠修复 去除牙合面封料,根管内置入根管钉,树脂充填。排龈, 牙 体预备。制取印模。4.复诊:戴冠。诊断:A6 残髓炎主诉:右下后牙不适两月余现病史:近日来,患者右上后牙自发性阵发性疼痛,冷热刺激疼痛加剧,持续时间较长,进 食时患牙疼痛,不敢用患侧咀嚼食物,严重影响进食及睡眠,来诊。患者有长期牙 周炎病史。检查:C6 牙体完好,探之有较深牙周袋,约 8mm,探(+) ,叩(+) ,冷(+) ,无松动。X 线片显示:C6 远中牙槽骨吸收至根尖 1/3,根分叉处有暗影。建议:1.C6 根管治疗 2.冠修复处理:1.C6 开髓,揭顶,去髓,根管预备,远中根 4

8、0#19mm,近颊 35#18mm,近舌35#18mm,FC 暂封,一周后复诊。2.根管充填 去除暂封,根管冲洗干燥,牙胶尖充填,牙合 面充填。3.冠修复 去除牙合面封料,根管内置入根管钉,树脂充填。排龈, 牙 体预备。制取印模。4.复诊:戴冠。诊断:C6 逆行性牙髓炎主诉:右上前牙变色现病史:患者偶然发现右上前牙变色,无自觉症状,影响美观,来诊。曾有自发痛史,或外 伤史。检查:A1 牙体完好,牙冠变色,牙冠呈灰黄色,失去光泽。探(- ) ,叩(-) ,冷(-) ,无松动。X 线片显示:A1 根尖周影像无明显异常。建议:1.A1 根管治疗 2.冠修复处理:1.A1 开髓,揭顶,根管清理预备,

9、40#22mm,FC 暂封,一周后复诊。2.根管充填 去除暂封,根管冲洗干燥,牙胶尖充填,舌面充填。3.冠修复 去除舌面封料,根管内置入纤维桩,树脂充填。排龈, 牙 体预备。制取印模。4.复诊:戴冠。诊断:A1 牙髓坏死主诉:右上后牙咀嚼不适日余现病史:近日来,患者自觉右上后牙咀嚼不适,来诊。检查:A6 远中邻合面龋洞,探(+) ,叩(-/+) ,冷(-) 。X 线片显示:A6 根尖暗影。建议:A6 根管治疗处理:1.A6 开髓,揭顶,封失活剂。2.根管预备,腭根 40#20mm,近颊 35#18mm,远颊 35#18mm,FC 暂封,一周后复 诊。3.根管充填 去除暂封,根管冲洗干燥,牙胶尖

10、充填,牙合 面充填。4.冠修复 去除牙合面封料,根管内置入根管钉,树脂充填。排龈, 牙 体预备。制取印模。5.复诊:戴冠。诊断:A6 慢性根尖周炎主诉:右上后牙咬合疼痛两日余现病史:近日来,患者自觉患牙出现自发性、剧烈持续的跳痛,伸长感,咬合疼痛剧烈,不 敢咬合。检查:A6 近中邻合面银补,探( +) ,叩(+) ,冷(-) ,热(-) ,2 度松动。X 线片显示:A6 根尖周影像无明显异常。建议:1.开髓引流 2.A6 根管治疗处理:1.A6 开髓,揭顶,内置一无菌棉球开放髓腔2.根管预备,腭根 40#20mm,近颊 35#18mm远颊 35#18mm,FC 暂封,一周后复诊。3.根管充填

11、去除暂封,根管冲洗干燥,牙胶尖充填,牙合 面充填。4.冠修复 去除牙合面封料,根管内置入根管钉,树脂充填。排龈, 牙 体预备。制取印模。5.复诊:戴冠。诊断:A6 急性根尖周炎主诉:右上前牙伸长不适感两周余现病史:两周前不慎撞击前牙检查:A1 牙体完整,探( ) ,叩(+ ) ,冷() ,无松动。X 线片显示:牙体完整,无牙折线,根尖组织无明显变化。建议:A1 调牙合 休息,1、 3、6、12 个月应定期复查。处理:A1 调牙合 休息诊断:A1 牙震荡/牙挫伤主诉:左上前牙脱位 2 小时余现病史:两小时前,患者摔倒,前牙受到碰撞。检查:B1 临床牙冠变短,切缘低于正常对侧同名牙,牙齿松动。X

12、线片显示:牙周膜间隙消失。处理:1.复位,2 周行根管治疗。2.年轻恒牙,不可强行复位,任其自行萌出,定期复查。诊断:B1 嵌入性牙脱位主诉:左上前牙脱位 2 小时余现病史:两小时前,患者摔倒,前牙受到碰撞。检查:B1 临床牙冠变长,切缘高于正常,牙齿松动。 X 线片显示:牙周膜间隙增宽。处理:局麻下复位,结扎固定 4 周,术后 3、6、12 个月复查,如发现牙髓坏死,应及时作根管治疗。诊断:B1 牙合向脱位主诉:上前牙脱落 2 小时余现病史:两小时前,患者摔倒,前牙受到碰撞。检查:A1B1 缺失,X 线片显示:A1B1 缺失,牙槽窝空虚。建议:1.体外根管治疗术,患牙植入固定2.患牙无法复位

