1、糖尿病,(diabetes mellitus，DM)内分泌二科 段玉红,一、定义：是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为主要特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷引起，除糖代谢紊乱，同时伴有脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢障碍，长期代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性进行性病变、功能衰退及衰竭。,概 述,命名演变：1997年ADA分为四类：型糖尿病、型糖尿病、其他类型糖尿病、妊娠糖尿病。1998年 ：“胰岛素依赖型糖尿病”（IDDM）和“非胰岛素依赖型糖尿病”（NIDDM）1999年：保留以前命名方法，将罗马数字改为阿拉伯数字。即：1型糖尿病、2型
2、糖尿病、其他类型糖尿病、妊娠糖尿病。注：糖耐量减低不作为一个亚型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段。,概 述,常见病、多发病，患病率迅速增加，IDF统计，2011年，全世界DM患病人数达3.66亿，我国患病率为9.7%。 继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。据统计，每10秒钟世界上就有1名糖尿病病人死亡，2个人被诊断为新发糖尿病。 60%的糖尿病未被诊断。2型糖尿病占90，1型糖尿病占4.3%，其它占 0.7，妊娠糖尿病占5%。T2DM的年轻化趋势明显，青少年、儿童患病率增加。,流行病学,我国糖尿病患病率增长迅猛,糖尿病流行的可能原因,1、城市化2、老龄化3、生活方式改变4、肥胖和超重的比
3、例增加5、筛查方法6、中国人的易感性,采用1999年WHO分类标准：1、T1DM：胰岛细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏免疫介导糖尿病：由于胰岛细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。LADA特发性糖尿病：没有自身免疫反应的证据。2、T2DM：从胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。,糖尿病分型,3、其他特殊类型糖尿病胰岛细胞功能基因缺陷1）MODY为代表性，其特点：3代或3代以上常染色体显性遗传史；无酮症倾向,至少5年内不需用胰岛素治疗；发病年龄25岁。2）线粒体基因突变糖尿病,糖尿病分型,胰岛素作用基因异常：A型胰岛素抵抗等胰腺外分泌疾病：胰腺炎内分泌疾病：库欣、
4、肢端肥大症等 药物或化学制剂：感染：病毒非常见型免疫介导性糖尿病其他伴有糖尿病的遗传综合征,糖尿病分型,4、妊娠期糖尿病(GDM)妊娠时初次发现的任何程度的糖代谢异常，均可认为GDM。注：妊娠前已知的糖尿病患者称为“糖尿病合并妊娠”。在妊娠结束后6周按血糖水平再评估 糖尿病 空腹血糖高（IFG） 糖耐量减低（IGT） 正常血糖,糖尿病分型,病因和发病机制,病因尚未完全阐明，复合病因所致的综合征 与遗传、自身免疫、环境因素有关胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病,病因、发病机制和自然史,一、型糖尿病 与遗传因素、环境
5、因素及自身免疫有关,（一） 遗传学易感性-涉及多个基因（二） 环境因素 1.病毒感染 直接损伤胰岛细胞 损伤胰岛细胞，启动免疫反应，进一步破坏胰岛引 起糖尿病 2.化学物质 3.饮食因素,病因、发病机制和自然史,（三）自身免疫 胰岛细胞自身抗体(ICA) 胰岛素自身抗体(IAA) 谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体,病因、发病机制和自然史,（四）T1DM的自然史： 第期遗传学易感性 第期启动自身免疫反应 第期免疫学异常 第期进行性胰岛细胞功能丧失 第期临床糖尿病 第期胰岛细胞完全破坏，糖尿病 临床表现明显,二、2型糖尿病也是复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果。认为：两个基本环节：胰岛素抵抗和胰岛素
