1、腹腔镜在外科的应用,2018年天河区龙洞人民医院外科,腹腔镜外科的发展,开始所应用的腹腔镜主要是对腹腔内的疾病作检查及协助诊断。本世纪30年代，腹腔镜检查已经成为一种标准的检查方法，尤其对不明原因的发热、腹痛、腹水、腹部肿块、肝病及盆腔疾病等尤为重要。然而，由于外科医生当时认为腹腔镜下只能取活体组织检查、观察、局部止血，而不能切除病变组织，所以在外科领域一直末受重视，发展极其缓慢。,自从美国l985年schultz应用二氧化碳激光在狗身上作腹腔镜下胆囊切除术(未成功)以来，经腹腔镜作外科手术逐步应用临床。1987午3月法国Phillipe Mouret利用腹腔镜在人体行胆囊切除术的成功，才揭开
2、了腹腔镜在外科发展的新纪元。,最早施行内镜术的人，是Bozzini(1773-1809)，1805年在法兰克福，他发明了“Lichtleiter”，其实也就是一种光线传导装置。它由两部分组成，光学部分为使用蜡烛反射光的装置，机械部分则是使这套装置能适应机体通道的解剖形状。事实上，这就是最早的“内镜”了。,1937年，在美国发表了两篇重要报告，其一是John Ruddock的4年500例腹腔镜检查的个人经验，其二为Anderson经腹腔镜输卵管结扎的技术。 1977年，Kok率先施行了借助腹腔镜的阑尾切除术，而Semm则于1983年施行了第一例腹腔镜阑尾切除术。,1987年3月，法国里昂的外科医
3、师Phillipe Mouret为一名50岁因疼痛性盆腔粘连要求手术治疗的女病人，在完成盆腔手术后，又实施了腹腔镜下的胆囊切除术，开创了世界第一例人体腹腔镜胆囊切除术，被誉为腹腔镜胆囊切除术之父。,1991年底，外科医师对结肠切除和迷走神经切断这类更复杂一些的腹腔镜手术产生了越来越大的兴趣。1992年初，经腹前壁疝修补术得到应用，新加坡还成功施行了首例腹腔镜下Billroth I式胃切除。1992年又引入了胸腔镜技术，胸腔镜交感神经干切断很快就完全取代了开胸术。,腹腔镜外科手术范围,普通外科 1、胆囊切除术 2、胆总管探查术 3、肝包虫内囊摘除术 4、肝囊肿开窗引流术 5、胃大部切除术 6、肠
4、切除术 7、阑尾切除术 8、疝修补术 9、肝叶切除术 10、胰十二指肠切除术 11、甲状腺瘤切除术,腹腔镜在普通外科的应用,胆道外科,胆囊切除术：LC是我国开展最早、最多、最普遍的腹腔镜手术。胆总管切开探查，取石术先天性胆总管囊肿切除术胆囊空肠吻合胆管空肠吻合内引流,腹腔镜胆囊切除术,肝脏外科,肝囊肿开窗术肝脓肿引流肝血管瘤切除肝包虫囊肿摘除术肝癌、左半肝、右半肝切除术手助腹腔镜肝癌切除等,腹腔镜右半肝切除,胰腺外科,急性胰腺炎引流术假性胰腺囊肿引流术胰腺肿瘤切除术胰十二指肠切除术,脾脏外科,脾切除、脾切除+断流术手助腹腔镜脾切除+断流,手助腹腔镜脾切除术,手助腹腔镜脾切除术,手助腹腔镜脾切除
5、术（脾包虫),胃肠手术,胃溃疡穿孔修补术胃大部分切除胃癌根治术肥胖症减容胃底折叠术左右半结肠切除阑尾切除术左、右半结肠切除,乙状结肠切除全结肠切除直肠癌全系膜前切除小肠粘连松懈美克尔憩息切除成人疝修补术,男性盆腔分离,结直肠吻合,女性盆腔分离,肠系膜下血管“脉络化”后高位结扎,腹腔镜全直肠系膜切除术,小儿外科,疝囊高位结扎、修补先天性胆总管囊肿切除先天性结肠切除等,小儿疝修补术,腹腔镜治疗小儿鞘膜积液,颈部及乳房疾病手术,甲状腺、甲状旁腺手术乳房癌腋下淋巴结清扫术乳房肿块切除术,腹腔镜在急腹症应用,急性胆囊炎急性阑尾炎胃穿孔肠粘连松懈,重症胰腺炎引流肝脓肿引流盆腔炎、盆腔脓肿冲洗引流等腹部外伤
