1、中国糖尿病药物注射指南（2016年版）,沈阳爱尔眼视光医院,序,1.根据2010年全国性糖尿病流行病学调查：中国18岁以上成人糖尿病估测患病率为11.6%，而接受治疗的仅有25.8%其中能够达到有效血糖控制的患者仅约39.7%2. 2011年第一版中国糖尿病药物注射技术指南3.2015年10月罗马召开注射与治疗专家推荐论坛，制定了胰岛素注射与输注新推荐。4.2016年第二版中国糖尿病药物注射技术指南,中华医学会糖尿病学分会名誉主任委员国际糖尿病联盟西太区候任主席纪立农,中国糖尿病药物注射指南,本指南推荐意见采取等级标准,本指南中对每一条推荐意见的推荐强度采用以下等级：A：强烈推荐。B：推荐。C
2、：尚未决定的问题。对于科学理论证据的支持程度采用 以下标准：1.至少有一项随机、对照研究。2.至少有一项随机（或非对照或流行病学）研究。3.以大量患者经验为基础的专家共识。部分推荐意见缺乏临床试验证据，但是具有显著并令人信服的临床经验，则该部分被命名为“观察结果”而未对这些推荐意见进行分级。,中国糖尿病药物注射指南,每一条推荐意见后面均标有一个字母和一个数字（如，A2）,中国糖尿病药物注射指南,职责一,激素药物使用告知,指导患者及其他提供医疗服务者如何正确注射。,职责二,职责三,职责四,职责五,解决患者注射时的心理障碍。,医务人员必须了解注射部位的解剖结构。,医务人员必须掌握不同注射药物在不同
3、人体组织的吸收特征。,对于新诊断的患者，应了解其营养和心理需求并进行评估，教会生存技能（饮食、药物等指导），达到治疗目的。,中国糖尿病药物注射指南,青少年,成人,儿童,注射前的心理准备,2,老年人,成人,注射前的心理准备,2,心理性胰岛素抵抗,成年人患者中，对于针头恐惧症（晕针）的人非常少，但是注射初期会产生焦虑。因此，医务人员可以给患者演示生理盐水或胰岛素稀释液自我注射，然后再让患者注射，可减缓解患者对注射治疗的恐惧感。,中国糖尿病药物注射指南,心理调解,注射治疗的方案,注射装置的选择及管理,注射部位的选择,护理及自我检查,正确的注射技术（包括部位的轮换、角度及捏皮、胰岛素贮存、混悬液的混匀
4、等）。,注射相关并发症及预防,选择合适的针头长度,针头使用后的安全处置,.,医护人员的主要任务包括教育患者（和其他护理者）如何正确注射，处理患者注射或输注时可能遇到的心理障碍，尤其是开始治疗时。A2,医护人员必须了解胰岛素给药部位的解剖学，以便帮助患者避免肌肉注射或输注，确保注射与输注到达皮下组织，无漏液/回流或其他并发症。A2,医护人员必须了解注射与输注药物在不同组织吸收的情况。 A2,医护人员应充分了解患者（及其它医疗服务提供者）对于胰岛素注射治疗的担忧。A3,自注射治疗开始（此后至少每年一次），医务人员应与患者就各项教育主题进行讨论，确保患者能够充分掌握上述内容。A1,在每次就诊时（若做
5、不到，应至少每年一次），应就患者目前的注射操作情况进行询问与观察，视诊并触诊检查注射部位。A3,指导应当以口头和书面两种形式给出，并检查患者是否遵守，为确定患者是否拿到了处方的针头，可以要求查看患者最近一次从药房获取的针头。A3,应制定注射质量管理程序，以确保患者能够掌握正确的注射技术，同时对这些情况予以存档记录。A3,中国糖尿病药物注射指南,中效,超短效,短效,2,3,1,4,长效,5,预混,常见胰岛素,胰岛素类似物,动物源胰岛素、基因重组人胰岛素,动物源胰岛素、人胰岛素,动物源胰岛素、胰岛素类似物,动物源胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物,吸收速率不受注射部位影响，可在任何部位皮下注射。A1,