6、分泌不足。并非胰岛B细胞免疫破坏。具有更强的遗传倾向。,病因、发病机制和自然史,（一）遗传因素与环境因素： 1.2型比1型糖尿病有更强的遗传易感性。属多基因遗传。 环境因素如：饮食结构（高热量方便食品）、体力活动减少、肥胖(尤其是腹部或内脏性肥胖)、吸烟、老龄、感染、精神应激、多次妊娠及分娩、化学毒药等等。,病因、发病机制和自然史,（二）胰岛素抵抗和细胞功能缺陷贯穿T2DM 始终1.胰岛素抵抗(IR)：是指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象，亦就是靶器官对胰岛素的反应性降低的表现。 早期：高胰岛素血症-血糖正常 后期：高胰岛素血症-高血糖。,2.细胞功能缺陷：失代偿分泌
7、量缺陷分泌模式异常：一相缺失，高峰后移 正常人持续输入葡萄糖后胰岛素分泌呈双峰：早期(开始10分钟)为第一相,以后(约90分钟)为第二峰。分泌质的缺陷：胰岛素原/胰岛素增大,(三）胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1（GLP-1)1./比例增加2.细胞对葡萄糖敏感性下降,（四）自然史 1.遗传易感性 2.胰岛素抵抗、高胰岛素血症 3.胰岛素分泌异常，糖调节受损（IGR)：包括糖耐量 减低（IGT）和空腹血糖受损（IFG) 4.临床糖尿病,一、基本临床表现1、代谢紊乱症候群：三多一少；皮肤、外阴瘙痒；视力模糊。“三多一少”即多尿、多饮、多食及体重减轻。此外，常见女性月经失调、男性阳痿等。,临床表
8、现,2、反应性低血糖部分早期2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后35小时血浆胰岛素明显升高，引起反应性低血糖。3、并发症和（或）伴发病 有时为首发症状（见后）,临床表现,分为急性、慢性并发症和感染三类。一、急性并发症(见后)：急性严重代谢紊乱1、糖尿病酮症酸中毒2、糖尿病高渗状态/糖尿病高渗性非酮症糖尿病昏迷,并发症,二、感染并发症1、皮肤感染：体癣、足癣、指甲癣及疖、痈等化脓性感染常见，有时可发展为败血症。2、结核：尤为肺结核多见，且一旦得病，扩展迅速，蔓延广泛多为渗出性干酪样肺炎，易成空洞。3、泌尿系感染：以肾盂肾炎、膀胱炎多见，有时伴真菌性阴道炎，感染不易控制。4、肺炎、胆囊、胆
9、管炎、牙周炎、牙龈溢脓及鼻窦炎等。,并发症,三、慢性并发症：DM使CVD的死亡增加1.5-4.5倍，所有死亡原因增加1.5-2.7倍T2DM的主要死亡原因为心脑血管疾病，T1DM的主要死因为糖尿病肾病。（一）微血管病变 1糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病（二）大血管病变（三）神经病变（四）糖尿病足（五）其他,并发症,1、微血管病变：特异性并发症，其典型改变是微循环障碍、微血管瘤形成及微血管基底膜增厚。其发生机制更为复杂，主要危险因素包括高血糖、高血压、血脂异常、吸烟等，遗传背景亦起重要作用。损害几乎可累及全身各组织器官，但在临床上主要表现为视网膜、肾脏、神经、肌肉、皮肤病变等，
10、其中以糖尿病性视网膜病变和糖尿病肾病为主要。,并发症,糖尿病肾病（DN）常见于10年的患者，是T1DM主要死亡原因之一。T2DM患者中严重程度仅次于心、脑血管病变。a、病理：毛细血管间肾小球硬化症：结节性肾小球硬化（高度特异性）；弥漫性肾小球硬化（最常见）；渗出性改变。,并发症,b、分期：糖尿病肾病的发生发展分为5期：期：糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率（GFR）升高。期：肾小球毛细微血管基底膜增厚；尿白蛋白排泄率多数在正常范围，运动后升高。期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，UAER20-200g/min(金标准)。期：临床肾病，尿蛋白增多，UAER200g/min，即尿白蛋白排出量0.3
