1、高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,共识目录,引言MAU的定义MAU的流行病学特征MAU的临床意义MAU的检测方法MAU的治疗 5.1 治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降压治疗 5.3.3 降糖治疗 5.3.4 调脂治疗6. 临床建议,共识 目的和背景,目的：为增进广大医生对MAU检测与干预重要性的认识，进一步提高心血管疾病的防治水平 聚集三大学会多学科权威专家，广泛征集临床意见：中国医师协会高血压专业委员会 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中华高血压杂志 2011年12月开始筹备，经过专家委员会多次讨论，
2、 征询2000多名临床医生意见。 2012年5月定稿,共识编委会成员,专家委员会主席：孙宁玲 、郭晓蕙、 林善锬 共识专家组成员（按姓氏拼音排序） 陈鲁原、 陈晓平、党爱民、 冯颖青、 高 妍、管庆波、 郭静萱、郭晓蕙、 郭艺芳、 胡仁明、 李 航、李 焱、 林善锬、卢新政、 马淑梅、 潘长玉、 彭永德、 史 伟、 孙根义、孙宁玲、 童南伟、 万建新、 王继光、 王宁夫、 魏 盟、吴平生、谢良地、 严晓伟、 杨文英、 袁伟杰、 曾正陪、张新军、 赵明辉、 祝之明 执 笔： 郭艺芳 、胡仁明、 袁伟杰 、郭晓蕙、 林善锬、 孙宁玲,蛋白尿定义,Diabetes Care, 2009 ; 32(S
3、UPPL 1): s1-s98,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,MAU中国流行病学现状,中国高血压患者MAU检出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU检出率为18.6%DEMAND研究* 中国5143例2型糖尿病患者MAU的检出率为41%MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中国2466例2型糖尿病合并高血压患者, MAU检出率为43%,中华内科杂志, 2007,46(3):184-188 Diabetologia, 2005, 48(1): 17-26 Kidney Int, 2006, 69(11), 2
4、057-2063.,中国高血压患者MAU检出分析研究：血压水平升高，尿白蛋白尿的排出增加,我国原发性高血压患者中白蛋白尿总检出率为28.8% 其中高血压伴糖尿病患者，白蛋白尿总检出率为42.3%,中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿检出率（% ）,中国高血压患者MAU检出分析研究：伴有糖代谢异常的HTN患者尿蛋白检出率更高,随着糖代谢异常的加重，合并蛋白尿比例明显上升,中华高血压杂志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿检出率（% ）,MAU是全身血管内皮细胞受损的标志,高血压糖尿病,血管内皮细胞受损,冠心病、卒中、PAD,终末期肾病,脂质渗
5、漏至受损血管壁激发炎症反应启动动脉粥样硬化,蛋白渗漏至肾小管形成蛋白尿肾小球硬化,全身血管通透性增加,微血管通透性增加,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,RAS过度激活,MAU是糖尿病肾病最早且可逆性标志,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,GFR 90,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,Macro,Micro,Normo,Hazard ratio3),Hazard ratio3),Adjusted for age sex. duration
6、 of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc.LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking.,Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line),1.2,1.5*,1.0(Rec),1.7*,1.8*,1.0,1.2*,2.0*,3.2*,2.9,2.0*,1.0*
7、,1.2,2.5*,3.6*,3.4*,1.9*,5.9*,ADVANCE研究: MAU与高血压伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡显著相关,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8,随访时间(月),糖尿病肾病发生率(%),P5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率建议使用随机尿的白蛋白/肌酐比值的方法来筛查MAU24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和 准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白 升高，
