1、头孢菌素与青霉素是属于同一大类的抗生素药物，都是 -内酰胺类。它具有青霉素类似的一些优点，还克服了青霉素的一些缺点。-内酰胺类药物作用于细菌的细胞壁，而我们人体中所有的细胞都没有细胞壁，也就是说人体中没有一个组织、细胞会成为头孢菌素的靶子，所以它对人体来说还是比较安全的。因此，包括儿童、老年人、怀孕的妇女都可以选择应用。头孢类药物可分布于身体各个部位，因此各个组织器官发生了感染，只要致病菌对头孢敏感都可以选用它。它是一种杀菌剂，浓度足够的话可以把细菌杀死，而不像四环素、红霉素、氯霉素那些抑菌剂，常规剂量下主要起抑制细菌生长的作用。因此头孢类药物可以用于比较危重的感染。优点一：头孢菌素的抗菌谱比
2、较广，头孢菌素无论是对部分革兰氏阳性菌还是革兰氏阴性菌都有较好的抗菌作用。( 用革兰氏染色液对细菌进行染色，细菌染成紫蓝色的是阳性菌，染成殷红色的是阴性菌) 也就是说对临床中各个科室如内科、外科、妇产科、皮肤科多数常见的致病菌，头孢菌素往往都有一定的抗菌活性，因此在临床上应用甚广。优点二：细菌如果产生一些破坏某些抗菌药物的酶，可对某些抗菌药物产生耐药，比如细菌对青霉素耐药了，头孢菌素则对细菌产生的这种酶大多数比较稳定，就能替代青霉素杀死细菌。头孢菌素口服的品种相对来说也比较多。这是因为有不少品种口服进胃，人体的胃酸难以破坏它，药效比较稳定。优点三：和青霉素比，青霉素过敏反应发生率比较高，尤其是
3、青霉素会引起过敏性休克而致命。头孢菌素分子结构与青霉素有相似之处，也会产生过敏反应，但是发生过敏反应的比率要比青霉素低，产生过敏性休克的发生率则更低了。头孢类药物到底有多少？现在在临床上应用的头孢有几十种，主要分为 1 代头孢、2 代头孢、3 代头孢和 4 代头孢。它们大约是在上个世纪 60 年代、70 年代、80 年代和 90 年代分别进入临床应用的，其主要差别并不在引进年代不同，而是在抗菌谱、抗菌作用和毒副作用等方面有异。不少人认为 3 代、4 代头孢较新、价较贵，所以效果肯定比 1 代、2 代好。其实并非如此。针对革兰氏阳性菌如葡萄球菌、链球菌，作用最强的是 1 代头孢，其次是 2 代头
4、孢以及 4 代头孢，3 代头孢效果则是稍差的。但是对于耐青霉素的肺炎球菌，3 代头孢常常有很强的抗菌作用。对于革兰氏染色阴性的细菌，如大肠杆菌、产气杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等，却是 4 代头孢优于 3 代头孢，3 代头孢优于 2 代头孢，2 代头孢优于 1 代头孢。从毒性来看，总的来说，头孢菌素毒性都比较低，但是 3 代、4 代头孢对肾脏的毒性相对来说比 1 代更低。对于耐药的革兰氏阴性菌，3 代、4 代作用比较强。所以在具体选用时应由临床医师全面考虑决定。几种常用的头孢：1 代头孢：用于注射的主要有两种：在我国用得最多的是“头孢唑啉” ，俗称“头孢 5 号” ，它的抗菌作用在 1 代头孢里面
5、较强，药物的浓度比较高，但是它在和某些药物联合用药的时候要当心肾脏毒性，如庆大霉素、卡那霉素它们本身就有肾脏毒性。有时候在临床上遇到严重的感染，需要以“头孢唑啉”和“庆大霉素”联合用药，此时庆大霉素原有的肾脏毒性会更强，医生就要常规检查病人的小便，抽血查肾脏功能。另外“头孢唑啉”和强利尿剂速尿两者都没有肾脏毒性，但是联合使用的时候，可产生肾脏毒性，这需引起注意。“头孢拉丁”也是常用的 1 代头孢，它很安全，但是它的抗菌作用与“头孢唑啉”相比稍差一点。常用口服的有“头孢拉丁”(头孢 6 号)、 “头孢氨苄”(头孢 4 号)。两者效果基本相同。2 代头孢：供注射用药的在我国用得最多的是“头孢呋辛”
6、 ，它毒性低，能够广泛地分布到各种组织中去，包括到脑脊液里去，它对细菌产的酶很稳定，细菌产的酶难以破坏它。口服的有“头孢克洛” ，此药口服吸收很好，有胶囊、粉碎片、咀嚼片便于服用，其儿童制剂口感很好。除此之外，还有“头孢丙烯” 。 “头孢克洛”和“头孢丙烯”两者类似。3 代头孢：注射用药的主要有“头孢噻肟” 、 “头孢他啶” 、 “头孢哌酮” 、 “头孢曲松钠”四种，它们对革兰氏阴性菌作用都不错。其中， “头孢他啶” 、 “头孢哌酮”对绿脓杆菌作用比较强，“头孢噻肟”对大肠杆菌等肠杆菌科细菌作用比较强， “头孢曲松钠”在脑脊液、肝胆里都能达到比较高的浓度，因此更适用于脑膜、肝胆系统的感染。且“