11、g/24h，相当于尿蛋白总量0.5g/24h，伴浮肿，高血压，肾小球滤过率下降。期：尿毒症，血肌酐、尿素氮升高。,并发症,糖尿病视网膜病变10年的患者，发病率约为6990，是失明的主要原因之一。分期：期：微血管瘤，出血；期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；期：出现软性渗出；期为背景性视网膜病变（非增殖性视网膜病变/NPDR）；期：新生血管形成，玻璃体出血；期：机化物增生；期：视网膜脱落，失明。期为增殖性视网膜病变（常伴有糖尿病肾病及神经改变/PDR）。,并发症,单纯型 I期,微血管瘤,出血增多黄白色硬性渗出,单纯型 期,单纯型 期,黄白色棉絮样软性渗出,增殖型 、期,新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑
12、水肿,增殖型 、期,新生血管纤维增殖視网膜脫离,非增殖型型视网膜病变,增殖型型视网膜病变,其他心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称为糖尿病性心肌病，可诱发心衰、心律失常、心源性猝死。,并发症,2、大血管病变与非糖尿病患者相比较，其动脉硬化的患病率较高，发病年龄较早，病情进展快而且严重，病变累及广泛等特点。冠状动脉 冠心病脑血管 脑梗死 外周血管 颈动脉、下肢动脉粥样硬化并斑块形成,并发症,发病机制复杂：1）高血糖：尤其是空腹高血糖；2）脂质代谢异常：与LDL、VLDL呈正相关，与HDL呈负相关；3）高胰岛素血症：4）其他：肥胖、高血压、血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等
13、因素；以上机制均直接或间接参与动脉粥样硬化的发生发展。从而引起冠心病、缺血性或出血性脑血管疾病、肾动脉硬化性肾病和肢动脉硬化性血管病变。其中以糖尿病脑血管病变和糖尿病冠心病发病率较高。,并发症,3、糖尿病神经病变：可累及神经系统任何一部分。（1）中枢神经系统并发症：高血糖或低血糖所致神志改变 缺血性脑卒中 脑老化加速或老年痴呆,并发症,（2）周围神经病变远端对称性多发性神经病变：最长见，对称性，下肢较上肢重，肢端感觉异常，呈袜套样分布，表现为麻木、刺痛、感觉过敏、肢痛等，夜间及寒冷季节加重。局灶性单神经病变非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经多发神经根病变：肌肉疼痛、萎缩,并发症,
14、自主神经病变：有症状的预后不良影响全身脏器功能，主要涉及心血管、泌尿系、消化道等脏器。 比较常见；临床表现为胃轻瘫、排汗异常、腹泻、便秘、直立性低血压、听力病变、膀胱病变（排尿功能障碍）、性功能障碍等。,并发症,临床症状,排汗异常,呼吸困难,直立性低血压,胃肠道麻痹,糖尿病性腹泻,神经性膀胱,勃起不能,神经性水肿,Charcot 关节炎,亚临床异常,瞳孔反射异常,食道功能紊乱,心血管反射异常,对低血糖的反应性调节反射减退,外周血流增加,糖尿病神经病变,4、糖尿病足是指在下肢血管和神经病变的基础上出现的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，也称坏疽，可分为湿性、干性、混合性。湿性 占90，多见于肢
15、端循环障碍，血管缺血尚未完全阻断，伴有周围神经病变所引起的皮肤损伤、感染。急性期局部表现为红肿热痛，严重者出现浑身不适以至发生毒血症或败血症等。好发部位为足趾、足跟等，易缺血和感染，或负重部位摩擦出现水疱，溃破后经久难愈。,并发症,干性 主要由于大血管完全阻断，累及的皮肤和组织供血中断，营养缺乏所致。程度与血管病变的部位和阻塞的程度有关；早期患肢发凉，皮肤干燥、麻木，痛阈值降低，感觉迟钝以至消失，出现间歇性跛行或静息痛等。混合性 同时存在干性和湿性坏疽。,并发症,注：湿性坏疽,注：混和性坏疽,注：干性坏疽,并发症,5. 其他病变 眼部的、口腔的、皮肤病变、癌症等。,一、尿糖测定 阳性只提示血糖
16、值超过肾糖阈（约10mmol/L），因此，阴性不能排除糖尿病可能，阳性也不能诊断糖尿病。二、血糖测定和葡萄糖耐量试验（OGTT） 血糖升高是目前诊断主要依据，血糖测定是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标；三、OGTT：血糖高于正常而又未达到糖尿病诊断者，需行OGTT。将75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5min内饮完，测空腹、服糖后半小时、1h、2h及3h血糖。儿童用公斤体重1.75g计算，总量不超过75g,实验室检查,四、糖化血红蛋白及糖化血浆白蛋白测定HbA1c： 36，含量与血糖浓度呈正相关；反映812周（2-3月）血糖水平。为糖尿病控制情况的主要监测指标之一。糖化血浆白蛋白测定