8、才能诊断微量白蛋白尿,2011年美国高血压协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南,MAU作为诊断工具的价值被低估,欧洲5国1700名医生对于高血压患者MAU测定比例,全科心内科 内分泌科,ESH PresentationWu A Y T, et al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981,新加坡735名全科医生48.5医生对于高血压患者几乎不测定MAU,共识目录,引言MAU的定义MAU的流行病学特征MAU的临床意义MAU的检测方法MAU的治疗 5.1 治疗原则 5.2 MAU的非药物治疗 5.3 MAU的药物治疗 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降压治疗
9、5.3.3 降糖治疗 5.3.4 调脂治疗6. 临床建议,积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、 改善患者心血管预后的根本保障。对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者， 既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调 尿蛋白排泄量的达标。,血压、血糖、MAU都达标,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU的治疗原则: 多因素综合防治,Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161,中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险,HbA1c7%,SBP50mg/dL(F)HDL- C 40mg/dL(M
10、),27%*,35%*,28%*,* MAU发生风险降低,最重要,早期 中期 终末期,降低糖尿病患者心肾终点事件的关键,最终目标,治疗靶点,降低血压,降低蛋白尿,降低心肾终点事件,血压达标是基础血压和MAU 双达标是关键,高血压,微量白蛋白尿,蛋白尿,心肾终点事件,1. 尿蛋白排泄量减少至正常水平 (UACR30mg/g或24小时尿蛋白定量30 mg)2. 在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最低水平,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU强化达标：The Lower The Better,无论是否伴有糖尿病，蛋白尿越低，GFR降低越慢,Zeeuw DD et
11、 al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,蛋白尿与治疗前变化 %,糖尿病,非糖尿病,GFR下降比例(ml/min/year),r=0.73p0.001,r=0.47p0.011,Rachmani. Diab Res (2000) 49:187,蛋白尿(mg/24h),相关风险,MAU强化达标：The Lower The Better,2型糖尿病患者，即使在正常MAU范围内，尿蛋白越高，心血管风险越高,0-10 1 110-
12、202.34 1.920-3012.4 9.8,进展为大量蛋白尿,心血管终点,荟萃分析结果显示：普通人群中，ACR10mg/g是全因死亡和心血管死亡的预测因子,Lancet 2010;375:2073-81,MAU强化达标：The Lower The Better,全因死亡,心血管死亡,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,正常蛋白尿,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,正常蛋白尿,大量蛋白尿,微量白蛋白尿,IRMA-2研究：强化MAU达标，UAER改善越明显，肾病发生的危险越低,Diabetes Care 34:2078-2083,2011,MAU强化
13、达标：The Lower The Better,Response media ( media ( 11mmHg ),高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU的药物治疗,对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，应首选ARB 或ACEI治疗。以PRIME研究（包括IDNT和IRMA-2试验）为代表的多项随机化临床试验，均有力证实了ARB对于高血压与糖尿病患者的MAU具有可靠的治疗作用。,高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,控制MAU：首选ARB或ACEI,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,Parving HH, et al. N Engl
14、J Med. 2001; 345(12):870-878,IRMA-2研究安博维有效降低微量白蛋白尿,厄贝沙坦治疗24周,基线,* P0.01 vs 基线,尿白蛋白排泄率 (g/min),宗文漪等，中华内分泌代谢杂志,2008,24(1)55-58,厄贝沙坦治疗12周,厄贝沙坦治疗4周,*,*,*,PRIME China研究（高血压组）：厄贝沙坦300mg可有效降低患者UAER,安博维比CCB更有效降低2型糖尿病患者心衰和肾脏终点事件,安博维 vs 氨氯地平,安博维vs 氨氯地平,P=0.006,P=0.004,心肾终点事件降低比例,Lewis EJ, et al. N Engl J Med.