7、头孢曲松钠”只需一天一次给药就行，用药方便。口服的品种有“头孢克肟” 、 “头孢地尼” 、 “头孢泊肟酯”等，它们的作用比较相似。4 代头孢：目前供注射的有“头孢吡肟” 。问世时间 主要品种 肾毒性 酶稳定性第一代 20 世纪60 年代头孢噻吩钠 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢拉啶 头孢硫脒 头孢克罗 头孢噻啶 头孢来星 头孢乙腈 头孢匹林 头孢替唑有一定肾毒性不够理想第二代 20 世纪70 年代早、中期头孢呋辛钠 头孢呋辛酯 头孢孟多 头孢呋辛钠 头孢克洛 头孢替安 头孢美唑 头孢西丁 头孢丙烯 头孢尼西较第一代小较第一代强第三代 20 世纪70 年代后期80年代头孢噻肟钠 头孢哌酮
8、头孢他啶 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢匹胺 头孢替坦 头孢克肟 头孢泊肟酯 头孢他美酯 头孢地秦 头孢噻腾 头孢地尼 头孢特仑 头孢拉奈 拉氧头孢 头孢布烯 头孢米诺 头孢罗齐基本无高度稳定第四代 20 世纪80 年代 头孢吡肟 头孢匹罗 头孢唑南对于革兰阳性球菌，第一代第二代第四代第三代对于革兰阴性杆菌，第四代第三代第二代第一代而它们所擅长治疗的疾病也各不相同：第一代 敏感菌所致轻、中度感染，如急性扁桃体炎、咽峡炎、中耳炎、鼻窦炎、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染等。第二代 敏感菌所致社区获得性肺炎、慢性支气管炎急性加重、支气管扩张感染等。第三代 医院获得性严重革兰阴性菌感染，如
9、败血症、脑膜炎、肺炎、胆道感染、腹腔感染、盆腔感染等。第四代 适用于对其他大多数抗生素已耐受，但仍对第四代头孢菌素敏感的细菌所致的严重感染（未经实验室检查，请勿轻易使用） 。头孢类药物到底怎么用才正确？头孢曲松钠和钙剂擅自混用产生的严重意外反应就是不规范用药导致的悲剧。应用头孢菌素要遵循几条原则：原则一：不能滥用由于头孢菌素具有那么多的优点，所以病家、医生都青睐它，一遇上病人感染，有发烧，不管它是什么样的感染，立即就用头孢菌素。特别是 3 代头孢，在我们国家生产量很大，价钱又相当便宜，因此，过去滥用很普遍。最近的 5 年，我国已出现了不少 3 代头孢已经难以治的大肠杆菌、肺炎杆菌等阴性菌，这些
10、细菌产生的超广谱 -内酰胺酶，能破坏头孢菌素产生耐药。现在在上海耐 3 代头孢的细菌如大肠杆菌、肺炎杆菌的比例已经占到 10%-40%。大量滥用头孢菌素，结果把这类药物本来具有的良好抗菌作用大大减弱，这些耐药菌引起的感染在临床上就很难处理了。原则二：能口服的口服，静脉给药采用滴注现在有不少病人为了追求早日康复，会主动要求医生给其静脉注射头孢。这是不妥的。到底要不要用头孢，要不要静脉给药，要遵循医生的决定。在应用头孢菌素的时候要有轻重取舍，感染比较轻就选口服，各代头孢菌素都有口服制剂。感染较重，可选用静脉给药。通常采用静脉滴注，而尽量少用推注。为什么这样呢？这是因为上文已经提到，头孢菌素也会产生
11、不良反应，如果病人对它产生严重的过敏反应或其他危重的不良反应，若采用推注的话，药物已迅速入血，医生无法终止给药。而采用滴注，哪怕滴得快，病人一旦出现不良反应，就可以立即把滴注速度调慢，甚至可以立即夹管，终止给药。让医生能争取到抢救的时机。原则三：不能与其他药混用原则上抗菌药物和任何其他药物都不可随意的混合在一起给药，哪怕同是抗菌药物。比如说一个病人静脉滴注头孢菌素和庆大霉素两种抗生素，就不可以把二种药同时放进一个瓶子里进行滴注。因为各种抗菌药物它们的理化特点都是不同的，它们加在一起，肉眼看看，颜色没变，或许也没有沉淀，但实际上它们可能已经发生了相互作用，使各自的抗菌效果降低了，甚至会产生新化合
