1、安贞呼吸内科部分病例题01难杨男26岁，酗酒后第二天晨起突发高热，T39.1-39.7，寒颤，咳嗽，右胸痛，自服泰诺林1片后，2小时体温下降至36.7，大汗、头晕、心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少，每日尿量约500ml。第三天烦躁不安，四肢厥冷，速来急诊，经对症输液处理后收入院。即往体健无药物过敏史查体：T36.7，P134次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，精神烦躁，呼吸急促，口唇紫绀，皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中，右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律134次/分，P2A2，右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清晰，腹部胀气明显，无明显压
2、痛、反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，四肢厥冷。辅助检查：血常规WBC29.2109/L，N93%L7%Hb14g/L，PLT206109/L，K3.2mmol/L，Na130mmol/L，CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L，血糖6.1mmol/L，血气分析：PH：7.316，PaO2：7.45Kpa（50mmHg），PaCO2：4.12Kpa（31mmHg），BE：-9mmol/L，ECG：窦性心动过速，胸片：右上肺大片状阴影问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后参考答案：（共分）一、诊断（2 分）1，肺炎球菌肺炎（0.5 分）2，感染中毒性休克（0.7 分）3
3、，失代偿性代谢性酸中毒（0.4 分）4，电解质紊乱，低 Na、低钾（0.4 分）二、诊断依据（2 分）1，急性起病，病前酗酒（0.2 分）2，畏寒、高热、咳嗽、右胸痛（0.2 分）3，WBCN（0.2 分）4，胸片：右上肺实变阴影（0.2 分）5，体检：右上叩浊，管状呼吸音（0.2 分）6，血压下降，脉压差缩小（0.2 分）7，脉搏细弱，心率，四肢厥冷，尿少，多汗（0.2 分）8，血气分析：PH30ml/h。（2）应用血管活性药物：（0.5 分）在补充血容量基础上应用，可应用多巴胺，以维持 BP1213.3Kpa（90-100mmHg） 。控制感染：选用广谱抗菌素（1）头胞、代，待痰培养结果后
4、调整，使体温正常，WBC，肺部体征好转。纠正水电平衡紊乱：（0.5 分）（2）有尿的情况下，补 15KCL10ml-20ml/日，补 Na 每日 1219g。 （0.5 分）病例题02中等患者张，男，28岁，主因突发喘憋24小时入院。患者24小时前装修居室时，突感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，自行吸入气喘气雾剂（异丙基肾上腺素）2喷，因症状不缓解，病人呼吸困难，烦燥不安，伴大汗，被家人急送医院抢救。患者既往体健，偶有不明原因的喘憋发作16年，数小时可自行缓解，或喷用气喘气雾剂有效，故未引起重视，不吸烟，青链霉素过敏，其母亲有”咳喘病”病史。查体：T36.2，P120次/分，R35次/分，BP100
5、/70mmHg，神情焦虑，端坐位，呼吸急促，张口呼吸，大汗淋漓，皮肤无黄染及皮疹，唇指轻度紫绀，气管居中，三凹征明显，心率120次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺满布高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规WBC7.6G/L，N52%，L44%，E4%，Hb132g/L。尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加，肺纹理略粗重.心电图：窦性状心动过速问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后参考答案：（共分）一、诊断（2 分）1，支气管哮喘（1 分）2，分度，重度发作（1 分）二、诊断依据（1.4 分）1，特应性体质，有过敏史（0.2