6、探查：肝脾破裂修补等,腹腔镜外科手术范围,妇科 1、异位妊娠取胚术 2、卵巢囊肿切除术 3、子宫肌瘤切除术 4、子宫切除术 5、盆腔淋巴结清扫,腹腔镜外科手术范围,泌尿科 1、肾上腺切除术 2、肾切除术 3、肾囊肿去顶术 4、肾盂成形术,腹腔镜外科手术范围,胸外科 1、纵隔肿瘤切除术 2、肺叶切除术 3、肺大疱切除术,腹腔镜外科的进展,腹腔镜手术的微创意义逐渐明显。腹腔镜超声刀的应用促进了微创外科的发展。手助腹腔镜手术的问世。腹腔镜手术治疗恶性肿瘤。腹腔镜外科手术插上了翅膀。微创外科是2l世纪外科领域的重点发展课题之一。,腹腔镜手术的微创意义逐渐明显,腹腔镜外科的微创表现在手术局部创伤小和全身
7、应激反应轻。腹腔镜外科的发展使外科手术微创化成为可能，外科手术微创化的观点引起人们的兴趣和重视。,局部创伤小,小切口、不牵拉和有套管保护 手不进入腹腔 腹腔镜手术原则是无血手术 手术时间缩短,全身反应轻,随着腹腔镜手术的广泛开展，对腹腔镜手术引起的全身反应研究日益增多。手术创伤引起的全身反应主要表现在(1)神经体液系统；(2)免疫系统；(3)脏器功能的恢复。,脏器功能恢复快,腹腔镜外科手术对手术局部的创伤小，全身的应激反应轻和对免疫系统影响小。病人可以在短期内恢复正常活动。从而可以避免一些肺部并发症、伤口并发症。可以早期进食，从正常途径补充营养。,手助腹腔镜手术的问世,有了触觉，有助于确定病变
8、的位置、大小、范围和发现未考虑到的病变，减少术中使用内镜和超声探察。有助于暴露，减少使用有助于暴露的器械和助手。伸入腹内的手可安全地进行钝性分离。可以确定大血管的位置和控制大血管出血。由于有上述优点，与完全腹腔镜手术相比可以缩短手术时间。手助腹腔镜的肿瘤手术减少了肿瘤播散和套管切口的转移。,腹腔镜外科手术插上了翅膀,电子摄像和显像技术的进步成果与外科手术的结合产生了微创外科的主力腹腔镜外科，使医师的手不进入腹腔能做腹内手术。随着电子信息传递技术的进步，宽带高速网络的问世使腹腔镜手术插上了翅膀，在有宽带高速网络的地方便可通过网络系统进行远程手术学术交流远程手术会诊和进行远程手术。,开展腹腔镜还应
9、严格把握适应症、禁忌症及中转开腹指征，并了解可能出现的并发症！,以LC为例，适应证：为适用于无手术禁忌症的所有胆囊良性疾病。,LC的禁忌证,伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎胆囊癌或可疑胆囊癌合并肝内外胆管结石合并胆肠内瘘重度萎缩性胆囊炎严重肝硬化伴门静脉高压症伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等,重度萎缩性胆囊炎严重肝硬化伴门静脉高压症全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良伴有出血性疾病、凝血功能障碍其它： 中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝,LC的禁忌证,LC中转开放手术指征,胆囊三角区无法辨认解剖关系胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困难胆囊严重萎缩，致胆囊管显
10、著缩短而无法上钛夹术中出血难于控制，或影响三角区的解剖术中发现胆管或邻近脏器损伤术中发现可疑胆囊恶变,LC的并发症,胆道损伤：胆瘘、胆管狭窄邻近脏器损伤：肝脏、十二指肠球部、横结肠等切口感染、腹腔脓肿胆道残余结石,出血：胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂； 胆囊床出血； 周围粘连组织或网膜血管出血； 腹壁戳孔出血； 穿刺直接损伤血管；,LC常见的并发症,LC其它并发症,切口疝胆总管内钛夹游走结石遗漏腹腔内胆道出血假性动脉瘤肠梗阻等,术后常见肩部疼痛,原因：可能是腹腔内残余CO2对膈神经的刺 激。处理：术毕尽可能排净腹腔内CO2，术后症状较重者，可对症予水杨酸类药物。,切口出血 部位：皮下组织、肌