13、,修复治疗诊断:A1B1 牙完全脱位主诉:右上前牙牙冠缺损半天现病史:半天前打架不慎敲击至上前牙区。检查:A1 牙冠大面积缺损,冠上 1/3 缺损,牙髓暴露,牙齿轻微松动。X 线片显示:牙冠折断,牙根无明显变化。建议:1.牙根发育完成时,去髓,根管治疗后,桩核冠修复或树脂修复。2.牙根未发育完成,活髓切断术,待牙根发育完成时,行根管治疗术,桩核冠修复或树脂修复。诊断:A1 冠折主诉:右上前牙牙冠缺损半天现病史:半天前打架不慎敲击至上前牙区。检查:A1 牙冠缺损小,牙本质(未)暴露,牙髓未暴露,牙齿无松动。X 线片显示:牙冠折断,牙根无明显变化。建议:1.牙本质未暴露,磨光。2.牙本质暴露,脱敏

14、,树脂修复。诊断:A1 冠折主诉:右上前牙受打击力疼痛半天现病史:半天前打架不慎敲击至前牙区。检查:建议:1.根中 1/3 折,拔除断根 固定修复或活动修复2.根尖 1/3 折,夹板固定,观察,若出现牙髓症状,牙髓治疗,后冠修复。3.颈 1/3 折,若折线在龈下 14mm,可选择切龈术或正畸牵引术,行桩核冠修复若长度不够,断根拔除 固定修复或活动修复诊断:A1 根折主诉:右上后牙酸痛两周余现病史:该区牙无自发痛病史,患者有横刷牙习惯。检查:A4 牙龈暴露,牙颈部楔状缺损,边缘整齐,表面坚硬光滑。探之,酸痛,叩() ,冷(+) 。建议:1.脱敏疗法2.充填法,玻璃离子或复合树脂充填诊断:楔状缺损

15、主诉:右上后牙咬合疼痛一周余检查:右上后牙区,无深的龋洞,无牙周袋,无过敏点。A7 腭侧裂隙,与牙合 面近中舌沟重叠,叩(+) ,冷(+) ,咬诊(+) 。X 线片显示: A7 龈牙合 向牙折线。建议:1.调牙合2.RCT,带环粘固,冠修复诊断:牙隐裂主诉:全口牙酸痛不适一月余检查:探(+) ,叩() ,冷(+) ,无松动。牙齿重度磨耗,牙本质暴露,牙合 间距离降低。建议:全口牙合 垫,恢复牙合 间距离。诊断:磨损主诉:因牙齿着色,要求改观检查:全口氟斑牙(四环素牙)建议:1.光固化树脂修复2.烤瓷冠贴面3.漂白4.烤瓷冠修复诊断:氟斑牙(四环素牙)主诉:上颌前牙排列不齐,要求正畸检查:A1B

16、1 扭转,A2B2 近中倾斜,无松动。X 线片显示:A1B1 根方有一倒置多生牙埋伏,牙根短小,牙根未发育完成,牙根无弯曲。额外牙定位片显示:多生牙牙冠偏向腭侧。建议:1.多生牙行腭侧开窗拔除术2.正畸治疗诊断:A1B1 额外埋伏牙主诉:上颌腭侧出现移位牙 2 个月检查:上颌牙列数目正常,腭侧一多生牙,牙冠成圆锥形,无松动。X 线片显示:腭侧多生 牙,牙根短小,牙根发育未完成,牙根无弯曲。建议:多生牙拔除处理:局麻下,拔除多生牙诊断:腭侧多生牙主诉:右下颌颊侧恒牙萌出,乳牙未脱落两周余检查:乳牙 E 存在,颊侧 C5 牙冠初萌,成双排牙现象,乳牙无松动。X 线片显示:乳牙牙根吸收不超过 1/2

17、。建议:行乳牙拔除术处理:局麻下,将乳牙拔除。诊断:乳牙滞留主诉:左侧上颌切牙未萌半年余现病史:左侧上颌乳切牙于半年前脱落,至今未有新牙长出检查:B1 处牙龈角化层坚韧肥厚, A1 已萌出。X 线片显示:B1 牙冠偏近中,牙根发育尚未完成,牙根无弯曲。建议:B1 开窗助萌术处理:局部麻醉下,切除 B1 处切缘部位增厚的龈片组织,暴露切缘。诊断:B1 迟萌主诉:左下颌后牙区剧烈疼痛 2 天现病史:患者于 3 天前拔除左下颌后牙,近日拔牙区疼痛,并向耳颞区放射,曾口服止痛药但无效,自觉口腔腐败异味。检查:D8 已拔除,拔牙窝空虚,伴有腐败异味。无其他病源牙。处理:局麻下,彻底清创。使用 3%过氧化