6、腹部皮下吸收速度较快，做为首选腹部A1。,1.考虑到低血糖的风险，避免中效和长效胰岛素肌内注射。A1。.2.为降低夜间低血糖风险，单独使用中效胰岛素应尽量在睡前给药，避免在晚餐时给药。A1,1.早餐前注射首选腹部，便于控制早餐后血糖波动；2.晚餐前注射首选臀部或大腿皮下，以延缓中效胰岛素的吸收，减少夜间低血糖的发生。,胰岛素专器用注射器,胰岛素注射笔,胰岛素泵,无针注射器,胰岛素药物注射笔：分为胰岛素预充注射笔和笔芯可更换的胰岛素注射笔。注射笔3ml（含300u）胰岛素的一次性注射装置。要求同一品牌的胰岛素注射笔只能用同一品牌的胰岛素搭配。,高压气流喷射原理，以喷雾的形式将胰岛素通过注射器的微
7、孔快速注入皮下；超声波：作用于人体皮肤表面的角质层，从而形成一个可逆的“微通道”从而将药液导入皮下。,4mm0.23mm（32G）,5mm0.25mm（31G）,8mm0.25mm（31G）,12.7mm0.33mm（29G）,针头内径：传统意义上，针的粗细由字母“G”和一个数字标记出来，G代表号，数字代表在给定直径的管中可容纳的该种针头的数目。号数越大意味着针越细。越细这将导致注射药液速度减慢，此时需要更大的推注力才能达到原有的注射速度。,成人皮肤厚度：1.25mm-3.25mm平均为2mm.无论年龄、性别、BMI和地域是否相同，皮肤厚度一致。平均皮肤厚度上臂1.91mm 大腿2.10mm
8、腹部2.47mm 臀部2.68mm 。,成人皮下脂肪厚度：受年龄、性别、身体部位、BMI的不同，存在很大差异。女性皮下脂肪平均比男性厚5mm。平均皮下脂肪厚度上臂7.23mm 大腿7.37mm 臀部10.48mm 腹部12.14mm 。,胰岛素的吸收：肌内皮下。尤其是运动状态下的肌内注射吸收更快，易造成低血糖的发生。,腹部：87分钟。吸收速率：较快，适合短效胰岛素。,大腿：164分钟。吸收速率：中等至较慢。,手臂：141分钟。吸收速率：中等至较慢，适合长效和中效胰岛素。,臀部：较慢。吸收速率：中等至较慢。,不同部位胰岛素吸收不同：研究显示，胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较
9、慢！,中国糖尿病药物注射指南,1,2,3,4,5,6,注射部位的选择,注射部位的轮换,注射部位的消毒和检查,注射部位的捏皮,针头留置时间,进针角度,7,注射器材的规范废弃针头重复使用的危害,1,注射部位的选择,腹部：耻骨联合以上约1cm，最低肋缘以下约1cm，脐周2.5cm以外的双侧腹部；双侧大腿前外侧的上1/3；双侧臀部外上侧；上臂外侧的中1/3。,推荐：1.餐时注射短效胰岛素等，最好选择腹部。A12.希望减缓胰岛素的吸收速度时，可选择臀部，臀部注射可最大限度地降低注射至肌肉的风险。A13.给儿童患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿。,推荐：1.一种已证实有效的注射部位轮换方案
10、：将腹部注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个等分区域）每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换。A32.在任何一个等分区域注射时，连续两次注射应间隔至少1cm（或大约一个成人手指的宽度）的方式进行系统性轮换，以避免重复组织创伤。A2,2,注射部位的轮换,注射部位不同，其胰岛素吸收速率不同。必须严格遵守“每天同一时间，注射同一部位”“每天不同时间，注射不同部位”或“左右轮换”,推荐：1.患者应于注射前检查注射部位。A32.患者不可在皮下脂肪增生、炎症、水肿、溃疡或感染的部位注射。A13.注射时，应保持注射部位的清洁。A24.当注射部位不洁净或患者处于感染易于传播的环境（如医院或疗养