11、肉内组织、腹膜外组织 处理：术毕仔细检查腹壁戳孔内外两侧有无活动性出血及做好戳孔的缝合。腹壁血肿 处理：腹壁穿刺尽量避开腹壁血管（如腹壁上动脉、腹壁下动脉），可在腹腔镜强光透视下操作。,戳孔感染 预防措施,皮肤切口应稍大于穿刺锥鞘外径腹腔感染性病灶，手术结束前应彻底冲洗缝合切口前清除其内所有异物切口出血只能点状电凝，严禁大块灼烧妥善处理腹腔内病灶（创面大、渗出多应放置腹腔引流管）如发现腹壁肿瘤种植，可能情况下尽早完全切除。,一般病人的术前准备,术前检查的目的是为了明确诊断并预测手术风险及难度 病史、体检 化验检查及其他实验检查 影像学检查,一般病人的术前准备,术前处理 与病人及家属谈话、签字
12、肠道准备 配血 皮肤准备 放置胃管和尿管 术前用药,一般病人的术后处理,术后与开腹手术一样要严密观察生命体征的动态变化，尤其是血压、脉搏、体温、神志、呼吸等，分析其变化情况，注意严密观察相及时处理并发症。,一般病人的术后处理,胃管和尿管的处理 饮食与活动 术后用药 腹腔引流管 术后不适的处理 出院与随访,伴随疾病的手术前后处理,对伴随与手术有一定影响的特殊疾病，除一般术前准备外，还需处理相关疾病。以增加对手术的耐受，加速术后恢复，降低手术并发症。外科病人的术前估计不能局限于原发疾病，还应包括对病人病情有潜在影响的所有因素，持别是对机体重要系统器官并存病的严重性更要有足够的认识。,伴随疾病的手术
13、前后处理,高血压 高血压病的手术危险性在于麻醉和手术中，特别是全麻的诱导插管及麻醉苏醒过程中，常可使血压骤然升高，诱发心脑血管意外等并发症。其危险性与高血压病的程度及病程长短呈正相关。,伴随疾病的手术前后处理,术前准备 术后处理 手术时机一般认为，血压控制在23.913.3kPa（180-100mmHg）以下时，手术的危险性就较小。对尚未控制的充血性心力衰竭病人，不管血压降到上述水平与否，均应在心衰控制一年后手术。,伴随疾病的手术前后处理,心脏疾病 手术病人的心血管和呼吸系统都面临着来自麻醉、手术及其并发症的影响，有许多因素可损害心肌对氧的利用，概括起来有两类：增加心肌氧耗的因素，如心动过速、
14、快速性心律不齐、高血压、发热和容量负荷过大等；减少氧释放的因素，如低血压、低氧血症、贫血及低血容量等。,伴随疾病的手术前后处理,外科病例并存冠心病者，临床多无明显症状既大多为隐匿性冠心病，其诊断主要依靠心电图检查，部分病例或许要做心电图运动试验方能得出诊断。冠心病的常见病因有脂肪代谢紊乱、高血压和糖尿病，故术前需常规查血脂、血糖并监测血压。,伴随疾病的手术前后处理,术前准备 正确地选择手术时机 慎重地选择腹腔镜手术 纠正异常情况,伴随疾病的手术前后处理,术中及术后处理保证血氧供应 保证正常心脏输出的同时避免心脏负荷过大 预防感染 清醒后半卧位 注意水电解质平衡和出入量 维持血压平稳,伴随疾病的
15、手术前后处理,肝脏疾病 下述情况禁止腹腔镜手术：肝炎活动期食管或脐部静脉曲张明显，甚至发生破裂出血肝功能处于Child B级以下。对乙型肝炎病毒携带者，如无肝炎活动则不是手术禁忌。,伴随疾病的手术前后处理,术前准备 全面检查 选择正确的手术指征及手术时机 纠正紊乱，改善肝功能,伴随疾病的手术前后处理,术后处理 保肝治疗及给予维生素K1 保持呼吸道通畅，防治肺部感染、及时补充血容量，纠正水电解质紊乱，预防肝性脑病和肝肾综合征的发生。,伴随疾病的手术前后处理,肾脏疾病病人既往有肾脏损害或慢性肾功能不全(尤其在老年病人)是外科经常遇到的问题之一。它会增加手术并发症和死亡率。,伴随疾病的手术前后处理,