12、物，对人体产生危害。所以应用抗菌药物，必须要求单独给药，绝不能在一个容器里同时放两个药。这次头孢曲松钠和钙剂就是混合在一起使用的，这根本毫无道理，由此也产生了难以预计的严重后果。疑问四：头孢类药物在使用前为什么通常不做皮试？上文已经说到头孢菌素也可能引起过敏反应，它和青霉素又属于同一大类，很多人就会有疑问：为什么在使用青霉素的时候，不管是口服的还是注射的都要求做皮试，而头孢菌素则通常不做皮试呢？这是因为以前做过研究，青霉素皮试阳性的人用青霉素与皮试阴性的人用青霉素相比，皮试阳性的那组人发生过敏的比率明显要比阴性的那组人高，这个差别在统计学上有显著性，说明皮试阳性代表发生青霉素过敏的可能性大，所
13、以用青霉素前一定要做皮试。而头孢菌素做皮试后并没有发现，皮试阳性的用了头孢菌素比阴性的用了头孢菌素后发生过敏的几率大，两者过敏发生率没有显著差别，所以许多国家不做皮试。我国也没要求做。但是个别头孢菌素的药品说明书上说要做皮试，那就要按照说明书做。那对青霉素过敏的人是否还能用头孢菌素呢？如果对使用青霉素引起过敏性休克等危及生命严重反应的病人，那就不能用头孢菌素了。如果发生的青霉素过敏反应较轻，如皮疹，而这个病人病情确实需要用头孢，可以慎重选用，但用药前需和病人、和家属讲清楚发生过敏反应的可能性。在第一次用药的时候医生必须站在旁边严密观察病人有没有过敏反应，一有反应就立即停药，处理。当然一个病人对
14、头孢菌素过敏的话，那所有的头孢药都不能用了。革兰阳性菌、革兰阴性菌是根据对细菌进行革兰氏染色的结果来区分的，如果将细菌作革兰氏染色，凡染后菌体呈紫色的，称“革兰氏阳性菌” ，菌体呈伊红色，称“革兰氏阴性菌” 。无论阳性菌还是阴性菌都有杆菌和球菌。葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌是临床最为常见的病原菌，葡萄球菌属于革兰阳性球菌，大肠杆菌属于革兰阴性菌中的肠杆菌科，除大肠杆菌以外，临床较常见的肠杆菌科细菌还有变形杆菌，沙门氏菌、克雷白杆菌；绿脓杆菌属于假单胞菌，为非发酵菌，是临床常见的较耐药革兰阴性杆菌。氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸主要应用于肠杆菌科或肠杆菌科与厌氧菌的混合感染。对 G+菌，如耐青
15、霉素的葡萄球菌和某些 G菌来说，作用最强的是头孢唑林和头孢噻啶，其次为头孢噻吩，头孢拉定最差。同样剂量注射给药后，血药浓度最高的是头孢拉定，其次为头孢噻啶，最低的是头孢噻吩。蛋白结合率最低的是头孢拉定，因而，其游离的成分较高，发挥作用快，头孢唑林蛋白结合率最高，因而其作用较慢，但持续时间长。在肾毒性方面，头孢拉定最低，头孢噻啶最高临床已不用此药。头孢唑林与头孢噻啶单用时肾毒性不明显，但与强利尿剂或其他肾毒性抗菌药联用时，具有肾毒性。总的来说，一代头孢菌素注射剂中以头孢唑林为佳。由于目前所用的头孢拉定为精氨酸盐，不含钠离子，因而可安全地用于老人、小孩及心肾功能不全的病人，主要为肺炎和其他轻中度细
16、菌感染。头孢呋辛是二代头孢菌素中毒副作用最低、对 -内酰胺酶最稳定的的一个品种，又是二代头孢菌素中唯一能顺利透过血脑屏障的品种，因而是较好的二代头孢菌素。由于其对产青霉素酶的葡萄球菌的抗菌作用与一代头孢菌素相仿，优于三代头孢菌素，对一代头孢菌素敏感的 G杆菌科细菌对本品更敏感，临床上主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、皮肤软组织感染，也可用于预防手术后感染。头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶是临床上最为常用的三代头孢菌素，抗菌谱均较广，对 G菌和耐酶的葡萄球菌均有较好的抗菌活性。但各自的侧重点不同，对 G菌中的肠杆菌科而言，头孢噻肟作用最强，其次为头孢他啶，头孢哌酮最差。对于铜绿假单胞菌、
