1、,生命体征的评估与护理,李双,第一节,体温的评估与护理,临床上常用什么温度来代表体温？,直肠温度最接近人体内部温度,平均 范围口温 37 （36.337.2）腋温 36.5 (36.037.0)肛温 37.5 (36.537.7),（一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化 所释放的能量,糖、脂肪、蛋白质,化学能,ATP,转化,能量利用,肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其它,50%,热能,维持体温,50%,二、体温的调节,（二）体温的调节,体温的相对恒定是什么结果？是机体产热量和散热量保持动态平衡的结果。,这种动态平衡是怎样实现的？调节机制是什么？是神经调节还是体液调节？神经调节的调节中
2、枢在哪里？感受器是什么？分布在哪里？效应器又是什么？,调节体温的主要中枢在哪里？,下丘脑,温度感受器的分布和种类分别是？,分布：人体的皮肤、黏膜和内脏器官中种类：1）温觉感受器 2）冷觉感受器,（二）体温的调节,（二）体温的调节,寒冷,皮肤冷觉感受器兴奋,下丘脑体温 调节中枢,刺激,传入神经,骨骼肌不自主战栗,甲状腺激素和肾上腺素增加,交感神经兴奋,（二）体温的调节,炎热,皮肤温觉感受器兴奋,下丘脑体温 调节中枢,刺激,传入神经,昼夜：年龄：儿童？青壮年？老年？新生儿？性别：女男运动其他：饮食、情绪、药物、环境温度,三、体温的生理变化,清晨26时最低，午后16时最高,(Elevated tem
3、perature),病理性,发热（fever）,体温升高,剧烈运动女性月经前期与妊娠期应激,过热 (hyperthermia）,四、体温升高,发热（fever）：机体在致热源作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。原因：感染性非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等过热（hyperthermia）：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。原因：颅脑损伤、甲亢、烧伤、先天性汗腺缺乏、中暑等,1、定义,无致热原（体内因素、周围环境温度过高）,有致热原,病因,调定点无变化（体温调节中枢损伤、散热障碍、效应器障碍）,调定点上移,发病机制,体温可很高，甚至致命,体
4、温可较高，有热限,效应,物理降温,对抗致热原,防治原则,2. 发热的程度以口腔温度为例，发热可分为低热 37.537.9中等热 38.038.9高热 39.040.9超高热 41以上,3.发热过程及临床表现,散热产热体温恢复正常 出汗、皮肤潮湿、 可有虚脱或休克现象,产热=散热 皮肤潮红、灼热、 口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、全身不适,产热散热骤升和渐升 畏寒、寒战、皮 肤苍白、干燥、无汗,体温上升期,高热持续期,退热期,及时更换衣被、保暖，密切观察病情,对因，物理或药物降温,以保暖为主,4.常见热型（fever type） 各种体温曲线的形态称为热型,稽留热(continuous fev
5、er)驰张热(remittent fever) 间歇热(intermittent fever)不规则热(irregular fever),病例：女，35岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在39400C，24小时内体温波动在10C以内, 脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？,5. 发热病人的护理,（1）观察病情测量体温：高热者：4h一次；38.5（口温）以下时4次/d；降至正常3d后，2次/d伴随症状发热的原因及影响因素饮水饮食量，尿量等,5. 发热病人的护理,5. 发热病人的护理,（2）降温处理 物理降温 局部和全身冷疗 药物降温
6、（3）补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质补充水分25003000ml/d,5. 发热病人的护理,（4）增进舒适、预防并发症休息口腔护理皮肤护理（5）加强心理护理,1、定义：体温低于正常范围。35以下。2、原因：散热过多：产热减少：体温调节中枢受损：3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷,五、体温过低（hypothermia）,4、分类轻度：32-35中度：30-32重度：30以下可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25,五、体温过低（hypothermia）,5、护理措施收集资料 ：一般情况，体
7、温过低的原因去除病因，给予保暖措施：环境温度24左右为宜；新生儿置温箱中密切观察病情：监测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定心理护理,五、体温过低（hypothermia）,（一）体温计的种类玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2. 电子体温计 3. 可弃式体温计,六、体温的测量,（二）测量体温的方法,1.操作前的准备评估患者并解释患者的准备体位、情绪运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息30min后再测量护士准备用物准备,口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：35min,腋下测温法要点部位：腋窝深处 时间：10min,直肠测温法要点部位：肛门内34cm ；时间
8、：3min,2、操作步骤,3、注意事项,检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min后测量。,3、注意事项,婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。避免影响体温的各种因素。不慎咬碎体温计，及时处理立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。,（三）体温计的消毒及检查,1.消毒 浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗离心机甩下水银（35以下）放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在
