1、浙江大学医学院附属第二医院,徐 旸,讲课内容,缺铁性贫血, 45min再生障碍性贫血, 45min,红细胞的常用数据,Normal,Macrocytic,Microcytic,贫血: 按细胞大小分类,大细胞贫血 巨幼贫，溶贫，MDS正细胞贫血 再障，急性失血，小细胞贫血 缺铁贫，铁粒幼，地中海，慢性病,缺铁性贫血,Iron deficiency anemia, IDA,IDA定义,由于多种原因造成体内铁储备减少或耗竭引起红细胞成熟障碍，造成红细胞生成减少，血红蛋白下降而引起的贫血。,流行病学,发病情况 经济状况，营养不良； 钩虫病流行地区高危人群 妇女、儿童、婴幼儿 世界范围 20亿人缺铁，大
2、约其中一半缺铁贫,病因和易发因素,需铁量增加而铁摄入不足 婴幼儿、青少年40%、孕产妇38%、长期素食铁吸收障碍 胃大部切除、慢性腹泻、萎缩性胃炎铁丢失过多 妇女月经过多30%、慢性胃肠道失血、钩虫病、痔疮、肺出血,缺铁的三个阶段,内存铁耗尽 Iron depletion, ID 缺铁性红细胞生成 Iron deficient erythropoiesis, IDE缺铁性贫血 Iron deficiency anemia, IDA,铁代谢,功能铁：血红蛋白、肌红蛋白，转铁蛋白贮存铁：铁蛋白和含铁血黄素可吸收铁：血红素结合铁和二价离子铁 铁吸收部位：十二指肠和空肠上段转铁蛋白：将铁转运入细胞贮存
3、在肝、脾和骨髓等,铁代谢,胃酸（VitC）食物铁 十二指肠,组织铁（10%）,血清铁 0.5%）,贮存铁20%）,胆汁、尿、粪、汗,骨髓幼红、 (10%)网织红细胞,血红蛋白(60%),胃酸食物铁 Fe2+ Fe2+ Fe2+ 吸收入血中 还原物质（VitC等 氧化 的铁 有助铁的吸收） 去铁蛋白+Fe3+ 铁蛋白 氧化 而植物性酸、碱性药物等不利于铁的吸收 肠粘膜细胞 Fe3+ +球蛋白 转运铁蛋白 供骨髓制造Hb用 及多种含铁的酶类,铁的吸收和转运,铁代谢的检查,血清铁（serum iron,SI） 检测血浆中运铁蛋白结合的铁的量 正常参考值：男性 1130umol/L， 女性 927 u
4、mol/L,减低：缺铁贫增高：溶贫、AA、铁粒幼贫,总铁结合率（total iron binding capacity, TIBC） 检测能与运铁蛋白结合的血清铁的总量 正常参考值：男性 5077umol/L 女性 5477 umol/L,减低或正常：溶贫、继发患者增加：缺铁贫、红细胞增多症,铁代谢的检查,转铁蛋白饱和度(transferrin saturation, TS) 血清铁 TS= 100 总铁结合率 正常参考值：2055%,减低：缺铁贫15%,铁代谢的检查,血清铁蛋白 (serum ferritin, SF) SF是诊断IDA最敏感、可靠的方法。 正常参考值：男性124ug/L66
5、 ug/L 女性68 ug/L33 ug/L,减低：缺铁贫早期、失血。单纯缺铁4.5 ug/L,骨髓涂片检查和铁染色,骨髓涂片增生活跃或明显活跃，尤其红系增生明显活跃（30%以上），以中、晚、幼红为主，各阶段红细胞体积较小，胞浆量少，可见核浆发育不平衡（老核幼浆），幼红细胞虽多，但比较小型，且缺乏细胞质，看上去象收缩了一样。粒系、巨核系正常。铁染色缺铁贫： 外铁减少或消失，内铁下降铁粒幼：内铁增加，外铁存在,临床表现,贫血表现 皮肤粘膜苍白、乏力、心悸、 头晕、头痛、耳鸣、眼花 组织缺铁表现更要注意基础疾病的表现 黑便、血便、腹部不适、腹痛、月经多、消瘦、血红蛋白尿、咯血,Smooth ton