15、 2001; 345(12):851-860Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549.,心衰风险,肾脏终点事件,为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者常需较大剂量的ARB或ACEI治疗。我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生率可能较高，用药过程中需予注意。与之相比，ARB类药物具有更佳的安全性与耐受性。参照多项临床研究方案，可以在34周内增加ARB用药剂量，以期获取最佳的治疗效果。,控制MAU： ARB足量是关键,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,治疗MAU
16、的临床研究中使用的ARB剂量,第3-4周增加剂量，实现MAU早期达标,MAU早期达标: The Earlier The Better,LIFE研究结果: ARB治疗高血压患者, 尿白蛋白排泄率越早降低，心血管终点事件风险越低,基线和1年后UACR均高于平均数基线UACR低于平均数，1年后UACR高于平均数基线UACR高于平均数，1年后UACR低于平均数基线和1年后UACR均低于平均数,Hypertension 2005;45:198-202,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,随访时间(月),尿蛋白排泌变化(%),厄贝沙
17、坦300mg降低UAE显著更强*,*P130/80mmHg(eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐： SBP高于目标血压130/80mmHg(eGFR50ml/min),SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高
18、于目标血压20mmHg)起始应用ARB 或ACEI + 噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,10. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH推荐： SBP高于目标血压20mmHg的糖尿病患者首选ARB+利尿剂作为初始治疗,2012ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂是糖尿病伴高血压患者的一线联合方案,BP
19、130/80 mmHg,BP:130-139/80-89 mmHg,BP140/90 mmHg,生活方式干预3个月,BP130/80 mmHg,糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB若需进一步控制血压可加用利尿剂 eGFR 30 ml/min /1.73 m2时，加用噻嗪类利尿剂 eGFR30 ml/min/1.73 m2 时，加用袢利尿剂 (C)为降压达标，常需要多个药物(2个) 进行治疗(B),20. Diabetes Care.2010;33:S11-S-61.,安博诺起始治疗中重度糖尿病伴高血压患者有效降低收缩压达27mmHg,INCLUSIVE研究：单药治疗未达标的高血压
20、伴糖尿病患者,Neutel JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34,INCLUSIVE研究亚组分析安博诺治疗糖尿病伴高血压患者达标率高,27. Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480,达标率(),肥胖,糖尿病,安博诺对血钾的影响0.1mEq/L,41.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805,42.孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-62143.安博诺说明书.,厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ对血钾的影响,使用噻嗪类利
21、尿剂可能诱发低钾血症， 但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失安博诺对高血压患者实验室检查指标的改变很少有临床意义,安博诺说明书提示,中国人群使用安博诺低血钾发生率仅0.4,42. 孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621.,安博诺治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道,低血钾发生率小于0.4%,发生率,1.3,0.9,0.8,0.4,0.3,0.1,0,1,2,3,4,5,疲倦乏力,头痛,消化道反应,低血钾/血钾异常,皮疹/皮肤瘙痒,下肢水肿,严格控制血糖可
22、预防与延缓肾病的进展。中国糖尿病防治指南建议的血糖控制标准为：空腹血糖 7 mmol/L，非空腹血糖 10 mmol/L，糖化血红蛋白 7.0%。降糖治疗中应体现个体化原则，避免发生低血糖。具体降糖治疗策略参见我国现行的糖尿病防治指南。,降糖治疗,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,对于血脂异常的干预应以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为主要治疗目标，以矫治不良生活方式为基础，以他汀类药物为首选调脂药物。无并发症的高血压患者，建议将LDL-C降至3.37mmol/L(130 mg/dl)以下。若高血压合并糖尿病或冠心病，应
23、将LDL-C降至2.6mmol/L(100 mg/dl)以下。对于无合并症的糖尿病患者，其LDL-C目标值为2.6 mmol/L(100 mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考虑将LDL-C降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。,调脂治疗,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,1、MAU常规检测：一旦确诊高血压或糖尿病，需常规 检测MAU，并检验尿常规，以排除尿路感染等其他 原因所致的尿蛋白排泄量异常。2、MAU阴性患者：常规筛查下若MAU阴性，根据