17、：果糖胺（FA）：1.7-2.8mmol/L。反映糖尿病患者近23周的血糖水平。,实验室检查,五、胰岛细胞功能检查1、胰岛素释放试验：胰岛素 空腹 520mu/L 3060 分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平2、C肽释放试验：C肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍,实验室检查,胰岛素的分泌曲线,时间（小时）,朱禧星. 现代糖尿病学 第一版 35.,六、其他 1.根据病情需要选用血脂、肝肾功能等常规检 查，酮体、电解质、酸碱平衡及其他各系统专 科检查。 2.需要鉴别诊断时行糖尿病自身抗体检查。,实验室检查,一、诊断线索1、三多一少症状；2、以糖尿病的并发症或伴发病首诊
18、的患者；3、高危人群：,诊断,糖尿病的诊断是基于空腹、任意时间或OGTT2小时血糖值。空腹：8-10小时内无热量摄入。任意时间：一日内任何时间。糖尿病症状：多尿、多饮及难以解释的体重减轻。,诊断,1、空腹血糖（FPG）： 3.9-6.0mmol/L（70-108mg/dl）2、餐后2小时血糖（2hPG）： 7.8mmol/L（140mg/dl）注：mmol/L18=mg/dl,诊断,诊断标准（1999年WHO诊断标准）：1.糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/L（200mg/dl）或2.空腹血糖水平7.0mmol/L（126mg/dl）或3.OGTT试验中，2hPG11.1mmol/L（20
19、0mg/dl）注：症状不典型者，需再测一次，予以证实。儿童的糖尿病诊断标准与成人一致应急状态下出现的血糖升高，不能诊断为糖尿病,诊断,糖尿病前期：IFG：6.1-6.9mmol/L（110-125mg/dl)IGT：7.8-11.0mmol/L（140-199mg/dl）。HbA1c诊断糖尿病：ADA:HbA1c6.5诊断糖尿病 我国尚不推荐,诊断,妊娠糖尿病：初次产检时筛查，若达到糖尿病诊断标准，考虑孕期患有糖尿病初次筛查正常，孕24-28周行OGTT，达到或超过以下一项指标可诊断：a. FPG5.1mmol/Lb. 1hPG：10.0mmol/Lc. 2hPG：8.5mmol/L,诊断,妊
20、娠糖尿病控制目标,a. FPG：5.1mmol/Lb. 1hPG： 7.8mmol/Lc. 2hPG： 6.7mmol/L,1、其他原因所致尿糖阳性：肾糖阈降低；非葡萄糖所致的糖尿，如果糖、乳糖等，班氏试纸检测可呈阳性。2.甲亢、胃空肠吻合术后、肝病患者、急性应激状态等。,鉴别诊断,鉴别分型 1型、2型糖尿病的主要区别 1型 2型年龄 儿童、青少年 中老年人体型 偏瘦 偏胖或肥胖起病方式 急 缓慢而隐匿酮症 有酮症倾向 无酮症倾向典型症状 明显 较轻，多数无症状胰岛素水平 低 正常或高糖尿病抗体 可检测到抗体 无抗体胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,鉴别诊断,缺乏病因治疗。治疗原则：
21、早期、长期、综合、个体化。治疗目标：纠正代谢紊乱，消除症状、防止或延缓并发症发生、延长寿命、降低病死率、提高生活质量。治疗要点：国际糖尿病联盟（IDF）：医学营养治疗（饮食控制）、运动疗法、病情监测、药物治疗和糖尿病教育-五架马车控制相关危险因素：高血压、高血脂、肥胖、高胰岛素血症、抗血小板、戒烟限酒等。,治 疗,一、糖尿病健康教育七个方面：1、对糖尿病患者进行糖尿病知识的宣传教育；2、学会监测血糖；3、使用降糖药物的注意事项；4、学会胰岛素注射技术；5、掌握饮食治疗的具体措施；6、体育锻炼的基本要求；7、熟悉糖尿病达标治疗的标准。,治 疗,二、饮食控制：最基础，严格、长期执行有利于减轻体重，
