1、屈 光 手 术,屈光中心,屈光手术分类,以手术部位分：角膜屈光手术：在角膜上施行手术以改变眼的屈光状态。 非激光性： 1.放射状角膜切开术（RK） 2.角膜表面镜片术（EP） 3.角膜基质环植入术激光性：1.准分子激光角膜切削术（PRK）2.准分子激光原位角膜磨镶术( LASIK )3.准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK） 4.飞秒激光,眼内屈光手术：在晶状体和前后房施行手术以改变眼的屈光状态。 1.无晶状体眼人工人工晶状体植入术 2.有晶状体眼人工晶状体手术 巩膜屈光手术：如后巩膜加固术等。,准分子激光原理,准分子（excimer）-受激的二聚体手术应用波长193nm的ArF准分子激光角
2、膜受到准分子激光照射时，表面组织分子键（3.4ev6.4ev）被打断，并分离或汽化分解，达到切削组织重塑角膜弯曲度的目的。角膜中央被削薄，可以得到配戴凹透镜效果；周边部被削薄，可以得到配戴凸透镜的效果,准分子激光生物学特性,穿透力微弱：能量仅被表面组织吸收，一个脉冲切削组织的深度约0.25um对邻近组织损伤极小：波长越长，光子能量越低切口周围热损伤越小。波长193nm的ArF准分子激光最接近190nm的角膜及巩膜组织的最大吸收峰，绝大部分在5um距离内被吸收，几乎不引起热损伤。光束均匀，切削面光滑可控制切削组织的形状和类型： 近视 中央角膜切削最深，越往周边越浅 远视 光学中心到周边部切削渐深
3、 散光 切削面呈椭圆形,准分子激光机的副作用,准分子激光对DNA的影响： 一些生物大分子特别是DNA的光谱吸收峰恰好位于紫外波段，可能会诱导基因突变。大量实验表明，氪氟和氙氯准分子激光确有致基因突变的副作用，但193nm的准分子激光尚未表现出潜在的基因诱变作用。对角膜内皮细胞的影响： 激光切削角膜时可产生130个大气压的压力，分解物质以高于声速210倍的速度喷发，可造成内皮细胞的丢失。与热效应及切削深度有关研究表明193nm的准分子激光对内皮细胞影响甚微。,准分子激光机的特点,小光斑：光斑直径1.0mm，损伤小，切削面更光滑，避免大光斑（2.53）引起的中心岛效应及角膜混浊。飞点扫描模式：每个
4、光点在角膜上的位置都是随机的，每两个连续光点的位置不相邻，有利于角膜散热避免热效应。自动眼球跟踪系统：摄象机将图形资料输入计算机监视系统锁定一参照点，在一定范围内眼睛移动时计算机会调整切削中心与瞳孔中心保持一致；超出此范围时激光中止发射，复位后手术自动进行。,手术适应症,病人本人有摘镜的需求，对手术过程及疗效有比较充分的认识年龄满18周岁以上。近两年屈光度稳定，其发展速度每年不大于1D。矫正屈光度的范围：近视：小于15.00D(PRK小于6.00D)；散光：小于 6.00D；远视：小于+6.00D。双眼屈光度不等的屈光参差者。,配戴角膜接触镜者：软镜应停戴12周，硬镜应停戴23周（视角膜形态、
5、厚度及角膜上皮恢复情况而定）。角膜厚度大于450m。眼部检查无活动性眼病者。再次手术者：LASIK：最好间隔36个月；PRK：最好间隔1年以上；RK：最好间隔2年以上。穿通性角膜移植术后1年以上，存在较大近视或散光者。,手术禁忌证,患者本人没有手术的要求者对视力要求极高、对手术顾虑极大者年龄不符合手术规定者眼部参数不符合手术要求者眼部有活动性炎性病变者眼部有影响视功能的前后段病变者全身有影响眼部伤口愈合的疾病者患者职业对手术有限制者,准分子激光原位角膜磨镶术( LASIK ),LASIK是在角膜上用特制的显微角膜板层刀制作一个带蒂的角膜瓣，将瓣掀开后，在暴露的角膜基质床上进行准分子激光气化切削