6、 分）2，诱因明确（0.2 分）3，间歇性发作（0.2 分）4，可自行或吸入2 受体激动剂缓解（0.2 分）5，青少年发病（0.2 分）6，嗜酸性粒细胞增多（0.2 分）7，症状持续 24 小时以上，病情危重（0.2 分）三、鉴别诊断（2.8 分）1， 心源性哮喘（0.7 分）2， 自发性气胸（0.7 分）3， 急慢性支气管炎（0.7 分）4， 大气道阻塞性疾病（0.7 分）四、辅助检查（1.2 分）1，血气分析（0.2 分）2，胸片（0.2 分）3，血 IgE（0.2 分）4，血电解质测定（0.2 分）5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时） （0.2 分）6，皮肤敏感试验（0
7、.2 分）五、治疗预后（2.8 分）1，避开过敏原（1 分）2，控制急性发作（1.2 分）（1）拟肾上腺素药物皮下注射（0.2 分）（2）充分补液 25003000ml/日（0.2 分）（3）茶碱类药物静注（0.2 分）（4）肾上腺皮质激素静脉输注（0.2 分）（5）注意纠正电解质紊乱（0.2 分）（6）氧疗（0.2 分）3，缓解期治疗（0.4 分）（1）避开过敏源（0.2 分）（2）糖皮质激素长期吸入治疗（0.2 分）病例题03难患者刘，男，71岁，因咳嗽喘憋反复发作40余年，神志不清一天，急诊收入。患者咳嗽，咳痰40余年，多于冬季发作，每次发作持续34个月，反复不愈，近6年活动后渐感喘憋，
8、2周前受凉后，咳喘加剧，痰色黄，不易咳出伴低热，双下肢浮肿，嗜睡，晨起发现患者神志不清，呼之不应，急送医院。既往吸烟史50年，20支/日，戒烟2年，56年前曾患浸润型肺结核，已愈。查体：T37.8，P96次/分，R24次/分，BP120/65mg浅昏迷，面色潮红，皮肤湿润，唇指紫绀明显，浅表淋巴结不大，压眶反射存在，双侧球结膜充血，水肿，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，右肺可闻湿罗音及痰鸣音，心尖搏动于剑突下，心率96次/分，有早搏10次/分，P2A2，三尖瓣区可闻级S.M，腹隆起，肝部右季肋下3cm处可及，质中度硬，腰骶部及双下肢浮肿（+），无杵状指，病理反射未引
9、出。辅助检查：血常规WBC12.0109/L，N80%，L20%，Hb180g/L，PLT300109/L，RBC5.4109/L。尿十项：旦白（+），WBC03个/HP，余正常。胸片，双肺纹理粗乱，右中下肺野斑片状密度增高影，右上纤维索条影，可见钙化灶，右肺下动脉增粗，心界向两侧扩大。血气分析：PH7.21，PaO 26.0kpa（45mmHg），PaCO 211.7kpa（88mmHg），BE6.5mmol/L。心电图：窦状心动过速，房性早搏.电轴右偏.肺性”P”波，avF，RV1+SV5=1.7mv问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后参考答案：（共分）一、诊断（
10、2.3 分）1，慢性肺原性心脏病，急性加重期（0.6 分）2，呼吸衰竭，型（0.3 分）3，肺性脑病（0.2 分）4，心功能 IV 级（0.2 分）5，慢性喘息型支气管炎（0.4 分）6，慢性阻塞性肺气肿（0.4 分）7，陈旧性肺结核（0.2 分）二、诊断依据（1.5 分）1，慢支病史数十年，有吸烟史（0.3 分）2，临床上有右心功能不全的症状及体征（0.3 分）3，有肺动脉高压，右室肥大的证据（0.3 分）4，除外其它心脏病（0.3 分）5，肺心病基础上，由于肺部感染加重，出现肺性脑病（0.3 分）三、鉴别诊断（1.2 分）1，风湿性心脏病（0.4 分）2，发绀型先天性心脏病（0.4 分）3
11、，冠心病（0.4 分）四、辅助检查（1.8 分）1，血 K，NaCL（0.5 分）血 GPT，血糖 BUN（0.2 分）2，痰培养+药物痰涂片（0.5 分）3，痰找 TB 菌（0.2 分）4，超声心动图（0.2 分）5，便 RT+潜血（0.2 分）五、治疗预后（3.2 分）1，呼吸衰竭（1.6 分）（1）积极控制感染，选用广谱强力抗生素（0.4分）（2）通畅呼吸道，解痉化痰，建立人工气道，经鼻或经口气管插管（0.4分）（3）呼吸机辅助通气（0.4分）（4）持续低流量吸氧（0.4分）2，心力衰竭（1 分）（1）利尿剂间歇少量（0.4分）（2）强心剂，小剂量酌情（0.4分）（3）血管扩张剂（0.2