22、改善糖、脂代谢紊乱和高血压以及减少降糖药物剂量。,治 疗,饮食的计算方法：1、计算总热量：根据标准体重和工作性质，计算每日所需总热量。 理想体重（kg）身高（cm）105休息状态下：2530 Kcal/（kg.d）轻体力活动：3035 Kcal/（kg.d）中度体力活动：3540 Kcal/（kg.d）重度体力活动：40 Kcal/（kg.d）,治 疗,2、营养物质含量 高碳水化合物、高纤维素、低脂肪比例合适：碳水化合物约占饮食总热量的50%60%，蛋白质约占15（0.8-1.2g/d），脂肪占25-30。其中每克糖、蛋白质产热4 Kcal，每克脂肪产热9 Kcal。1）碳水化合物摄入量的计算
23、：总热量50%或60%4（每克碳水化合物产生的热量）50（1两为50g）,治 疗,如：男性，身高170cm，体重60kg，中度体力劳动，计算每日摄入主食量：170-105=65Kg总热量40 Kcal/（kg.d）65kg2600 Kcal糖提供的热量2600 Kcal60%1560Kcal1560Kcal4Kcal/g390g主食定量390g507.8两。,治 疗,2）蛋白质摄入量的计算： 成年人所需量0.8-1.2g/kg/d， 儿童、孕妇、哺乳期：1.5-2.0g/kg/d糖尿病肾病-肾功能正常者：不超过0.8g/kg/d 尿素氮升高者：不超过0.6g/kg/d,治 疗,3）脂肪摄入量的
24、计算：同碳水化合物的计算方法。4）水果：空腹血糖7mmol/L，餐后血糖10mmol/L时可于两餐之间少量进食，下一餐适当减少主食量。,治 疗,3、合理分配 1）三餐分配：早1/5；中2/5；晚2/52）三餐分配：早1/3；中1/3；晚1/3。根据各段血糖水平合理调整饮食。4、随访 患者初诊时定的饮食方案，在终身的病程中，应根据病情及个人情况做必要调整。,治 疗,三、体育锻炼：进行有规律的合适运动；循序渐进，长期坚持。四、病情监测自我监测血糖 便携式血糖仪优点：动态数据，调整药物剂量依据。 定期复查 每2-3个月定期复查A1C，了解病情控制程度，及时调整方案。定期复查尿常规、眼底等，监测慢性并
25、发症。,治 疗,五、口服药物治疗：双胍类、促泌剂、a葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-抑制剂。,治 疗,1、双胍类1）作用机理：（1）改善糖代谢：a、增加胰岛素敏感性；b、增加外围组织对葡萄糖的提取和利用；c、抑制肝糖输出； （2）改善脂代谢：稳定血脂作用；（3）降低血管并发症危险因素：抗凝、控制体重、改善血管内皮细胞功能。 （4）预防恶性肿瘤的发生,治 疗,2）适应症：（1）T2DM：无明显消瘦者的第一线药物；（2）T1DM：和胰岛素联合应用可减少胰岛素用量和血糖波动。,治 疗,3）禁忌症与不适应症：（1）急性并发症：糖尿病酮症、酸中毒、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症及各种应激情
26、况下禁用。（2）严重慢性肺部疾病。（3）围手术期及碘剂造影前。（4）肝肾功能不全者、慢性胃肠病。（5）有心力衰竭、心肌梗死或缺氧者禁用。（6）孕妇和哺乳期妇女。,治 疗,4）不良反应：消化道症状：常见 乳酸性酸中毒：严重、罕见5）用法用量：二甲双胍：每片250mg，每次250500mg，每日3次。饭前、饭中、饭后均可服，饭后服用胃肠道不适轻。其他：苯乙双胍（降糖灵），现因副作用已不用。,治 疗,2、促泌剂1）磺脲类/SU一代：D-860 具有肝毒性作用，已淘汰。二代：格列本脲（优降糖），格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达、迪沙片）、格列喹酮（糖适平）三代：格列美脲（亚莫利）等新品种。,治 疗
27、,（1）作用机理： 促进胰岛素分泌，增加体内胰岛素水平：通过增强细胞膜上的ATP敏感钾通道，使钾通道关闭，Ga2+通道开放，细胞内钙离子水平增加，从而促进胰岛素早期分泌。,治 疗,（2）适应症： 有一定胰岛功能（30%以上）的饮食治疗不能满意控制血糖的T2DM患者。,治 疗,（3）禁忌症或不适应症：T1DM；胰岛功能差的T2DM；糖尿病酮症、酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症禁用；严重感染、高热、手术、创伤等应激情况禁用；肝、肾功能不全者；妊娠、哺乳期妇女；对磺脲类药物过敏反应者禁用；大手术的围手术期。注：格列喹酮可用于肾功能不全。,治 疗,（4）不良反应：严重低血糖反应；体重增加；皮肤过敏反