9、清洁盒内备用,（三）体温计的消毒及检查,2.检查检查目的：保证测量的准确性方法：水银柱甩至35以下；在40以下的水中测试3min后取出检视；误差在0.2以上不能使用。,第二节,脉搏的评估与护理,脉搏是怎样形成的？ 评估脉搏应该评估哪些方面？ 下列病人的脉搏有什么特点？ 高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、 心包积液、,思考题,心脏收缩,一、正常脉搏及生理变化,（一）脉搏（pulse）的产生,心室射血,主动脉压力升高,管壁扩张,心脏舒张,动脉管壁弹性回缩,动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏,一、正常脉搏及生理变化,速率（pulse rate）：60100次/min；脉率与呼吸
10、的比例是4：1 脉律（pulse rhythm）：均匀规则，间隔时间相等 强度（pulse force）：每搏强弱相同 动脉壁的情况（condition of arterial wall ）：光滑、柔软，有一定的弹性,（二）正常脉搏的特征,影响因素？,（一） 脉率异常,二、异常脉搏的评估及护理,速脉(tachycardia)：成人：P 100次/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓 脉(bradycardia)：成人：P 60次/min 见于房室传导阻滞、药物,间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间
11、歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌(pulse deficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,二、异常脉搏的评估与护理,（二）节律异常,洪脉（full pulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉（thready pulse）：休克、全身衰竭 水冲脉（water hammer pulse）：脉压增大 交替脉（alternating pulse）：器质性心脏病 奇脉（paradoxical pulse）：心包填塞,二、异常脉搏的评估与护理,（三）强度异常,早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。,（
12、四）动脉壁的异常,二、异常脉搏的评估与护理,（五）异常脉搏的护理要点,休息与活动加强观察准备急救物品和急救仪器 心理护理健康教育,二、异常脉搏的评估与护理,三、脉搏的测量,（一）部位,（二）测量步骤,核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录,脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。,脉搏短绌测一分钟,（三）注意要点,诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。,第三节 血压的评估与护理,血压(blood pressure BP)是指血液在血管内
13、流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。,一、正常血压及生理变化,Systolic pressure，SBpDiastolic pressure，DBpPulse pressureMean arterial pressure，MAP,一、正常血压及生理变化,（一）影响血压的因素,一、正常血压及生理变化,（二）正常血压值正常成人安静状态下：收缩压 90140mmHg（12.018.6kPa）舒张压 6090mmHg(8.012.0kPa)脉压 3040mmHg(4.05.3kPa)（换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）,一、正常血压及生理变化,未服用抗高血压药的情况
14、下，成人收缩压 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒张压 90mmHg （12 Kpa）为高血压。 （1999，WHO/ISH）,（一）高血压（hypertension）,二、异常血压的评估及护理,血压水平的分类,分 级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 I级高血压（轻度） 140 159 90 992级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110单纯收缩期高血压 140 24次/分,10次/分,浅慢深快浅慢呼吸暂停,呼吸与呼吸暂停交替,频率,深度,节律,（一）异常呼吸的
15、评估,蝉鸣样呼吸鼾声呼吸,二、异常呼吸的评估及护理,声音异常,胸式呼吸腹式呼吸腹式呼吸胸式呼吸,形态异常,（一）异常呼吸的评估,呼吸困难（dyspnea）,定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,（二）异常呼吸的护理措施,心理护理 调节室内温湿度 保持空气新鲜，禁止吸烟 调整体位 根据病情安置合适的体位，以缓解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量保持呼吸道通畅 指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰 药物及吸氧 根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难,用物准备 病人准备步骤：观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难计数 正常呼吸测30s，乘以2；异常呼吸病人或婴儿应测min危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。记录,三、呼吸测量,