12、分）3，并发症处理及对症治疗（0.6 分）（1）纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱（0.2分）（2）纠正心律失常（0.2分）（3）营养支持（0.2分）病例题 04 较难患者男，55 岁，今年 4 月因喘息呼吸困难 5 天住院。既往反复喘息 40 余年，春季多发，诊断哮喘；既往有高血压病史。查体：P126 次/分，R32 次/分，BP160/100mmhg，端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫绀，桶状胸，双肺满布哮鸣音，未闻及湿罗音，心律齐，未闻及额外心音及杂音，下肢无水肿。问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后参考答案：（共分）一、诊断（2 分）1，重度支气管哮喘，发作期（0.5 分
13、）2，慢性阻塞型肺疾病（0.5 分）3，呼吸衰竭（0.5 分）4，高血压病（0.5 分）二、诊断依据（2 分）1，哮喘病史；春季多发，这次春季复发；P126 次/分，R32 次/分，端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫绀，双肺满布哮鸣音（0.5 分） 。2，哮喘 40 余年；桶状胸；缓解后做肺功能协助诊断。 （0.5 分）3，上述诊断；烦躁，紫绀；进一步做血气分析协助诊断。 （0.5 分）4，高血压病史；查体 BP160/100mmhg。 （0.5 分）三、鉴别诊断（1 分）1， 心源性哮喘（0.5）2， 支气管肺癌（0.5 分）四、辅助检查（1 分）1，进一步做血气分析，肺功能和舒张实验，胸片，血常
14、规（0.5 分）2，ECG，UCG。 （0.5 分）五、治疗预后（4 分）1，氧疗（0.5 分）2，平喘（1.5 分）（1）B2 激动剂：雾化吸入或静点（0.5 分）（2）茶碱：静点较氨茶碱或喘啶（0.5 分）（3）抗胆碱：雾化吸入爱喘乐（0.5 分）3，抗炎（0.5 分）（1）静点激素（0.5 分）4，其它（1.5 分）（1）口服白三烯拮抗剂如扎鲁司特，化痰，注意维持水电解质和酸碱平衡（0.5 分）（2）防治下呼吸道感染如头孢呋新（0.5 分）（3）机械通气（0.5 分）病例题 05 较难患者男性，70 岁，嗜烟，慢性咳嗽咳痰 20 年，进行性气短 6 年余。曾住院诊断慢支。5 天前着凉病情
15、恶化入院。查体：神志恍惚，紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺散在干罗音，两肺底可闻及中小湿罗音，剑下心脏搏动，心律齐，P2A2，腹膨隆，肝大肋下 2cm，质中，触痛，下肢浮肿。血气：PH7.28PaCO276mmHgPaO250mmHg 血常规：WBC11.710 9/L，N79%，血Na125mmol/LK4.3mmol/LCL86mmol/L问题：一、诊断（5 分）二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查（1 分）五、治疗预后（4 分）参考答案：（共分）一、诊断（2.5 分）1，肺源性心脏病 心功能级（0.5 分）2，型呼衰（0.5 分）3，呼吸性酸中毒失代偿性（0.5 分）4，肺性脑病（0.5
16、分）5，电解质紊乱（0.5 分）二、诊断依据（2.5 分）1，病史：老年男性，嗜烟，慢支病史，进行性气短，加重 5 天。 （1 分）2，体征：桶壮胸；P2A2；剑下心脏搏动；颈静脉怒张，腹膨隆，肝大肋下 2cm，3，下肢浮肿；神志恍惚，紫绀。 （1 分）4，辅助检查：血气提示呼吸性酸中毒失代偿性，型呼衰；WBC 和中性分类升高；5，血 Na，CL 降低。 （0.5 分）三、鉴别诊断（1.2 分）1，风湿性心脏病（0.4 分）2，发绀型先天性心脏病（0.4 分）3，冠心病（0.4 分）四、辅助检查（1.2 分）1， EKG（0.2 分）2， 胸片（0.2 分）3， UCG（0.2 分）4， 复查
