1、急 诊 医 学,起源,揭密人类急救复苏历史,人类最早有文字记载的急救复苏是公元前800年的爱丽莎口对口术（圣经，列王记下2，第四篇，34页）他走过去， 使小孩平躺，然后伏于前，眼睛看着对方的眼睛，手握着手，竭尽全力的口对口吹气，小孩的身体变温暖了。,古老的保温法： 很久以前，人类发现人在死亡后体温会逐渐降低，所以把保温和生命联系在了一起，使患者温暖用热碳灰，焚烧的动物粪便，暖水袋放在患者身体身上成为挽救他们生命的方法。古老的鞭打法： 在远古的时代，人们用鞭打的方法来激发患者某种反射进行急救复苏。,揭密人类急救复苏历史,1530年风箱法： 在16世纪，用火炉旁的风箱把热气和烟吹到患者的嘴里急救复
2、苏的方法虽不常用，但已被人们延用了近300年。可是并不是所有人都随身携带火炉的风箱，由于这种方法成功挽救病人的作用，器械生产商发明并生产了风箱的代替物袋瓣面罩。,揭密人类急救复苏历史,揭密人类急救复苏历史,1711年熏蒸法：在17世纪，新复苏法被用于急救。这个新方法就是将烟草燃烧的烟吹入患者的直肠，据文献报道：烟灰首先被吹入动物的膀胱，然后再到患者的直肠。在北美印第安人和殖民地移民成功运用复苏后，在1767年引入英国。,揭密人类急救复苏历史,1803年俄罗斯法：这个方法主张通过把患者放置在雪堆里或冰块层下来降低患者的新陈代谢。然而在那时，医学家还不知道降低机体代谢时最需要降温的器官是大脑。,揭
3、密人类急救复苏历史,1812赶马法在1812年，救生员们都配备一匹拴在救护站门口的马，当溺水者被从水中救出抢救时，救生员会把溺水者抬到马背上，赶马来回上下海滩几次，由于患者身体被绑在马背上，这样可以使患者的胸腔不断的加压、减压。这个方法由于清洁海滩倡导者的反对，在1815年被美国禁用。,揭密人类急救复苏历史,1950年口对口复苏法在二战时期，口对口人工呼吸被美国总后勤部所提倡。在1950年，像美国红十字会这样的组织为了让民众学习这项技术，积极开展了教育运动。在20世纪六十年代，这种培训逐渐扩展到救生员队伍，他们被训练用救生圈、浆、救生船打捞水上漂浮的人和可以在水下完成人工呼吸。,揭密人类急救复
4、苏历史,1960年心脏按压 复苏术最重要的是胸外心脏按压，这是由科温郝温医生在1960年提出的。这项技术最关键的一点是微循环，使氧气输送给大脑。基于这项技术，国家性或世界性的心肺复苏指导原则孕育而生。,揭密人类急救复苏历史,1973年心肺复苏术应用的普及在越战时期，心肺复苏术第一次被介绍给美国部队的士兵，接着在1973年，美国红十字协会和美国心脏学会展开大规模的心肺复苏术的大众教育。,揭密人类急救复苏历史,1979年，急诊医学被国际上公认为独立的学科，至今已经有30年了。,急诊医学的范畴,内涵,初步急救灾害救治危重症救治心肺脑复苏急性中毒创伤救治,急诊医学 OR 急救医学,急诊医学：侧重对危急
5、重症的探讨研究和救治措施 急救医学：侧重急救反应能力，包括急救人员，车辆，通讯（120？）,急诊医疗服务体系（EMSS）,我国急诊医疗服务体系,院 前 急 救,院 内 急 诊,危重病监护,三位一体的急诊发展模式,医 院 急 诊 （hospital emergency）,思考,你认为，一个完善的医院急诊部门，包括哪些部门？,急诊诊间 内、外、妇、儿、口、五、皮、神等急诊病房 观察、抢救、CCU急诊辅助 接诊台、化验、放射、超声、财务等,患者病情轻重缓急分5类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emerg
6、ency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有致命危险危重者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,危 重 病 监 护,危重病监护（critical care unit） 在急诊抢救区内具有完备抢救和监护的功能，即抢救床单位有完备监护设备，能进行生命及器官功能有效支持,CCU患者特点,心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环、呼吸支持,病情垂危已不能搬动、转运,只需要短时间监护救治即可治愈，无
7、需住院治疗,其他专科难以（不愿收？无经济利益？涉及纠纷？）,急诊危重症患者特点,我国急诊医学的发展阶段,急诊医学在中国,2018/7/25,26,一、我国急诊医学现状,急诊医学（Emergency Medicine）是医学领域中一门新兴的学科。 国际上正式承认是一门独立学科迄今仅30年，是一门发展中学科。 急诊工作是在单位时间不停顿地在进行着。 急诊工作质量水平、时间和速度直接关系到病人安危和预后。 急诊工作状况，标志着一个国家、一个地区、一个医疗单位医疗水平。,2018/7/25,27,问题是：工作？专业？,一份不得不有人干的工作？各科年轻医师在这里锻炼需要一批雷锋，不为名、不为利（例）工作