6、，然后将角膜瓣复位，以矫正近视，远视及散光。,优点：保留了角膜上皮和前弹力膜的完整，符合角膜的正常生理解剖结构 1.视力恢复快：术后1224小时便能恢复良好的视力，术后次日即可恢复生活工作。 2.术后反应轻：术后无明显不适，不包眼。 缺点：角膜瓣相关并发症,并发症,术中并发症：不完全角膜瓣、游离角膜瓣、纽扣孔角膜瓣、角膜瓣丢失、角膜穿孔早期并发症：角膜瓣移位、皱褶，角膜瓣下异物，弥漫性层间角膜炎，干眼症中晚期并发症：角膜上皮植入、迟发性DLK、角膜扩张、外伤性角膜瓣移位,准分子激光上皮下角膜磨镶术（LASEK）,LASEK是先制做一个角膜上皮瓣，激光把角膜组织气化切削，然后将上皮瓣复位。术后戴
7、角膜接触镜3天，包眼34天，于术后一周左右可达到术前预期手术效果。,手术过程,优点：.避免lasik制作角膜瓣中可能产生的并发症.缩短PRK术后角膜上皮愈合时间，减轻病人的疼痛反应及haze的程度缺点：.术后视力恢复比lasik慢.极少数高度数患者术后可能会出现角膜上皮下网状混浊（haze）.术后有明显不适，须包眼34天。,飞秒激光,1997 美国密歇根大学完成了首台眼科飞秒激光原型的设计2000 美国食品与药物管理局（FDA）批准飞秒激光用于板层角膜手术2001 出现第一台商用的飞秒激光机，用于LASIK手术,飞秒激光定义,飞秒是时间概念，1飞秒（femto-second,fs)等于110-
8、15S,也就是1/1000万亿秒。飞秒激光是一种以脉冲形式运转的红外线激光 波长1053nm，是人类在实验条件下所能获得的最短脉冲 。它以脉冲形式运转，作用于靶组织后产生等离子体及微爆破，达到分离、切割组织的作用。最早应用在LASIK手术中角膜瓣的制作，角膜瓣的形状、蒂的位置和边切角都可以个性化设置,原理,飞秒激光以极低的能量（几个uj）瞬间在极小的空间产生极高的能量密度，使组织电离并形成等离子体。等离子体产生的电磁场强度比原子核对其周围电子的作用力还大数倍，使组织通过光裂解爆破产生含二氧化碳和水的微小气泡。成千上万紧密相连的激光脉冲产生数以万计小气泡所连起的微腔。飞秒激光可聚焦在23um直径
9、的空间区域，可精确到1um级别的切割。依靠激光束焦点处的微等离子体形成的光裂解作用，在角膜基质中产生微小气泡并融合连成线性切割和切开，依靠等离子体的光裂解作用形成切面。,特点,飞秒激光脉冲宽度超短，瞬间功率极高具有精确的靶向聚焦特点，能够聚焦到比头发还要细小的超细微空间区域单脉冲能量低，无热效应和冲击波效应,飞秒激光的优势,更高的安全性 1 全激光无刀手术，完全避免金属刀制作角膜瓣时可能发生的手术并发症 2 更稳定的生物学特性 3 更少的上皮植入 4 更少的术后干眼更好的手术效果 1 个性化的设计角膜瓣参数，制作出精确性很高的均匀、平滑的角膜瓣 2 减少散光诱因，减少高阶像差的产生，带来更好的
10、视觉效果,嵌入式角膜瓣，复位更准确 板层刀是水平切削的，而眼球表面是一个球体，所以制作的角膜瓣剖面呈“杯盖”型，与眼球基体的固着性不够好;而飞秒激光制作的角膜瓣与眼球基体呈“地下井盖”型嵌入式咬合，复位轻松咬合紧密，不会错位，更不会出现碎瓣、纽扣瓣等并发症。同时，它的激光光源也避免了因使用板层刀可能导致的金属碎屑残留。扩大手术适应证，矫治范围更广泛 过去受角膜厚度影响，有近10%的患者因近视太深、角膜太薄，基本无法接受传统的LASIK等激光手术。而飞秒激光手术不受角膜曲率的影响，对角膜偏薄、角膜曲率变异大的近视患者来说是一大福音。,激光刀最大压力为30-40mmHg，机械板层刀最大压力为65m