16、术前准备注意病史中有无损害肾功能的疾病与用药术前检查各项肾功能，以了解肾功能损害情况纠正紊乱、改善危险因素,伴随疾病的手术前后处理,术后处理继续维持术前治疗避免应用肾损害的药物及血管收缩剂,伴随疾病的手术前后处理,肺功能障碍疾病腹部外科病人并存的常见慢性呼吸道疾病有慢支、支气管扩张，哮喘、肺气肿和肺心病，它们常造成不同程度的呼吸功能不全，是引起术后肺不张、肺部感染及呼吸衰竭的基本原因。,伴随疾病的手术前后处理,术前准备胸片检查、动脉血气分析和肺功能检查，一般认为最大通气量为正常的75以上者为较好，50以下者不宜行腹腔镜手术。戒烟的同时应用抗生素控制感染，利用雾化、口服祛痰药物或体位排痰促进咳痰
17、。对粘痰排出困难者还可进行冲洗或吸痰。此类病人慎用或禁用阿托品类药物。,伴随疾病的手术前后处理,术中及术后处理术中监测血氧浓度及血CO2的浓度注意肺部并发症，预防感染吸氧，必要时呼吸机辅助呼吸以改善肺功能。避免应用抑制呼吸及咳嗽反射的药物,伴随疾病的手术前后处理,糖尿病 糖尿病不是手术禁忌证，但使手术危险性显著增加。其主要危险在于因手术的影响增加手术及糖尿病的并发症，容易发生感染、酮症酸中毒等。术前准备的原则是适当控制血糖，增加糖原储备，纠正水、电解质紊乱及酮症酸中毒，改善营养状况。,伴随疾病的手术前后处理,作为外科病人，糖尿病术前的良好控制指标为保持轻微的高血糖(空腹血糖在7.788.33m
18、molL)和尿糖()。老年糖尿病患者，控制指标可放宽到空腹血糖9.44mmol/L，尿糖)。,伴随疾病的手术前后处理,肾上腺皮质功能不全 鉴于可能患肾上腺皮质功能不全的病人，在手术应激期间需要大量的氢化可的松，糖皮质激素短期过量相对地无害，而在应激期中短期缺乏却可能致命。只有测定值正常而试验结果提示肾上腺皮质功能良好者，可不予补充氢化可的松，但是术中和术后仍然应该提高警锡，密切观察。,伴随疾病的手术前后处理,肾上腺皮质功能不全病人手术前后氢化可的松的用法：术前 大手术的术前12小时、6小时、2小时各需肌肉或静脉输入100mg。估计手术时间不超过30分钟的中、小手术可仅在手术前2小时肌肉或静脉辅
19、入100mg。手术中及手术当天 根据手术的时间、大小及应激情况每46小时给100mg。术后第一天每6-8小时输入100mg。术后第二天每6小时输入50mg。术后第三天每6小时输入25mg。,伴随疾病的手术前后处理,老年病人老年指年龄超过60岁者，但无一定的界限。个体差异也较大，老年人的特点是其身体重要器官及其功能开始退化，因此，无论应激和代偿、修复及愈合、消化及吸收等能力，以及机体的抵抗力均较差，特别是老年病人往往同时患有不同程度的心血管、肺、肝、肾及中枢神经系统和代谢性疾病等慢性疾病。,伴随疾病的手术前后处理,手术前准备以及术后处理主要根据老年病人的特点及常见的手术并发症进行。,手术步骤,体
20、位 切口 气腹针及套管针穿刺 探查 显露 空腔显露 脏器的排空 抓钳对器官的牵拉 牵引器的牵引 缝合牵拉 牵引带的应用,手术技巧,分离 电刀分离 超声刀分离 PK刀分离 Ligasure分离 钝性分离 剪刀分离,手术技巧,打结 体外打结法 路德结(Roeder knot),手术技巧,渔人结(fisherman knot),手术技巧,韦氏结(wisten knot),手术技巧,挤塞结(jamming knot),手术技巧,修正结(revising knot),手术技巧,体内打结法 传统结(conventional knot),手术技巧,时钟结(closk knot),手术技巧,阿伯丁结(Aberdeen knot),手术技巧,中国结,手术技巧,止血标本的取出腹腔镜的把持,手术技巧,缝合技术 间断缝合 连续缝合,手术技巧,吻合技术 线形钉合法 端-端吻合法网状假体的钉合技术,术后工作,手术结束前的检查切口的闭合,谢 谢2013年5月28日,