8、职责：找人、求人（会诊制度）一个专业性不强的专业？卫生部说它是专业院长想不出它为什么是全科医师？一门与内外妇并列的临床专业？,2018/7/25,28,近年急诊需求增加 为什么？,富起来了小康：贫困人口从76年90%到2010年3%对生活质量要求高了，有病不抗着了寿命长了，带病生存多了交通便了，原来到不了的到了就医观念变了老年人：多种病、急发、加重、晚期中年人：快节奏工作，不急不来小儿：都是宝贝，有点事就是急的医保政策引导自费病人不急不看，农村87%自费低水平医保，城32.14%/农63.13%(北青报12.28)急诊可报销二院急诊：2014比1998急诊量增365%,2018/7/25,29
9、,社会需要急诊医学,老龄化与带病生存的中国社会人群前十位死因与医院急诊心脑血管病31.7% 肿瘤 19.8%COPD呼衰 14.9% 意外伤害 7.1%自杀 4.4% 肺炎 3.5%TB 2.8% 其他感染 2.5%肝硬化 2% 围产期 2%早期、有力的干预可能提高救治成功率专业干预可能提高救治成功率,2018/7/25,30,急诊对医院重要性增加,住院病人重要来源，而且会越来越重要成本低，效益大户社会看医院的主要窗口之一社会要求高/纠纷高发医院医疗质量是一根环环相扣的链各专业和科室都只是一环，急诊也是链的强度取决于其中最薄弱的一环（短板效应）只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的，要长远发展，
10、需要一个团队,2018/7/25,31,二、我国急诊医学的发展史,我国急诊医学起步较晚,1980年10月30日，卫生部专门发了（80）卫医字第34号文件“关于加强城市急救工作的意见”。这也是官方首次以红头文件的方式把急诊急救工作提到议事日程上来。,2018/7/25,32,1986年12月1日中华医学会常委会正式批准成立中华医学会急诊医学学会，并于1987年5月在杭州举行了成立大会。 从此，我国急诊医学开始正式作为一门新的独立学科向专业化发展。亦每两年举行一次全国急诊医学学术会议。,发展史,2018/7/25,33,1990年起，学会创刊急诊医学杂志，1994年起批准国内外合并发行。 1997
11、年3月中华医学会对下属专科学会进行更名，将中华急诊医学学会更名为中华医学会急诊医学分会。但由于习惯的原因仍适用中华医学会急诊医学学会（Chinese Association of Emergency Medicine. CAEM）的名称。,发展史,急诊医学特点,急诊医学临床思维,有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方,传统专科,急诊科,先瞄准后开火Aimingbeforefiring,先开火后瞄准Firingbeforeaiming,先开枪后瞄准？,与先瞄准后开枪相辅相成临床医学-不确定性，尤其病情紧急危重时需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准,急诊思维,传统专科病人是否有器质性疾病尤其是
12、本专业系统范围内器质性疾病强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间治疗：强调针对病因急诊专科病人是否存在危及生命的紧急情况大致诊断利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法症状、病史、体征、快速检验、快速影象判断（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度 （2）干预的必要性和最佳方法加重因素-诱因,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施,急诊管理特点,病人特点病人自主决定与选择是否看急诊病谱广、病情轻重程度差别大24小时服务、全年无休纠纷风险大急诊任务特点救命救急/评估分流工作人员特点年轻医师、老护士急诊专科医师与轮转医师结合（