24、现行 指南原则为患者确定药物或非药物降压或降糖治疗 方案，使血压与血糖达标，并于6个月后复查MAU。 若仍阴性，此后可每年复查1次。,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU阳性患者：常规筛查下若MAU阳性，则在3月内重复检测。若仍阳性且血肌酐 265mmol/L（3.0 mg/dl），需启动ARB或ACEI治疗。 MAU的治疗目标是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR30mg/g，或24小时尿蛋白定排泄量30 mg），并在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最低水平。,高血压与糖尿病
25、患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,3.1 高血压伴糖尿病患者伴MAU：首选ARB或ACEI治疗。其降压治疗目标值为130/80 mmHg。当收缩压高于目标血压20 mmHg时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以ARB或ACEI为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固定复方制剂有助于改善治疗依从性，可首先考虑选用。 在确保血压和血糖达标的同时，需强调MAU达标。为最大程度降低MAU， 患者需使用较大剂量的ARB或ACEI。参照多项临床研究方案，若患者能够耐受，可在3-4周内增加ARB或ACEI的剂量，并定期
26、随访血钾和肾功能。MAU消失或减轻后，可继续原治疗方案，并于6个月后复查MAU。,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,3.2 血糖正常的高血压患者伴MAU：首选ARB或ACEI治疗。在患者能够耐受情况下，可将血压降至130/80 mm Hg。当患者并存严重冠状动脉疾病时其血压目标值可放宽至130-139/80-89 mmHg，以保证重要脏器的血液灌注。当收缩压高于目标血压20 mmHg时应起始采用联合治疗。联合治疗方案应以ARB或ACEI为基础，加用小剂量噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂。单片固定复方制剂有助于
27、改善治疗依从性，可首先考虑选用。在确保血压达标的同时，需强调MAU达标。MAU治疗的具体建议，请参考7.3.1。,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,3.3 血压正常的糖尿病患者伴MAU：只要患者能够耐受， 血压正常的糖尿病伴MAU患者也应接受ARB或ACEI治疗。在患者可耐受的情况下，可逐渐增加ARB或ACEI的剂量，使MAU降低至可能达到的最低水平。,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,4. 安全性监测：
28、建议应用ARB或ACEI治疗前检测血钾、血肌酐并计算肾小球率过滤。当血肌酐为177-265mmol/L（23mg/dl）时，在治疗中需加强评估血肌酐和血钾的变化。由于血肌酐水平不能准确反映肾功能状态，若疑及肾功能减退时需计算eGFR。当eGFR 5.5mmol/L）、eGFR降低30%以上或肌酐增高30%以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,经上述治疗MAU无明显减轻，建议请高血压、内分泌和（或）肾脏病专科医师诊治。6. 在控制血压、血糖和MAU的同时，还需
29、为所有患者做出改善生活方式的建议，并按照现行指南原则进行调脂治疗。,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识MAU筛查干预临床建议,高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识,MAU 阴性,高血压和(或)糖尿病患者MAU筛查与治疗流程图,高血压和(或)糖尿病患者,检验尿微量白蛋白及尿常规,MAU 阳性,6-12个月复查,高于目标血压20/10mmHg起始应用ARB或ACEI3-4周加至足量,高于目标血压20/10mmHg起始应用ARB或ACEI + 噻嗪类利尿剂或CCB或3-4周增加ARB或ACEI剂量,高血压伴糖尿病患者伴MAU,血糖正常的高血压患者伴MAU,血压正常的
30、糖尿病患者伴MAU,使用ARB或ACEI,MAU达标(UACR30mg/g),血压达标(130/80mmHg)MAU达标(UACR30mg/g),我国高血压白蛋白尿的检出率为20% ，糖尿病白蛋白尿的检出率约 40%以上。 MAU是全身血管内皮功能损伤的可靠指标，是心血管高危患者发生心脑血管事件的独立危险因素。目前 我国不同学科 对此的检出的认识还存在严重不足 。此共识建议高血压与糖尿病患者应积极筛查白蛋白尿。积极有效的血压与血糖以及心血管系统其他危险因素的管理是控制MAU的关键，根据患者具体情况合理应用ARB或ACEI以及固定复方有助于控制MAU并显著降低患者发生心血管事件的风险。,结束语,
31、对于伴MAU的高血压和(或)糖尿病患者，既要强调血压和(或)血糖 达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。 MAU达标：将尿白蛋白排泄量控制到正常水平， 应首选ARB 或 ACEI治疗。可以在34周内增加ARB用药剂量，以期获取最佳的 治疗效果。降压达标：在患者能够耐受情况下，可血压降至130/80 mm Hg ARB或ACEI类药物是基础降压药物安博维更强阻断更强降压， 显著降低微量白蛋白尿， 全面降低 心肾终点事件，是SBP高于目标血压20mmHg的高血压伴 糖尿病患者降压治疗核心用药。安博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪) 配伍优良协同增效 更强降压，糖尿病 患者降压达标率高，安全耐受性价比高，是SBP高于目标血压20mmHg的糖尿病患者起始和维持治疗的首选 .,总 结,