6、gue,Spoon nails,Microcytic: smaller than the nucleus of the normal lymphocyte near the center of the field.Hypochromic: with central areas of pallor that exceed half the diameter of the cells.,诊断,小细胞低色素性贫血骨髓可染铁减少或消失铁蛋白15%,鉴别诊断,鉴别诊断,IDA vs ACD (慢性病性贫血),SI TS TIBC SF IDA 减低 减低 增高 减低 慢性病 减低 减低 正常 正常 性贫
7、血 /减低 /增高,常见小细胞贫血的实验室检查, Thalassemia,Thalassemia,Sickle Cell Anemia,治 疗,根除病因，补足贮存铁补铁治疗 首选口服补铁：硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁 静脉补铁：右旋糖酐铁治疗反应：先网织红细胞增多，后Hb上升治疗时间：Hb正常后46个月 铁蛋白正常,严重的缺铁性贫血,治疗中的缺铁性贫血,病例讨论,男，18岁。因反复头晕、乏力2年，加重3个月，入院治疗。 查体： 体温36，脉搏90次/分，呼吸17次/分，血压15/9kPa，神清，发育正常，营养中等，中度贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结不大，眼结膜苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，双
8、肺无异常。心率90次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，无包块，肠鸣音正常。,实验室检查,RBC 3.51012/L，Hb61g/L，MCV67.2fL，MCHC24.2pg，MCHC280g/L，白细胞4109/L，分类正常，血小板120109/L，网织红细胞1.2%。尿常规正常，连续4天大便常规：潜血（-），镜检无红细胞，未找到寄生虫卵。第5天大便潜血（+）。肝功能、肾功能正常。,实验室检查,血红蛋白电泳无异常，HbA2、HbF含量正常，血清铁蛋白10ug/L，叶酸、维生素B12浓度正常。胸片：心肺正常。腹部B超：肝、脾、双肾无异常。骨髓象：有核细胞增生活跃，粒系和巨核
9、细胞正常，红系明显增生，中幼红细胞占27%，晚幼红细胞占30%。各期红细胞体积均较小，核染色质致密，浆少边缘不整齐，成熟红细胞以小细胞为主，中央淡染区扩大。细胞外铁染色阴性，铁粒幼细胞为5%。,实验室检查,胃镜：未发现异常，Hp阴性。肠镜：无异常。全消化道钡餐；小肠血管瘤。,问题,本例诊断线索有那些，诊断是什么？缺铁性贫血的诊断依据是什么，病因有那些？小细胞低色素性贫血常见于那些疾病，其主要 鉴别诊断的要点有那些？对本例实验室检查价值较大的有那些项目？,成人引起缺铁性贫血最常见的原因是：A.摄入减少B.胃酸缺乏C.慢性失血D.胃大部分切除术E.需要量增加,贫血患者血片示红细胞大小不等，中心淡染
10、色；血清铁饱和度14%，则最可能的诊断是：A.铁粒幼细胞贫血B.缺铁性贫血C.再生障碍性贫血D.巨幼细胞贫血E.自身免疫性溶血性贫血,再生障碍性贫血,定义： 由于获得性骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病，临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、感染和出血为特征。,Aplastic Anemia，AA全血细胞减少，Pancytopenia贫血、出血、感染T细胞功能异常亢进，通过细胞毒性T细胞直接杀伤，和/或细胞因子介导的造血干细胞过度凋亡引起骨髓衰竭; 免疫抑制治疗有效流行病学：0.74/10万人口，中青年居多，男略多于女，原发性稍多于继发性,病因和发病机制,病毒感染： 肝炎病毒、微
