1、,手足口病,概 述,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。 病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。 少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦有爆发。 2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感染诊疗指南 （2008年版）。 2008年5月2日起，手足口病纳入
2、丙类传染病管理。 在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发手足口病诊疗指南（2008年版）。对于国内手足口病的诊疗 起到了较为规范的诊治指导。 2010年4月21日卫生部发布手足口病诊疗指南（2010年版）。,流行病学,病原菌：柯萨奇A5、9、10、16、B5型，肠道病毒71型等肠道病毒，A16和EV71型最常见，属细小核糖核酸病毒。传染源：患者和肠道携带病毒者。传播途径：消化道、呼吸道、接触、血。易感人群：可在多年龄组一起感染，主要是幼儿感染，5岁以下占绝大多数。流行季节：全年散发，5-8月高峰,芦岗乡卫生院公共卫生办公室宣,四、发病机理,口腔或上呼吸道 （肠道病毒侵入门户） 病
3、程 （偶侵入眼结合膜等） 咽部及下呼吸道（咽分泌物及粪便中排出病毒） 第一天 （偶经眼泪排病毒） 直接散播或经淋巴通道散播 扁桃体、增殖体、深部颈淋巴结 肠壁集合淋巴组织、肠系膜淋巴结 经脐带怀孕妇女 胎儿（母婴传播）血液（第一次病毒血症） 第13天 全身网状内皮组织 第37天 （深层淋巴结、肝、脾、骨髓） 血液（第二次病毒血症） 中枢神经系统 心脏 肠、肝、胰 呼吸系统 肾上腺 肌肉 皮肤 临床感染(隐性感染,轻重症) 第721天 (出现各受染系统相应症状) 体内产生特异性抗体(病毒血症渐终止,局部排病毒减少消失) 感染终止、进入康复,四、发病机理,EV71EV71特点较强的传染性：爆发、流
4、行较高的重症率和病死率较特殊的发病机制： 病情加重突然较难做到重症的早期识别,临床表现,普通病例 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现 斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。 多在一周内痊愈，预后良好。 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现 为斑丘疹。,手、足、口,手足口病手部疱疹,口疱疹,临床表现,重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内） 神经系统表现（脑膜炎表现，颅内压增高）：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚 至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运 动障碍；无力或急性弛
5、缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激 征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 呼吸系统表现（肺水肿）：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫 绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及 湿啰音或痰鸣音。 循环系统表现（休克）：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾） 发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减 慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema ,NPE) 是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下,由颅脑损伤或中枢神经系统疾病引起的突发性颅内压增高而导致的急性肺水肿,称神经性肺水肿。,早期表现（非特异性
6、） 心率增快。 血压升高。 呼吸急促。 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。晚期表现（可诊断） 呼吸困难、发绀。 皮肤苍白、湿冷。 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。 严重低氧血症。 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。,重症病例（神经源性肺水肿）,实验室检查,(一)血常规 末梢血白细胞正常或降低，病情危重时可明显升高或明显降低(二) 血生化检查 部分病例可有ALT、AST、CK-MB升高，危重时可见肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。C反应蛋白一般不升高。(三) 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。(四) 脑脊液检查 外观清亮，压力增高，白细
7、胞增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。(五)病原学检查： coxa16、ev71有特异核酸阳性或分离到病毒，咽、气道分泌物、疱疹液、粪便检出的阳性率较高。(六)血清学检查 确诊需要病毒分离和恢复期患者血清中特异抗体的测定。,物理学检查,（一）胸X线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。（二）磁共振。神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。（三）脑电图 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。（四）心电图。无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,诊断标准,（一）临床诊断。1.在流行季节发
8、病，学龄前儿童，婴幼儿多见。2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。,诊断标准,（二）确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体，有4倍以上的升高。,诊断标准,重症病例早期识别（一） 年龄3岁以下（二）持续高热13天不退。（三）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 (四）呼吸、心率增快
9、。（五）出冷汗、末梢循环不良。 (六）高血压。 (七）外周血白细胞计数明显增高。 (八)高血糖。,早期发现危重病例：,经验：连续四天高热不退、肢体抖动、精神差、膝反射异常，口唇发绀，呼吸浅速、节律改变，有肤色改变，四肢冰凉，心音心律失常，血常规白细胞计数升高，是重症的一个征兆，需密切观察病情！。,重症病例死因,神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）呼吸循环系统：全部累及。主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。平均死亡年龄为1.5岁。,鉴别诊断,其他儿童发疹性疾病与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。根据流行病学特点、皮疹形态、部位、
10、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,鉴别诊断,神经系统损害 主要与其他病毒性脑炎：如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等进行鉴别：临床症状有相似之处，特别是手足口病皮疹不典型时，确诊较困难，应根据流行病学进行EV71病毒学、血清学检查方能做出诊断。,鉴别诊断,脊髓灰质炎重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼
11、吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,处置流程,一、接诊：1、仔细询问病史，着重了解周边有无流行病接触史;，2、发病以来的人演变过程与治疗经过；3、体检 注意皮疹、生命体征、神经系统及心肺部体征。二、报告制度： 按照传染病防治法中的丙类传染病的要求进行报告。三、病人去向 ： 普通病例可门诊治疗，无明显重症可留观，并告知家长在病情变化时随诊。,处置流程,留观条件：1、年龄3岁以下，2、持续发热不退，3、精神差、呕吐，4、病程在4天以内应留观。留观期间密切观察48小时病情变化，出现有住院条件，立即住院。病情好转可解除
12、留观。,处置流程,住院条件：嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。肢体肌阵挛、抖动、无力或瘫痪。呼吸浅促、困难、节律不整。面色苍白、皮肤花纹、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良血压改变者。具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。,治疗,(一)普通型 1、一般治疗：实行隔离，避免交叉感染。适当休息，清谈饮食，保证足够营养供应， 做好口腔和皮肤卫生护理。2、对症治疗：有发热等症状应采取中西医结合治疗。,治 疗,(二)重 症：神经系统受累的治疗1、降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，必要时加用速尿。2、酌情使用糖皮质激素治疗，
13、参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。3、酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分25天给予。4、其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。5、严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。,治疗,呼吸、循环衰竭处理： 1、保持呼吸道通畅，吸氧；2、确保两条静脉通道的畅通，3、监护 密切观察意识，瞳孔、体温、呼吸、心率、血压、肢体活动和血氧饱和度等变化。 4、及时气管插管使用正压机械通气,5、快速应用甘露醇和速尿交替，以降低颅内压,颅内血肿有手术指征者行开颅手术，及早清除有占位效应的颅
14、内血肿是提高疗效的有效措施。 6、在维持血压稳定的情况下，限制液体入量；7、头肩抬高15-30度，保持中立位；8、插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿 ）；,治疗,3、恢复期：进一步促进个脏器功能恢复；加强功能康复治疗；中西医结合治疗,中医药治疗,普通病例肺脾湿热证主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。湿热郁蒸证主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹
15、参注射液等。,重型病例毒热动风证主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。,危重型病例心阳式微 肺气欲脱证主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。中成药：参麦注射液、参附注射液等。,针灸按摩手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。外治法口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。,预防,手足口病患儿应进行隔离,
