1、 批准文号 字( )第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(章)(主要负责人)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生和计划生育委员会制(一)申请变更登记事项项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式合计： 合计：注册资金固定资金固定资金(资本)流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅) 备注：(二)提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由 法定代表人(主要负责人)签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见年 月 日 (章)行政审
2、批承诺书申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺：（一）所填写的信息和提交的材料真实、准确；（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；（三）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；（四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料；（五）愿意承担违反承诺的法律责任；（六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。申请人（或申请单位负责人）：公章年 月 日注：承诺书一式两份，由行政审批机关和申请人各保存一份。(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查(调查、核实)人员意见签字： 年 月 日(四)核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号(医疗机构代码) 核准日期领证人签字 领证日期联系地址 电话发证人签字 发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字： 年 月 日备 注（五）核准变更登记事项登记号(医疗机构代码) 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目床位(牙椅)备注：主审人意 见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字： 年 月 日主任核批 签字： 年 月 日
