1、神经内科常见症状体征的护理,神内二科 王珊珊,神经内科常见症状体征,意识瞳孔肌力,意识障碍：指对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态临床意识障碍判断方法：主要是给予语言和各种刺激，观察患者反映情况加以判断。,觉醒度改变,嗜睡 是意识障碍的早期表现，处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠,昏睡 处于较深的睡眠状态，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，能简单模糊的回答，后又转为熟睡。,昏迷 意识完全丧失，对各种强刺激不能使其觉醒，不能自发睁眼,无意识，自发活动减少或消失，重刺激可有反应各种生理反射减弱或消失病理反射阳性生命体征轻度改变。,可有无意识自发活动，
2、对疼痛刺激有反应各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，病理反射阳性体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征多无明显改变。,无意识、自发活动消失，对各种刺激皆无反应各种生理反射和病理反射消失可有呼吸不规则、血压下降、全身肌肉松弛等,浅昏迷,中昏迷,深昏迷,意识内容改变,意识模糊 注意力减退，情感反应淡漠定向力减退，活动减少言语缺乏连贯性对外界刺激可有反应，但低于正常水平,谵妄是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻
3、击行为。,身体评估-意识障碍程度,格拉斯哥昏迷评定量表,格拉斯哥昏迷评分标准分数越低则意识障碍越重,用格拉斯哥昏迷评分法来判断病人的意识情况比较客观,护理措施,生活护理,饮食护理,呼吸道护理,病情监测,生活护理,1皮肤护理卧气垫床或按摩床，床单位整洁、干燥，定时给予翻身、拍背，预防压疮。慎用热水袋，防止烫伤。2会阴护理做好大小便的护理保持外阴皮肤清洁，预防尿路感染。3口腔护理注意口腔卫生，不能经口进食者应当每天行口腔护理2-3次，防止口腔感染。4安全护理谵妄躁动者加床栏，必要时做适当的约束，防自伤、伤人、坠床等。,饮食护理,1体位选择坐位进食，头略前屈不能坐起者床头摇高30,2食物选择足够水份
4、食物柔软，不易松散有粘度能够变形，不易黏在黏膜上不能吐咽的病人给予鼻饲 饮食,高热量,高维生素,充足水份,呼吸道护理,1平卧头侧位/侧卧位2开放气道，清除口鼻分泌物3防止舌后坠、窒息、误吸,肺部感染,病情监测,1严密监测并记录生命体征、意识、瞳孔变化2观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量3准确记录出入量4预防消化道出血和脑疝,正常瞳孔自然光线下直径平均为2-5mm，双侧等大正圆，光反应灵敏，边缘整齐。,瞳孔是观察昏迷病人的重要指征,1,肌力：是指受试者主动运动时肌肉收缩的力量。肌张力：是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度,肌力,分级 临床表现0级 完全瘫痪1级 肌肉可轻微收缩，但不能移动肢体2级
5、肢体能在床面移动，但不能抬起3级 能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级 肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级 正常肌力,1生活护理,保持床单位整洁卧气垫床或按摩床，减少对皮肤的机械性刺激，抬高患肢，并协助被动运动，补充足够水分，养成定时排便的习惯，定时清洁口腔。,2运动训练,帮助病人做肢体的屈曲、伸展；每日上、下午各做一次；每次10分钟，逐渐增加至30分钟。,对昏迷、肢体瘫痪或功能障碍的病人,应早期活动四肢或患肢,关节保持屈位、伸位交替放置，下垫软枕。平卧时四肢伸直顺位，使双足与身体垂直，侧卧位时屈曲位，双足自由放置,双手按摩肌肉自上而下、反复按摩，每次15分钟至30分钟，每日3次，防止肌肉萎缩,卧床时肢体放置,肢体按摩,坚持运动由小到大由弱到强循序渐进,3 安全护理,防跌倒坠床，加保护性床栏，呼叫器放在随手可及处，地面防湿防滑，走廊厕所安装扶手，行走不稳者用三角拐杖等合适的辅助工具。,谢谢,