17、沙雷菌、不动杆菌等不发酵杆菌来说，头孢他啶、头孢哌酮作用较强，而头孢噻肟最差。在药代动力学上，头孢他啶和头孢噻肟主要经肾排泄，对复杂的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周围炎的疗效优良。而 70%的头孢哌酮，30%-40% 的头孢曲松经肝胆系排泄，因此，这两药在肝胆中的浓度较高，适用于肝胆系感染。对肾功能不全的病人，这两药在剂量调整上不很严格，但由于经胆道进入肠腔中药物多，易发生消化系统的不良反应、菌群失调及二重感染。除了头孢哌酮外，其余药物对 -内酰胺酶较稳定，头孢噻肟经肝脏代谢后活性下降，在处理严重 G菌感染时需用较大剂量。头孢哌酮分子结构中存在一个四氮唑基团，可抑制肠道细菌合成维生素 K，长期应用可因
18、凝血酶原合成不足，有出血倾向。头孢哌酮难以透过血脑屏障。三代头孢菌素中以头孢曲松半衰期最长（7-8h） ，全日剂量可单次或分两次给药，脑脊液中的浓度较高，特别适用于 G菌引起的中枢神经系统感染，对淋球菌也有良好的抗菌活性，是治疗淋病的良好药物。头孢噻肟临床用于肠杆菌科细菌感染的治疗。头孢哌酮适用于不发酵杆菌引起的肝胆系感染。头孢曲松适用于各种 G菌引起的感染，尤其适用于肝胆系感染或合并有肾功能不全或肝功能不全的病人。头孢他啶临床可用于不发酵杆菌引起的感染，包括免疫缺陷者的感染。1.笫一代头孢菌素第一代头孢菌素是 60 年代初开始上市的。从抗菌性能来说，对第一代头孢菌素敏感的菌主要有 溶血性链球
19、菌和其他链球菌、包括肺炎链球菌（但肠球菌耐药） ，葡萄球菌（包括产酶菌株） 、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等。不同品种的头孢菌素可以有各自的抗菌特点，如头孢噻吩对革兰阳性菌的抗菌作用较优，而头孢唑林则对某些革兰阴性菌有一定作用。但是，第一代头孢菌素对革兰阴性菌的 -内酰胺酶的抵抗力较弱，因此，革兰阴性菌对本代抗生素较易耐药。第一代头孢菌素对吲哚阳性变形杆菌、枸橼酸杆菌、产气杆菌、假单胞菌、沙雷杆菌、拟杆菌、粪链球菌（头孢硫脒除外）等微生物无效。本代抗生素中常用品种有头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克罗等。其中除头孢唑林只能供注射外，其他的均可用
20、于口服，也称口服头孢。头孢噻吩、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙腈、头孢匹林等均已少用或不用。2.笫二代头孢菌素第二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较为优异，表现在：（l）抗酶性能强 一些革兰阴性菌（如大肠杆菌、奇异变形杆菌等）易对第一代头孢菌素耐药。第二代头孢菌素对这些耐药菌株常可有效。（2 ）抗菌谱广 第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大，对奈瑟菌、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠秆菌属均有抗菌作用。第二代头孢菌素对假单胞属（铜绿假单胞菌） 、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌等无效。临床应用的第二代头孢菌素主要品种有头孢孟多、头孢呋辛、头孢替安等
21、。3.笫三代头孢菌素第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代（个别品种相近） ，对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌素更为优越。（1 ）抗菌谱扩大 第三代头孢菌素的抗菌谱比第二代又有所扩大，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、消化球菌、以及部分脆弱拟杆菌有效（不同品种药物的抗菌效能不尽相同） 。对于粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌等无效。（2 ）耐酶性能强 对第一代或第二代头孢菌素耐药的一些革兰阴性菌株，第三代头孢菌素常可有效。4.笫四代头孢菌素第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用弱，不能用于控制金黄色葡萄球菌感染。近年来发现一些新品种如头孢匹罗（Cefpirome）等，不仅具有第三代头孢菌素的抗