17、血气（0.2 分）5， 痰培养+药敏（0.2 分）6， 肺功能（0.2 分）五、治疗预后（2.6 分）1，保持呼吸道通畅：（1）祛痰：溴已新或吸痰；（0.3 分）（2）平喘：沙丁胺醇，氨茶碱，异丙托溴胺，地塞米松（0.3 分）2，纠正缺氧和 CO2 储留（1）氧疗：（0.25 分）（2）呼吸兴奋剂：如可拉明（0.25 分）（3）机械通气（0.25 分）3，控制感染：应用抗生素。 （0.5 分）4，治疗右心衰：利尿，强心。 （0.5 分）5， 其他：补充生理盐水，注意脑水肿，营养支持治疗（0.25 分）病例题 06 易董 XX，男 75 岁，慢性咳嗽，咳痰二十余年，伴喘憋五年，加重半月入院.患者
18、二十余年前受凉后出现咳嗽，咳痰，以后每于受凉后均有发作，多于冬春季节出现，五年前发作时伴喘憋，尤以活动后明显，休息后可缓解。半月前受凉后上述症状再次发作，咳嗽，黄白痰，不易咳出，无发热，活动后气喘，自服药物后无缓解而入院。既往有长年吸烟史，无药物过敏史。查体：T36.6，P82 次/分，R22 次/分，BP130/75mmHg，端坐位，喘息貌，口唇无明显发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺扣诊过清音，散在干鸣音，双下肺少许湿罗音，P2 无亢进，肝，脾未及，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规 WBC10.2X109/L，N75%，血气分析：PH7.362PCO251.2mmHg，PO276.3mmHg，
19、BE2.0.胸片：双肺纹理粗重。肺功能：FEV1.0/FVC65%，FEV1.0%52%.心电图：大致正常.问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后参考答案：（共分）一、诊断（2 分）慢性阻塞性肺疾病级（2 分）二、诊断依据（2 分）1，病史（0.5 分）2，体征：端坐位，喘息貌，桶状胸，双肺叩诊过清音，散在干鸣音（0.5 分）3，胸片：双肺纹理粗重（0.5 分）4，肺功能：符合 COPD 分级的级标准（0.5 分）三、鉴别诊断（2 分）1，支气管哮喘（0.5 分）2，支气管扩张（0.5 分）3，肺结核（0.5 分）4，肺癌（0.5 分）四、辅助检查（2 分）1， 胸部
20、CT（0.5 分）2， UCG（0.5 分）3， 复查血气（0.5 分）4， 痰培养+药敏（0.5 分）五、治疗预后（2 分）1，氧疗：持续低流量吸氧（0.5 分）2，支气管扩张剂：受体兴奋剂，抗胆碱药，茶碱（0.5 分）3，使用抗菌素：根据痰培养结果合理选用抗菌素（0.5 分）4，糖皮质激素：如气喘不缓解，可静脉短时间应用激素（0.5 分）病例题 07 易患者男性，49 岁，反复咳嗽咳痰 40 余年，伴间断痰中 10 余年，加重 1 周患者 40 余年前曾患”支气管肺炎” ，具体治疗不详。其后即反复出现咳嗽咳痰，多为黄粘痰，受凉感冒后咳嗽咳痰症状加重，痰量明显增多，予静脉抗炎治疗可好转。40
21、 余年来上述症状反复发作，并于近 10 余年患者间断出现痰中带血，口服止血药物可好转。1 周前患者受凉后出现咳嗽咳痰明显加重，痰量增多，黄绿色脓痰，伴痰中带血，为鲜血，与痰液混合，每日约4-5 口，伴发热，体温最高 39，伴寒战，伴轻度活动后气短，无明显喘息，无胸痛，胸闷，来我院门诊予抗炎止血治疗（具体不详）后，体温降至正常，咳嗽咳痰症状好转，但仍为黄粘痰，不易咳出，为进一步治疗入院。既往：6 岁时患”支气管肺炎” ，当时医治条件欠佳。否认其他慢性病史。吸烟史 20 余年，6支/日。查体：T37BP120/80mmhgP90 次/分 R18 次/分神清，精神可，发育正常，口唇无明显紫绀，胸廓无
22、畸形，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿罗音，未闻及干鸣音。心界不大，心率齐，无杂音。腹软，肝脾未及，双下肢不肿。辅助检查：血常规：WBC13G/LN83%，胸片：左下肺纹理粗重，紊乱，局部呈卷发状阴影问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后参考答案：（共分）一、诊断（1 分）1，支气管扩张症（1 分）二、诊断依据（2 分）1，病史：反复咳嗽咳痰 40 余年，伴间断痰中 10 余年（0.5 分）2，既往史：6 岁时患”支气管肺炎” ，当时医治条件欠佳（0.5 分）3，体征：左下肺可闻及湿罗音（0.5 分）4，胸片：左下肺纹理粗重，紊乱，局部呈卷发状阴影（0.5
