1、11. 全面质量管理工作流程实施部门 质量控制部 流程编号 YL-001流 程单元 质量控制部门节点 1 2 3 4 5 6 7A三基三严培训临床科研工作实习进修人员管理义诊及宣传医疗纠纷处理医疗制度落实技术常规操作规范执行病历质量管理护理制度落实技术常规操作规范执行护理病历质量管理信息及安全管理后勤保障支持劳动纪律落实设备管理财务管理医疗服务医德医风建设政治思想工作医疗指标完成情况科室收治病人情况经济效益完成情况科室经济核算绩效工资发放情况综合考核奖罚情况医保病人管理合作医疗病人管理科室内部感染管理重点部门感染管理成立质量控制小组基础质量控制 医务科医疗质量控制 质控科护理质量控制 护理部行
2、政及后勤质量控制院办公室服务质量控制党办经济管理质量控制经济核算办医保合疗管理质量控制医合办院感管理质量控制 感染办每月定期或不定期检查每季进行质量考核评价半年年度召开总结会议每月检查奖罚通报季度质量分析会议通报工作总结情况通报质量信息全院公布22. 质量控制管理流程实施部门 质量控制部 流程编号 YL-002流 程单元 质量管理部门及控制小组节点 A12345678910建立和完善院、科两级质量管理体系质量管理委员会质量控制管理部门科室内部质量控制小组负责院级质量控制管理负责科级质量控制管理确立医院、科室标准化管理质量控制指标制定院科两级考核标准方案及年度、季度质量控制管理计划实施质量控制计
3、划，落实考核标准院、科两级质量控制管理部门定期对各科室质量控制指标的执行和落实情况进行检查寻找质量缺陷，分析原因提出质量控制整改方案和改进措施各科室严格执行和落实，达到质量的持续改进年终对质量控制指标进行修订、调整和完善质控范围到每位职员、每个工作岗位质控范围到每个科室做好各项原始资料的登记、记录和统计质量考核与职工、科主任、科室的综合考评、评优、聘任等相结合33. 医疗质量检查流程实施部门 各科室、部门质量控制部 流程编号 YL-003质量控制部流程单元 各科室/部门 质量控制部门 医疗质量管理委员会节点 A B C123456789进行医疗质量检查每月进行一次 一年 12次每周或每月不定期
4、检查，每季定期检查按照诊疗常规和质量管理体系的要求 按照上级有关规定和质量管理体系的要求按照医院检查标准和质量管理体系的要求检查核心制度落实、规范操作、医疗文书和病历书写等检查情况汇报主管院长反馈到科室检查情况汇报主管部门汇总评分向医院反馈制定整改措施下发到科室，按照整改措施执行质控部追踪检查整改情况提高医院医疗质量44. 不合格医疗服务控制流程实施部门 医教部、护理部 流程编号 YL-004流 程单元 各科室/部门 医务科、护理部 患者 院领导节点 A B C D12345678发现不合格医疗服务提出医疗投诉一般不合格行为严重医疗差错事故 进行调查了解当即纠正、改进提出处理意见和整改措施确认
5、为医院责任科室及主管部门进行登记报院领导审批 审批定期对记录情况汇报分析落实处理结果，实施整改措施对当事人及科室进行教育并兑现奖罚制度定期检查整改情况对整改不力、落实不到位者，按医院有关规定进行处理，并与科室绩效考评挂钩55. 病历质量检查流程实施部门 质量控制部 流程编号 YL-005流 程单元 各部门 质量控制部门 病案室节点 A B C123456病历书写质量病历完成及时性各种检查单报告情况医疗制度落实情况检查和治疗和理性病人合理费用情况护理质量情况病历书写质量检查报告质量病历首页填写质量医疗制度落实情况诊断符合率治疗治愈符合率单病种费用情况制订病历质量检查计划在院病历质量检查 出院病历
6、质量检查周会讲评月质量控制会病历质量检查月小结报告66. 病历记录控制流程实施部门 各临床科 流程编号 YL-006流 程单元 病人 各科室/部门 病案室 质量控制部门节点 A B C D12345678910不适症状身体部位持续时间可能诱发因素就诊 相关科室医师接诊主诉医师检查全身检查特殊检查仪器检查实验室检查诊断制订治疗方案实施诊疗计划详细做好告知记录、转诊记录、会诊记录签字自行保管病历完成门诊病历完成住院病历及各类病史资料存档 定期抽查77. 处方书写管理流程实施部门 药剂科 流程编号 YL-007流 程单元 临床科室 药械科 质量控制部门 院领导节点 A B C D1234567书写处
7、方医师签名 核查签名修改 不合格 合格保存处方 定期评比每日抽查、分析一次定期复核留样医师签字保存到期，请示销毁销毁审批88. 全院会诊工作流程实施部门 医务科 流程编号 YL-008流 程单元 提出会诊科室 医务科 被邀请会诊科室 业务副院长节点 A B C D123456789填写会诊申请单及病历摘要接到会诊申请单制订会诊计划联系有关专家主持专家会诊经管医师汇报病历科主任补充情况查看病人 专家提出诊治意见科主任归纳专家意见 提出意见取得共识，确定诊治方案治疗小结专家接到会诊通知99. 院外会诊工作流程实施部门 医务科 流程编号 YL-009流 程单元 提出会诊科室 医务科 被邀请会诊医院
8、业务副院长节点 A B C D12345678910填写院外会诊申请单病人和家属同意并签字科主任同意并签字 审核 审批联系有关医院专家专家接到会诊通知汇报病情 主持专家会诊查看病人 提出诊治意见诊治方案形成共识详细记录会诊意见 必要时全院讨论治疗1010. 医疗查房工作流程实施部门 医务科 流程编号 YL-010流 程单元 医务科 临床科室 医技科室节点 A B C1234567891011121314151617制订查房计划危重病人诊治情况病历书写质量情况医疗制度落实情况无菌操作情况毒麻药品管理情况医德医风情况病人管理情况医疗制度落实情况检查报告制度医疗设备维护情况医德医风情况检查结果汇总形成检查小结，每周会议讲评月质量控制会评估讲评质量信息通报资料登记归档