18、氢溶液棉球反复擦拭,直至牙槽窝清洁,棉球干净无臭味。用生理盐水冲洗牙槽窝。碘仿纱条填塞牙槽窝。复诊。诊断:干槽症(拔牙后并发症)主诉:左下颌后牙区肿痛不适一周余现病史:一周前,自觉右下颌后牙区肿痛不适,进食咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加剧,局部冲洗,全身应用抗生素,炎症减轻,要求拔牙。检查:左下颌后牙区 D8 萌出不全,牙冠被龈瓣覆盖,周围软组织及牙龈发红,轻微肿胀,D7 远中无龋坏。X 线片:D8 低位阻生,牙冠部分阻生,被覆软组织,近中、舌向阻生。D8 本身无龋坏,牙根根尖聚拢,双根,无弯曲,与牙槽骨无粘连,与下牙槽神经管距离较远。D7 无龋坏,牙槽骨无吸收,根尖无吸收。建议:行 D8 阻生

19、齿拔除术处理:局麻下,切开,翻瓣,去骨,分牙,拔除阻生牙,处理拔牙创,缝合,压迫止血。诊断:D8 低位、近中、舌向阻生。主诉:下前牙区刷牙出血检查:下前牙区游离龈及龈乳头色泽鲜红,龈乳头轻度肥大,质地较硬而有弹性。龈缘附近牙面有明显的菌斑,牙石堆积。龈沟探诊深度达 4mm,无附着丧失,无牙槽骨吸收,探诊易出血。建议:行龈上洁治术,消除诱因,局部用药,定期复查。处理:龈上洁治术,局部用药氯己定。诊断:慢性龈炎(边缘性龈炎)主诉:前牙区牙龈肿胀并易出血一月余现病史:妊娠期 3 个月后牙龈明显肿胀,进食刷牙易出血。检查:龈乳头及龈缘呈鲜红色,明显肿胀,形成龈袋,质地松软,探之易出血。建议:清洁患处,

20、应用漱口液维护治疗,控制菌斑。处理:去除局部刺激因素,1%过氧化氢溶液漱口。诊断:妊娠期龈炎主诉:上下前牙区牙龈增生一月余现病史:二个月前左右长期服用苯妥英钠。检查:龈乳头呈球状突起于牙龈表面。色泽淡粉红色,质地坚韧,探之不易出血,疼痛不明显。处理:停止服用苯妥英钠,换用其他替代药品,复诊。若效果不明显,行牙龈切除并成形术。诊断:药物性牙龈增生主诉:刷牙出血一月余检查:牙龈色泽鲜红,龈缘附近牙面有明显的菌斑,牙石堆积,探诊易出血。局部牙龈退缩,牙根暴露敏感,牙周袋形成,深达 4mm,附着丧失 3mm,X 线片显示:牙槽嵴顶骨硬板变模糊消失,牙槽骨水平吸收不等。龈缘附近牙面有明显的菌斑,牙石堆积

21、。建议:清除局部致病因素,彻底清除牙石,平整牙面。诊断:慢性牙周炎主诉:前牙及后牙松动,自觉咀嚼无力一年余检查:6 及上下切牙区牙龈色泽鲜红,龈缘附近牙面仅有轻微的菌斑,牙石堆积,探诊易出血。但牙周袋达 6mm,附着丧失 4mm,并伴有牙齿松动,X 线片显示:6 的邻面有垂直型骨吸收,即弧形吸收,切牙区为水平型吸收。处理:行洁治术,氯己定含漱,定期复查。诊断:局限型侵袭性牙周炎主诉:要求口腔检查检查:口内多数牙位区牙龈色泽鲜红,龈缘附近牙面有明显的的菌斑,牙石堆积,探诊易出血。牙周袋达 6mm,附着丧失 4mm,并伴有牙齿松动,X 线片显示:牙槽嵴顶骨硬板变模糊消失,牙槽骨水平吸收不等,并伴有多数牙牙槽嵴的垂直吸收,即混合型吸收。处理:行洁治术,氯己定含漱,定期复查。诊断:广泛型型侵袭性牙周炎主诉:右下后牙区脓肿疼痛 2 天余检查:C7 区颊侧牙龈呈半球状的肿胀突起,牙龈发红、水肿,表面光亮,C7 有浮起感,叩(+ ) ,松动(+ ) ,C7 无龋。探及深牙周袋,深达 4mm。处理:清除牙石菌斑,脓肿切开引流,冲洗牙周袋及脓腔,术后盐水或氯己定含漱。

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