23、分）三、鉴别诊断（1.5 分）1，慢性阻塞性肺疾病：多见于吸烟的中老年患者，发作多有明显季节性，多为白色泡沫痰，少有痰中带血，伴活动耐力逐渐下降。查体：桶状胸，双下肺湿罗音，可闻及干鸣音，胸片：双肺纹理粗重，透亮度增高等肺气肿表现（0.5 分）2，肺脓肿：急性起病，发热，咳嗽，脓臭痰，但本病慢性病程中的急性发作，且胸片表现不支持（0.5 分）3，先天性肺囊肿：也可表现为慢性咳嗽咳痰伴咯血，但胸片可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，薄壁，周围组织无浸润（0.5 分）四、辅助检查（1.5 分）1，胸部 CT，尤其是 HRCT（高分辨 CT） ，明确支气管扩张的位置及范围（0.5 分）2，痰病原学检
24、查：痰涂片，痰培养，有助于抗生素的选择（0.5 分）3，气管镜检查：必要时可行气管镜检查，及局部灌洗治疗（0.5 分）五、治疗预后（4 分）1，保持呼吸道通畅，促进痰液引流（1）祛痰药物，雾化治疗（0.5 分）（2）支气管扩张药物（0.5 分）（3）体位引流：患肺处于高位（0.5 分）（4）气管镜吸痰（0.5 分）2，积极控制感染（1）根据症状，体征，痰液颜色及细菌培养结果选择抗生素（0.5 分）（2）必要时可抗生素联合治疗，注意真菌与厌氧菌感染可能。 （0.5 分）3，若通过 HRCT，此患者病变局限于一侧或一叶肺组织，可考虑手术切除。 （1 分）病例题 08 中等李 XX，女，27 岁，三
25、周前着凉后出现发热，Tmax37.8，一般为午后发热，次晨缓解，无鼻塞，咽痛，咳嗽，咯痰，当地应用青霉素，头孢菌素，百服宁等治疗一周，疗效不佳。两周前出现痰中带血，盗汗，胸部不适，为进一步诊治收入我科。既往体健，无外伤手术史，无药敏史。体检：T37.4，Bp110/70mmHg，消瘦，全身皮肤无黄染和出血点，鼻咽（） ，双肺呼吸音清，右上肺可闻及少许湿啰音，左肺未见异常，HR76 次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝不大，移动性浊音（） ，双下肢不肿。辅助检查：血 RtWBC6.9G/L，N52%，L48%，Hb115g/L，ESR47mm/h，血液生化：K2.
26、9mmol/L，Na136mmol/L，ALT32U/L，Cr78umol/L，血糖 5.7mmol/L，X 线胸片示右上肺斑片状阴影，其中可见空洞，痰及血细菌培养（） ，动脉血气分析大致正常。问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后参考答案：（共分）一、诊断（2 分）1，继发型肺结核（1 分）2，低钾血症（1 分）二、诊断依据（2 分）1，青年女性，不明原因出现长期午后低热，咳嗽，痰中带血，盗汗等，一般抗感染治疗无效（0.5 分）2，血常规 L48%，ESR（0.3 分）3，体检右上肺湿啰音（0.2 分）4，X 线胸片示右上肺斑片状阴影，其中可见空洞（0.5 分）5.血
27、 KA2，右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清晰，腹部胀气明显，无明显压痛，反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规WBC19.2109/L，N93%，L7%，Hb14g/L，PLT206109/L，K3.2mmol/L。Na130mmol/L，CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L，血糖6.1mmol/L，ECG：窦性心动过速，胸片：右上肺大片状阴影问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后参考答案：（共分）一、诊断（2 分）1，肺炎球菌肺炎（1 分）2，电解质紊乱，低 Na，低钾（1 分）二、诊断依据（2 分）1，急性起病，病前淋雨受凉（0.4 分）2，畏寒，高热，咳嗽，右胸痛（0.4 分）3，体检：右上扣浊，管状呼吸音（0.4 分）4，化验：WBCN低 Na 低 K（0.4 分）5，胸片：右上肺实变阴影（0.4 分）三、鉴别诊断（1.5 分）1， 干酪性肺炎（0.5 分）2， 肺脓肿（0.5 分）3， 肺癌（0.5 分）四、辅助检查（2 分）1，病原学检查：痰涂片，痰培养，血培养，有助于抗生素的选择。 （0.5 分）2，胸部 CT：进一步明确病变的位置及范围。 （0.5 分）
