1、预防医学实验一病例对照研究1. 此类研究选用哪种类型的病例作为研究对象？此类病例具有哪些优点？新病例优点：回忆偏倚小，代表性好。新病例：刚刚确诊，尚未接受临床干预措施，平时的行为习惯尚未因患病而改变，加之收集资料的时间与暴露时间接近，所以由新发病例可以获得较为全面而真实的信息，应作为研究对象的首选。现患病例，是过去发生的病例中的存活者，他们一则因患病后接受治疗、健康教育等干预措施，生活习惯和机体许多指标等皆已发生改变；二则因时间过长对既往暴露情况有所遗忘，故获得信息不够准确，或者根本就不是患病前的真实情况。代表性：此项研究选择了伦敦及附近 20 多所医院的 1465 例肺癌新病例作为病例组，数
2、量大，范围广，同时回忆偏倚小，因此代表性好。2. 在住院病人中选取对照组应如何保证与肺癌组有可比性？肺癌组与对照组为什么要考虑这些配对条件？可比性：除了研究因素以外的混杂因素与病例一致，保证了混杂因素与病例一致（即性别相同、年龄相近、种族、职业、社会阶层等条件相同 ） ；还要做到信息可获得性一致（即在同一时间、同一地点调查病例与对照，亦即同时同地，环境相同） ；信息质量一直（即同一调查员调查病例与对照）配对条件: 提高研究效率，使每位研究对象提供的信息量增加，所需样本含量减少； 控制混杂因素，以避免研究中存在的混杂偏倚匹配变量必须是已知的混杂因素，或有充分的理由怀疑为混杂因素，否则不应匹配（研
3、究因素与结局的中间变量不能匹配，如：吸烟-血脂升高-冠心病；与研究因素有关和结局无关的变量不能匹配，如，宗教信仰-避孕药）此外，还应考虑职业的变动情况（主要） ，其次是文化程度、遗传因素等（次要） ，但不能考虑太多，以免匹配过度，通常考虑 46 个因素。3. 病例对照研究时，这种一致性检查的必要性如何？你对本研究中被调查对象回答吸烟情况的准确性如何来评价？检查这种一致性的目的是检验资料的可靠性，从而评价结论的真实性。本研究的吸烟情况基本可靠，两次回答一致性率为74%（ 37/50） ，而且上下相差不超过一个等级。Kappa 值：考虑到机遇因素对观察一致性的影响，本例 K=0.656Kappa
4、值的取值范围为11，若 K 为负数，说明观察一致率比机遇造成的一致率还要低；K=1，说明两结果完全不一致。K=0，表明观察一致率完全是由机遇所致。如 K0，说明观察一致率比机遇所致的一致率高；K=1，说明两结果完全一致。Kappa 值越高一致性越好，0.2 以下一致性可忽略不计，0.20.4 较差一致性，0.40.6 中度一致性，0.60.8 较好一致性，0.8 以上极好一致性。4. 根据表 3 结果分别计算男、女肺癌组及对照组的吸烟百分比。其计算结果能说明什么问题？肺癌组：男性 647/649=99.7% 女性 41/60=68.3%对照组:622/649=95.8% 女性 28/60=46
5、.7%此结果说明：肺癌组中，无论男女，吸烟者所占的比重都较对照组大此外，无论病例组，还是对照组，男性吸烟率均大于女性。5. 根据表 4 和表 5 的资料分别计算 OR 值、值和 OR 值的 95可信区间，本资料应该用哪一类方法更合适些？为什么？(1) 成组设计：n=2714,Tmin=34 2 =(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=43.98OR=9.08 OR95%C.I (4.73, 17.42)1:1 配对设计：b+c40，2 =（b-c )2/(b+c)=42.88OR=8.71 OR95%C.I (4.56, 14.66) 本研究采用 1:1 配比更合适，同
6、时也是资料要求的，本研究的设计就是按 1:1 配比设计的。1:1 配比 提高研究效率，使每位研究对象提供的信息量增加，所需样本含量减少； 控制混杂因素，以避免研究中存在的混杂偏倚；如果本研究采用成组设计势必会增加混杂因素的作用，同时使获得的信息量减少。6. 从以上两表的资料可以得出什么结论？ 表 6 ，随着吸烟量/日的增加，OR 逐渐增加（1.0,4.7, 7.3，9.5 16.1,17.9） ，吸烟量/日与 OR 呈正相关的关系，而 OR 可以反映吸烟量的不同所导致的肺癌的发病风险也有所差异，进一步加强不同吸烟量水平与肺癌发生的关联；肺癌组中大量吸烟者（15 支以上）所占比例相对对照组大，进
7、一步增强了吸烟与肺癌关系的证据。表 7， 随着每日吸烟数量的增加，肺癌的期望死亡率增加；随着年龄的增加，肺癌的期望死亡率增加；而且年龄愈大，每日吸烟量愈大，肺癌的期望死亡率就愈大，呈现剂量反应关系。7. 从表 9 中能看出开始吸烟年龄、吸烟年数和戒烟年数与肺癌有何关系？开始吸烟年龄、吸烟年数与肺癌无关；戒烟年数与肺癌有关。另外看到：开始吸烟年龄较小，所产比例较大，在年轻人中开展戒烟活动对预防肺癌发生是有必要的；吸烟年数以多年为主，戒烟年数 90%以上集中在 01 年，我们看到 1 年作为戒烟的分水岭，一个关键时期，如果在戒烟的第 1 年过程中，鼓励、监督、支持戒烟者，其成功戒烟的概率大大增加。
8、否则会有大量的人再次走上复吸之路。8. 从以上调查吸烟与肺癌关系的病例对照研究资料中，可以得出什么结论？尚需进一步做何种研究以确定吸烟与肺癌的因果关系？结论： 可信程度高、偏倚小、匹配好、具有一定代表性 1:1配比消除混杂因素 吸烟与肺癌有关，强关联，但不是唯一因素，随吸烟量增加，肺癌增加，死亡率增加。 本次研究选用的是新病例作为病例组，信息偏倚较少而且范围广，基本概括伦敦及其他地区所有肺癌病例，对照也具有可比性，因此研究具有一定的代表性。 病例与对照的组间均衡性较好，两次询问一致性较好 本次研究采用 1:1 配比病例对照研究，消除混杂因素的影响，提高了研究效率。 本次研究吸烟与肺癌有关，2 =42.88，OR=8.714，是强关联，但吸烟不是肺癌的唯一因素，不吸烟也有肺癌。 随吸烟量（每日吸烟量、累计吸烟量）的增加，肺癌的危险性及期望死亡率增加，说明吸烟量与肺癌发生呈剂量反应关系，为因果关联的判定奠定基础。 城乡吸烟现状与肺癌的关系不足以证实，但可以看出随着烟叶和纸烟消耗量的增加，肺癌死亡率增加，也呈现剂量反应关系。 戒烟（停吸）年数与肺癌有关联，吸烟年数与开始吸烟年龄与肺癌无关。 需进一步采用前瞻性队列研究进行分析