28、应；消化系统：上腹不适、食欲减退等，偶见肝功能损害、黄疸等。血液系统损害：白细胞减少、粒细胞缺乏、溶血性贫血、血小板减少等。,治 疗,（5）用法用量：格列本脲（优降糖）及格列美脲：早餐前服，每日一次。格列齐特：早晚餐前服用，每日两次。格列吡嗪及格列喹酮：三餐前服。,治 疗,2）格列奈类 降血糖作用快而短，模拟胰岛素生理性分泌，主要控制餐后高血糖。特点：起效快、排泄快、低血糖发生少、用药灵活，尤其适合于老年患者。适用于有一定胰岛功能的T2DM患者，可试用于磺脲类继发性失效的患者。肝肾功不全者可用。,治 疗,（1）瑞格列奈（诺和龙）： 0.5-4mg/次，3次/日。宜餐前即刻服用，亦可餐中或餐后补
29、服。（2）那格列奈（唐力）：120mg /次，进餐前即刻服用或半小时服用，降糖作用较瑞格列奈弱。,治 疗,3、葡萄糖苷酶抑制剂1）作用机理：通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。2）适应症：适用于空腹血糖控制可而餐后高血糖者，T1DM及T2DM均可用，可与所有类型药物联合使用。,治 疗,3）副作用：胃肠道反应：腹胀、腹泻、腹部疼痛、排气增多，与剂量有关。4）禁忌症：a、胃肠功能紊乱者；b、孕妇、哺乳期妇女及儿童；c、肝、肾功能不全者慎用。5）服药方法：与第一口食物一起嚼服。,治 疗,6）常用制剂（1）阿卡波糖（拜糖平、卡博平）：50mg/片，25-50
30、mg起始，最大剂量为100mg，tid（2）伏格列波糖（倍欣）：每次0.2ug，每日3次。7）服用本药出现低血糖的处理：直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。,治 疗,4、胰岛素增敏剂-噻唑烷二酮类1）作用机理：提高细胞对胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗。2）不良反应：水钠潴留、骨质疏松3）禁忌症和不适应症：A. T1DM、孕妇、哺乳期妇女及儿童；B、心功能不全者或潜在心衰者；C.肝功能异常者慎用，活动性肝炎或转氨酶升高者禁用。,治 疗,4）常用制剂：罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（卡司平）（1）罗格列酮（文迪雅）：每片4-8mg，每日1次或两次。（2）吡格列酮：每片15mg，初始每次
31、1530mg，每日1次。,治 疗,六、胰岛素治疗（一）适应症1型糖尿病；2型糖尿病急性并发症、应激情况；口服降糖药发生继发性失效；糖尿病慢性并发症；糖尿病妊娠；糖尿病营养不良或合并肺结核；围手术期；胰腺切除或胰腺炎致继发性糖尿病。,治 疗,（二）胰岛素制剂1、分类1）按作用起效快慢和维持时间：可分为速（短）效、中效、长效三类2）按制备来源分类：动物胰岛素、合成人胰岛素、胰岛素类药物。,治 疗,（三）使用原则和剂量调节 在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素 个体化原则 根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量 监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖,治 疗,初始剂量 0.40.8U/(k
32、gd),不超过1.0 中长效 0.2U/(kgd), 加至0.40.5占全天30%50%,治 疗,T1DM 胰岛素强化治疗 （1）三餐前RI, 睡前NPH （2）胰岛素泵（CSII）T2DM（1）睡前NPH+餐时口服药（2）早、晚餐前预混胰岛素（3）三餐前RI, 睡前NPH,治 疗,空腹高血糖的原因：（1）夜间胰岛素作用不足（2）黎明现象：升糖激素（3）Somogyi现象：反跳,治 疗,胰岛素副作用1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩或增生,治 疗,七、胰升糖素样多肽-1（GLP-1）类似物和二肽基肽酶（DPP）抑制剂1. GLP-1：代表药利拉鲁肽和艾塞那肽作用机制：刺激胰