22、菌性能，还对葡萄球菌有抗菌作用，称为第四代头孢菌素。关于第一至第四代的划分不仅适用于头孢菌素，其他的一些 -内酰胺抗生素也可按此分代。5. 头霉素类头霉素类（Cephamycins） ，具有头孢菌素的母核，并在 7 位 C 原子上有一个反式的甲氧基，系由链霉菌（Slactamdurans）产生的头霉素 C（ Cephamy-cin C）经半合成改造侧链而制得。主要品种有头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等。性质类似头孢菌素，合并于本节中讨论。头霉素类药物对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用优异。本类药物的耐革兰阴性菌 -内酰胺酶性能强。头孢西丁的抗菌谱类似第二代头孢菌素，其他几
23、种则与苇三代头孢菌素相近本类药物对厌氧菌如脆弱拟旰菌有较强的作用。6. 氧头孢类氧头孢（Oxacephems）的结构类似头孢菌素，母核中的 S 原子为 O 原子所取代，并在7 位 C 上也有反式甲氧基，如拉氧头孢，其性质与头孢菌素近似。本类药物对厌氧菌有较强作用。7.头孢菌素类的不良反应（l）过敏反应 头孢菌素可致皮疹、荨麻疹、哮喘、药热、血清病样反应、血管神经性水肿、过敏性休克等。头孢菌素的过敏性休克类似青霉素休克反应。两类药物间呈现不完全的交叉过敏反应。一般地说，对青霉素过敏者约有 1030 对头孢菌素过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏，需要警惕。应用头孢菌素时注意：对青霉素过敏
24、及过敏体质者应慎用，也曾有个别患者用青霉素不过敏而换用头孢菌素发生过敏。有的产品在说明书中规定用前皮试，应参照执行。皮试液参考浓度 300pg/ml。皮试结果的判断按青霉素皮试的规定。发生过敏性休克可参照青霉素休克同样处理。（2 ）胃肠道反应和菌群失调 多数头孢菌素可致恶心、呕吐、食欲不振等反应。本类药物强力地抑制肠道菌群，可致菌群失调，引起维生素 B 族和 K 缺乏。也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、念珠菌感染等，尤以第二、三代头孢菌素为甚。（3 ）肝毒性 多数头孢菌素大剂量应用可导致氨基转移酶、碱性磷酸酯酶、血胆红素等值的升高。 （4 ）造血系统毒性 偶可致红细胞或白细胞减少、血小板减少、嗜
25、酸性细胞增多等。（5 ）肾损害 绝大多数的头孢菌素由肾排泄，偶可致血液尿素氮（BUN ） 、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。头孢噻啶的肾损害作用最显著。头孢菌素与高效利尿药或氨基糖苷类抗生素合用，肾损害显著增强。（6 ）凝血功能障碍 所有的头孢菌素都有抑制肠道菌群产生维生素 K，因此具有潜在的致出血作用。具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素尚在体内干扰维生素 K 循环，阻碍凝血酶原的合成，扰乱凝血机制，而导致比较明显的出血倾向。在 7 位 C 原子的取代基中有C00H 基团的头孢菌素有阻抑血小板凝聚的功能，而使出血倾向更加重。凝血功能障碍的发生与药物的用量大小、疗程长短直接有关。（7 ）与乙醇联合应用产生“ 双硫醒”反应双硫醒能抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积产生难受反应而用于戒酒。含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有类双硫醒的功能。当与乙醇（即使很少量）联合应用时，也可引起体内乙醛蓄积而呈“醉酒状” 。