11、mHg，相对于机械板层刀，激光刀减少了对眼睛的压力，使病人更舒服不需使用刀，不需消毒，全部一次性，病人无须顾虑刀片重复使用,临床证明激光刀使手术并发症发生率从5%降到0.5%临床试验证明，98%的始于Femtosecond laser的LASIK眼视力达到20/20或更好临床试验证明， Femtosecond laser减少72%的干眼症,飞秒激光手术,1、飞秒激光制瓣联合准分子激光屈光术：是将VisuMax全飞秒激光系统与EX-500准分子激光系统相结合的手术，也叫做“全激光”或“半飞秒”屈光手术。其角膜瓣制作更安全、更精准，对角膜生物力学影响小，术后效果好。2、Flex（全飞秒激光角膜基质
12、透镜切除术）：完全由VisuMax全飞秒激光系统完成，FLEx手术是通过取出飞秒激光制作的基质内镜片，实现改变角膜屈光状态的全新手术方式。手术更为精确、更安全，对角膜的生物力学影响非常小，避免了干眼的发生。3、Smile（全飞秒激光微切开角膜基质透镜切除术）：完全由VisuMax全飞秒激光系统完成，是比Flex更为优越的屈光手术。手术的全过程实现了真正意义上的微创化，保证了手术后“无切口”状态，其术后效果最好。手术更为精确、更安全，对角膜的生物力学影响最小，避免了如干眼症，角膜瓣移位的发生。,飞秒LASIK (Femto-LASIK),飞秒激光基质透镜切除术（femto-second lent
13、icule extraction,FLEx),全飞秒激光微小切口透镜切除术（small incision lenticule extraction,SMILE ）,STEP 1：制作角膜基质透镜和一个微小（微笑）的角膜切口（4mm），无需制作角膜瓣。STEP 2：通过小切口取出角膜基质透镜组织，因为没有制作角膜瓣，所以角膜周边的神经没有被切 断，角膜的生物力学和病理损伤，较传统LASIK治疗有极大的改善STEP 3：取出基质透镜后角膜屈光力就得到了精确的重塑。,术前检查,咨询，有关宣传资料、播放录象片 初选：问诊，年龄18岁以上，屈光度稳定？接受手术的明确原因、职业、既往病史及用药史？不合格者
14、排除，框架眼镜或角膜接触镜配戴情况、旧眼镜处方 术前检查：视力检查、裂隙灯显微镜检查、眼底检查屈光检查：电脑验光、散瞳验光、综合验光仪验光特殊检查：角膜地形图、角膜测厚等 检查合格，预约手术术前谈话，手术签字,屈光手术前的检查评估,(一)生理基本参数1. 年龄:年龄因素涉及术前筛选病人,手术方案设计等. 年龄过小者屈光力不稳定,随生长发育而变化,影响手术矫正效果的稳定性和准确性.此外,术后角膜伤口愈合反应明显,出现角膜上皮下混浊等并发症的可能性增大. 年龄过大者,易合并眼部其它部位的异常和退行性病变.2. 视力水平：一般认为，最佳矫正视力应高于0.5，裸眼视力不应高出0.8。个别情况可特殊处理
15、。3. 屈光力状态：是选择不同屈光手术方式的依据之一。4. 散光状态：,5. 屈光力稳定性：屈光力在术前保持相对稳定，一般一年内变化在1.00D以内6. 角膜曲率（K值）：过低者（ K39D),手术 矫正效果常不够理想过大者（ K48D）有圆锥角膜的可能7. 眼压：8. 泪膜：9. 瞳孔直径：10. 角膜厚度：,(二)眼部健康,戴用角膜接触镜者:配戴软性角膜接触镜者应停戴12周以上,配戴硬性角膜接触镜(RGP)者应停戴34周以上.圆锥角膜:角膜地形图角膜变性:干眼病:合并其他眼病:,(三)全身状态,严重糖尿病,免疫功能抑制,全身应用化疗制剂者患有活动期全身结缔组织疾病者口服激素者妊娠期及哺乳期妇女,(四)心理状态,对手术预期值性格神经,精神状态(五)职业及用眼习惯,