11、院）注射前应消毒注射部位。A35.患者不可隔衣注射。B2,3,注射部位的检查和消毒,推荐：1.应当分别检查每个注射部位，并结合所用的针头长度，以决定是否需要捏皮。A32.捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛。A33.不能用整只手来提捏皮肤，以避免将肌肉及皮下组织一同提起；A3最佳顺序应当是： A31）捏皮。2）与皮肤表面成90缓慢注射胰岛素。3）拇指按钮完全推下后（用胰岛素笔注射时），让针头在皮肤内停留10s。4）以刺入时的相同角度拔出针头。5）松开捏皮。6）安全处理用过的针头。,4,注射部位的捏皮,推荐：1.使用较短（4或5mm）的针头时，大部分患者无需提起皮肤，并可90进针。2.使用较长（
12、6mm）的针头时，需要捏皮和（或）45进针以降低肌内注射风险。A1,5,进针角度,4mm,5mm,8mm,12.7mm,推荐：1.使用胰岛素笔注射在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10s，从而确保药物全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10s。A12.与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留10s即可拔出。,6,针头留置时间,推荐：1.注射笔用针头应一次性使用。2.应告知患者针头重复使用和脂肪增生之间及重复使用与疼痛及出血之间的相关性。,7,注射器材的规范废弃,针头重复使用的危害,中国糖尿病药物注射指南,皮下组织增生,脂肪萎缩,出血和淤血
13、,疼痛,皮下组织增生的表现：最初柔软、有弹性；之后变为质韧、橡皮状或缺乏弹性。AADE（美国糖尿病协会）推荐：注射部位轮换对于预防皮下脂肪增生至关重要。,中国糖尿病药物注射指南,3.胰岛素漏液,2.胰岛素的混匀,1.胰岛素的贮存,胰岛素的贮存,考核、评优,推荐：1.已开封的瓶装胰岛素笔芯可在室温（0-25 ）下保存（保存期为开启后1个月内，且不能超过保质期）A22.未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储存在2-8 的环境中，切勿冷冻。A2,考核、评优,推荐：1.翻转是指将注射笔或笔芯上下充分颠倒，滚动是指在手掌之间的水平旋转。一种基于循证的方法是在室温下5s内双手水平滚动胰岛素笔芯10次，然后10
14、s内上下翻转10次。A22.每次滚动和翻转后，肉眼检查确认胰岛素混悬液是否充分混匀，如果笔芯中仍然有晶状物存在，则重复操作。A23.应当避免剧烈摇晃，这会产生气泡，降低给药的准确性，胰岛素应避免高温、光照或剧烈晃动A24.如果室温超过30 ，正在使用的胰岛素应当贮存在冰箱中。注射前，应当使其回暖。比如可在手掌之间滚动使其回暖。A2,胰岛素混匀,三种类型,推荐：针尖漏液：从完全按下拇指按钮后至针头从皮肤拔出需停留10s，以便将按压力通过所有的注射笔部件传递到胰岛素笔芯。A2皮肤漏液：从完全按下拇指按钮后至针头从皮肤拔出需停留10s。这使注射药物有足够时间分散于组织中和或）在组织内扩散。A2,胰岛
15、素漏液,1.由于针头和胰岛素笔芯之间密封不良导致药液从注射笔漏出；2.针尖漏液；3.皮肤漏液。,中国糖尿病药物注射指南,中国糖尿病药物注射指南,一、根据使用的胰岛素种类选择相应的注射部位。推荐：使用短效胰岛素或中效混合的胰岛素时，优先考虑的注射部位是腹部。对于中长效胰岛素，例如睡前注射的中效胰岛素，最合适的注射部位是臀部或大腿。,二、定期检查注射部位。推荐方法：每次注射前检查注射部位，判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、眼肤硬结、出血、瘀斑、感染部位。如果发现皮肤硬结，应确认硬结部位及大小，避开硬结注射。,三、定期轮换注射部位。推荐方法：每天同一时间注射同一部位。每周左右轮换注射部位。每次注射点应与上次注射点至少相距1cm。避免在1个月内重复使用同一注射点。,新的一年祝大家身体健康！工作顺利！家庭幸福！,感谢聆听！,