11、小病毒B19，巨细胞病毒，HIV等化学因素： 氯霉素、磺胺类、苯、杀虫剂，长期染发物理因素：射线，x射线、电离辐射、核素 造血干细胞缺陷：质的异常和量的减少造血微环境缺陷和造血生长因子异常免疫功能紊乱：T细胞亚群，CD4/CD8比例倒置， 造血抑制因子增高如IL-2, IFN- ,TNF-,会发生什么？-临床表现,贫血：头昏、乏力、心悸、面色苍白感染：败血症、呼吸道、消化道、尿路、皮肤粘膜感染，常见G-杆菌，金葡菌、真菌等出血：皮肤、粘膜和内脏出血、瘀点瘀斑 鼻、牙龈、眼结膜出血、呕血、咯血、 便血、血尿、月经过多、眼底出血、 颅内出血肝、脾、淋巴结一般无肿大,实验室检查,血象：三系减少，网织
12、红细胞减少 校正的Retic count = %Retic x HCT/45骨髓穿刺：多部位穿刺增生低下，粒、红和巨核细胞明显减少且形态大致正常；非造血细胞比例明显增高；脂肪滴增多，骨髓小粒消失。骨髓活检：骨髓脂肪变，三系造血细胞和有效造血面积减少（25%）T细胞亚群：CD4/CD8比值减低, NAP增高,诊断,注意既往用药史及可疑化学和物理因素接触史全血细胞减少，网织红细胞0.01骨髓穿刺和活检：增生减低，非造血细胞增多，骨髓小粒消失一般无肝脾肿大除外其它疾病，如PNH，IRP，MDS，急性造血功能停滞，骨髓纤维化，某些AL等,骨髓活检,AA,Normal,分型,重型再障: SAA-I/AA
13、A （severe aplastic anemia） 网织红绝对值15000/l; N500; plt20000非重型再障：NSAA/CAA （non-severe aplastic anemia）SAA-II：NSAA病情恶化而达到SAA标准,鉴别诊断,阵发性睡眠性血红蛋白尿 paroxysmal nocturnal hemoglobinemia, PNH 血红蛋白尿（酱油色尿），酸溶血试验（Ham test）阳性，CD55和CD59表达减少骨髓增生异常综合征 myelodysplasia syndrome, MDS 多数骨髓增生活跃，早期细胞增多，病态造血Fanconi贫血：先天性，AR遗
14、传，多样畸形自身抗体介导的全血细胞减少 Evans综合征：AIHA+ITP 免疫相关性全血细胞减少 Immune related pancytopenia,急性造血功能停滞 acute arrest of hematopoiesis 骨髓突然停止造血。溶血危象；发病较 急，贫血迅速 发生或加重，血象以贫血为主，网织红细胞明显减少，骨髓增生程度不一，以红系减少为著，病程中出现特征性的巨大原始红细胞，自限经过，多数26周内恢复。非白血性白血病 周围血全血细胞减少，幼稚少，但骨髓原始细胞增多恶性组织细胞病，malignant histiocytosis 全血细胞减少，常伴高热和衰竭。黄疸、淋巴结肿大
15、和肝脾肿大，异常组织细胞浸润。 T细胞淋巴瘤？,鉴别诊断 contd,治疗-支持治疗,保护措施 注意饮食和环境卫生，保护性隔离 防止外伤和剧烈活动 避免药物损伤 心理护理对症治疗 纠正贫血、控制出血、控制感染、护肝 拟行移植患者尽量避免输血,治疗-发病机制治疗,免疫抑制治疗 抗淋巴球蛋白 ALG 10-15mg/kg/d 抗胸腺细胞球蛋白ATG， 3-5mg/kg/d 环孢素 Cyclosporin A，CsA 6mg/kg/d促进造血 雄激素：十一酸睾酮、丙酸睾酮等 造血生长因子：G-CSF, GM-CSF, EPO造血干细胞移植：40岁的SAA患者，50-70% HLA相合供者？,预后和预防,依分型而异 NSAA 70-80%病情不同程度改善； SAA在有效治疗出现前预后恶劣主要死因：颅内出血和严重感染避免有害因素继续接触，强化劳动保护法规，提高个人防护意识，减少或杜绝暴露于有害因素的机会。,