13、教学医院）边缘学科，协调共事,急诊实例1： 73 M,剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊ER :BP 250/134，HR 104 规则，RR 36，T 37.6肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肢体：脉搏好、无浮肿心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿高血压史，不规则治疗大致诊断：急性心肌缺血，心功不全（左心）严重高血压,思维,心内心肌缺血和高血压谁原发谁继发？推去超声，造影？CKMB,急诊心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害高血压是否已引起的各靶脏损害？CKMB、ECG动态立即治疗！,思维 措施,急诊
14、实例2,65 F 夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊 既往高血压、DM史，均在治疗和控制中ER：BP 190/110，心律不规则 室率105，RR 32，T 37.7意识：昏迷，GCS 6肺: 双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG 房颤肾：Na 138,K 3.2, Cr 2.2, BUN 50mg%, 发病后尿失禁1次肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动大致诊断：脑卒中,思维,神内卒中性质：出血？血栓？栓塞？定位？措施神经系统检查CT脱水限液,急诊呼吸？呼吸道？氧合？组织灌注？体温？卒中性质与大致部位措施导气管、氧气血气、尿管、监测BP、HR、
15、SpO2、GCS、凝血CT脱水、限液，讲程度,头颅CT：左外囊部出血，出血量约35ml,看两专科异同和关系,急诊实例3 56 M,进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天 农民，既往无特殊病史记录110/65 HR 115规则 RR 22 T 38 导尿500 色深意识：昏迷，GCS 8肢体：双侧均有运动，皮肤干燥心、肺无特殊，EKG、CXR无明显异常Na 163，K 5.6，Cl 102，Cr3.2，BUN 77，血糖677mg%Hb 15.5g%，WBC 14000，Plt 27万Bil 2.1mg%，Amy 85，血酮体微量，尿酮体（-）大致诊断：高渗非酮昏迷,专业基础与治疗措施,内分泌高糖高
16、渗，兼ECF不足措施RI皮下输液：高糖不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水监测血糖、渗透压,急诊当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？）措施大量快速NS、RL、KCl？RI负荷0.3u/kg后小量泵入+液体稀释，降糖速度10%/hr呼吸道与氧合维持维持尿量找诱因, 感染灶?,不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性,急诊实例4 37 M,2分钟前从过街天桥摔下ER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折呼吸浅快，CXR 右6、7肋骨折，右侧血气胸血气：pH7.56 PaCO2
17、27 PaO2 72Hb 13g%, WBC 10000, Plt 17万Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18伤后导尿150ml头颅CT 颅底骨折, 颅内无可见血肿腹平片(-), FAST:脾周液区大致诊断：复合伤,思维,神外胸外骨科普外要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡,急诊BLS(基础生命支持)、张力气胸、FAST、iv、O2有关科室到什么危害最大诊查不考虑腹穿抓病程演进、休克进展协调先后先开火后瞄准出血性休克液体疗法有特点,先瞄准可能导致死亡,急诊实例5,M 40，烦躁、呕吐诉头痛8h来院急诊ER：意识清，右侧 肢体活动少 呼吸循环正常范围CT(入院1hr