33、岛素分泌 抑制胰升糖素分泌，减少肝糖输出 延缓胃排空 增加胰岛素敏感性 抑制食欲及摄食 保护胰岛素细胞功能，改善胰岛功能 减轻体重,治 疗,适应证：单独或与其他药物联合应用治疗T2DM， 尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者禁忌症：胰腺炎病史 T1DM或DKA不良反应：主要为胃肠道反应,治 疗,2. DPP-抑制剂:西格列汀抑制DPP-，减少GLP-1的失活，提高GLP-1的水平 葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)主要由存在于近端肠道的K细胞分泌。胰高血糖素样肽(GLP-1)主要由远端肠道的L细胞分泌。GIP和GLP-1分泌后由DPP-4快速裂解而失去生物学效应。GIP可促进细胞葡萄糖依赖性地释放胰岛
34、素,即此种促进胰岛素释放的作用在血糖水平升高时非常明显,而当血糖水平恢复正常时则消失，GLP-1不仅可促进细胞葡萄糖依赖性地释放胰岛素,还可通过葡萄糖依赖模式抑制细胞分泌胰高糖素,从而抑制肝脏葡萄糖产生。 DPP-4抑制剂可以阻断GLP-1和GIP快速降解为断裂的肽类,GLP-1和GIP完整分子结构保持的时间得以延长,升高了内源性肠促胰岛素的水平,充分发挥其在血糖调节中的有益作用。与磺脲类药物所不同的是,DPP-4抑制剂不仅能促进细胞释放胰岛素,而且能增加细胞内胰岛素的合成,还具有抑制胰高糖素分泌的作用,而且没有低血糖事件。,治 疗,八、糖尿病合并妊娠的治疗糖尿病对孕妇和胎儿的影响：孕妇：易合
35、并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发DKA胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征,治 疗,饮食监护孕妇血糖使用胰岛素，忌用口服降糖药孕28周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量36周前早产婴死亡率较高38周后宫内死亡率增高注意预防和处理新生儿低血糖,治 疗,九、慢性并发症的治疗糖尿病肾病 ACEI ARB糖尿病视网膜病变 荧光造影 激光治疗糖尿病神经病变糖尿病足,治 疗,三级预防：1、一级预防：对高危人群早期预防（有DM家族史、肥胖、高血压、高脂血症）。2、二级预防：对葡萄糖耐量（IGT）异常者进行早期干预。包括：饮食、运动，二甲双胍、阿卡波糖3、三级预防：减少或延缓糖尿
36、病并发症的发生与发展，提高生存质量，降低死亡率、致残率。,预 防,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,是糖尿病急性并发症，也是内科常见急症之一。一、诱因：感染最常见，其次是：胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、妊娠分娩、创伤、手术等应激情况下。T1DM有自发DKA倾向；T2DM发生DKA多数都有一定的诱因。,概述,一、酸中毒：酮体乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮 pH7.2 Kussmaul 呼吸 pH33.3mmol/L(600mg/dl) 血钠155mmol/L 血渗透压350mmol/L 血渗透压=2(Na+K+)+葡萄糖+BUN 尿糖强阳性、尿酮阴性或弱阳性 BUN 、Cr升高,实验室检查,中老年病
37、人出现以下情况时，要考虑NHDC的可能：1. 进行性意识障碍伴脱水2. 合并感染、手术等应急时出现多尿3. 大量摄糖、输糖或用使血糖升高的药物时，出 现多尿和意识障碍4. 无其他原因可解释的中枢神经系统症状和体征5. 水入量不足，失水或应用利尿剂，脱水治疗及 透析治疗者,诊断和鉴别诊断,早期诊断，积极抢救一、补液 治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液，如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.45%)补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿失水程度超过体重的1/10以上，23日补足 二、胰岛素的应用及补钾同DKA,治疗,三、治疗诱因及并发症 控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染四、昏迷病人的护理及各种对症治疗,治 疗,Thanks!,