18、)示左颞 顶部出血, 但中线无偏移,脑室无压缩既往酒精性肝硬变留观：止血吸氧,留观中癫痫样惊厥惊厥时转入急诊抢救室稳定后重复CT (入院7hr) 出血量明显 增加 意识丧失 但无其它脑疝表现,思维,神经内科临床及CT定性、定位留观对症治疗止血、吸氧惊厥用镇静、抗惊厥神经外科脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术,急诊科加镇静、镇痛导气管/惊厥加IPPB监测循环、呼吸重视出凝血机制血肿在6小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预,病人DSA证实非a-v畸形，但于术前死于脑疝,急诊实例6,F 32 难产 外院剖腹产过程中心肺骤停 CPR成功后转我院急诊PE：深昏迷
19、，无自主呼吸，BP 130/76，HR 95，UO 500ml/D(无甘露醇及其它利尿剂,全日液体2500ml)，尿比重1.005, U osm 200, 血Na 189，K 3.1，Cl 125，血糖210mg%,中枢性尿崩 ?,内分泌不能诊断，需测ADH（抗利尿激素）试验治疗：长效尿崩停4u滴鼻,急诊科大致诊断DI治疗立即按重症DI处理DDAVP(去氨加压素)4ug iv 2/D或Vasopressin(血管加压素) 2.5u/hr iv或长效尿崩停(血管加压素油剂)，深部肌注1ml（60单位）内分泌再查,专业角度再次产生差异，差异互相补充,回顾急诊医学特点,不注重确切原发病机理和诊断不注
20、重非紧急的原发病专项治疗注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦是临床医学整体中一环,急诊诊断过程要点：,1、把生命体征放在首位:血的教训！ 案例： 一个急诊医生在接诊一个外伤患者时间，经过简单的询问病史认定其有颅内损伤，未测血压即让患者去做CT，到CT室发现患者四肢冰凉、无脉搏无血压，结果病人不治身亡。,2、注重四条界限即死和非即死致命和非致命器质性与功能性传染性和非传染性,3、病史和体征是诊断的重要基石例：中毒病人的接触史，这关系到诊断和抢救的准确性,4、急诊检查强调针对性 首先考虑那些能发现威胁病人生命的问题进行针对性检查，既不可盲目地进行“撒网”式全方位
21、检查，也不能过于“局限”。例：对一个急性腹痛的病人如果局限进行腹腔脏器的检查，就可能漏检以腹痛为首发症状的腹主动脉瘤,心肌梗塞等。,5、急诊检查的顺序需合理安排考虑：A 最可能的诊断有哪些？ B 哪些疾病需要首先被确 诊？否则有生命危险 C 你能为病人提供最方便的检查是哪些？,思考,你在急诊面对一个急性胸痛的病人，为了明确诊断，我们可能要给他做一系列检查，如何合理安排顺序？,首先：心电图，排除急性心梗的首选检查（同时进行血检，有时间延后）其次：胸片，排除肺部疾病(气胸，栓塞，肺炎，胸膜炎等)动脉CT，排除主动脉瘤其他，排除上述，再考虑非致命疾病（食道炎，神经官能症，肋软骨炎，带状疱疹等）,6、
22、对高危疾病有敏锐的诊断意识 对所有疾病，都需要保持潜在高位疾病的高度警觉性。例如：心梗、肺栓塞、张力性气胸、主动脉夹层、颅内出血、中毒、致命外伤、异位妊娠。,7、诊断要动态化 病情随时变化，诊断随时增补、修正例：银环蛇咬伤病人，初诊可能未出现呼吸肌麻痹，随着神经毒素进一步作用可以出现呼吸浅慢、呼吸骤停，继而导致心跳骤停。若早期诊断给与抗毒血清及机械通气，可避免心跳骤停。,急诊诊断顺序,专科诊断：包括：病因诊断 病理形态诊断 病理生理诊断急诊诊断： 很能全面，要求反应直接威胁生命的重要病理生理状态，并以此指导抢救,案例,一中年女性，夜间突发呼吸困难、咯粉红色泡沫样痰。既往有风湿性心脏病史。体检：
23、血压120/90mmHg，端坐位，口唇发绀，双肺大量湿罗音，心率140次/min，心率绝对不齐，心尖双期杂音。 如果你是他的急诊接诊医生，请给出该患者的急诊诊断和措施？,此时直接威胁该病人的病理生理状态时急性左心衰竭所引起的肺水肿。因此急诊诊断应该是：1、急性左心衰竭、心源性肺水肿2、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全3、房颤 由此出发而采取的抢救措施是利尿、扩血管、使用洋地黄类药控制急性左心衰。至于基础心脏病的准确情况，待病情缓解后再进行超声检查、风湿指标检查等,案例,你是一名急诊医生，你在医院候诊大厅发现一人突然意识丧失、抽搐的病人？你该怎么办？,作为急诊医生，你首先应该想到的是病人可能发生了心脏骤停。原因：1、表现为突然意识丧失、抽搐的病因以心脏骤停最多见2、心脏骤停的抢救容不得半点耽搁，而其他原因引起的类似表现则可以容先做简单的鉴别再作处理3、心脏骤停可在短时间内不需要任何仪器的帮助就能确定。 措施：确定有无呼吸，有无大动脉搏动，若没有，首先想到的是“猝死”，立即进行心肺复苏，此时无需考虑基础疾病，完整诊断。,最IN的心肺复苏（ 2010版AHA指南）有哪些呢？,谢谢！,请听下回讲解,
