1、目录,抗菌药物使用现状,1928年弗莱明发现暴露于空气中的金黄色葡萄球菌培养皿中长出青绿色霉菌，霉菌周围的葡萄球菌菌落已被其分泌物溶解。1942年美国制药企业开始对青霉素进行大批量生产，人类开始进入抗生素时代。1943年，青霉素被广泛用于治疗第二次世界大战中受伤的士兵。,青霉素钠,抗菌药物使用现状,目前，抗菌素在医疗、畜牧养殖业中被广泛使用。生态平衡发生改变。在医疗行业，抗菌药物用于预防感染情况增加，有病没病都吃抗生素预防感染，导致耐药细菌的出现。,耐药细菌出现！,药敏纸片法,抗菌药物使用现状,目录,细菌耐药机制,细菌耐药机制,产生药物水解酶细菌外膜通透性降低菌体蛋白结构和功能的变化耐药质粒转
2、移主动外排系统产生产生生物膜,产生药物水解酶： -内酰胺酶出现，阿莫西林耐药，加克拉维酸，抑制产-内酰胺酶细菌。出现产超光谱-内酰胺酶细菌（ESBL）： 超广谱内酰胺酶：能分解青霉素类、头孢菌素类及氨曲等抗生素，使这些类抗生素对细菌无效或使细菌对这些类药物耐药，但是对头霉素、碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。,细菌耐药机制,细菌外膜通透性降低： 细菌细胞膜存在特异通道与非特异通道，当通道通透性降低会导致耐药性。其中有两种方式改变细菌细胞壁外膜通透性，一个是通过改变细菌孔道蛋白质的组成、数目和功能，代表的是革兰氏阴性杆菌对氨基甙类耐药性的产生；另一个是通过产生新的蛋白质堵塞孔道，如：细菌对四环素耐药。,
3、细菌耐药机制,菌体蛋白结构和功能的变化： 如抗菌药物蛋白结合位点发生改变耐药质粒转移： 有研究证实临床分离的部分产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌通过质粒可以把耐药基因转移给敏感的受体菌。 有研究证实大肠杆菌携带产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）基因通过质粒转移至肺炎克雷伯菌，导致肺炎克雷伯菌产（ESBLs）。,细菌耐药机制,主动外排系统产生： 外排泵的作用底物范围较广,在耐药性形成中起主要作用.RND类外排泵系统也普遍存在于其它革兰氏阴性细菌.各外排泵通常由内膜转运体蛋白、内膜融合蛋白及外膜通道蛋白一起形成功能性转运复合体将药物排至胞外.,细菌耐药机制,细菌生物膜(bacterial
4、 biofilm) 也称生物膜,是单一或多种细菌为适应自然环境而形成的微菌落聚集物,其主要成分为多糖蛋白复合物,将细菌自身包裹其中,使细菌个体之间相互黏连产生特定结构的细菌复合体,形如膜状并不可逆地附着于病灶的表面或导管内。,细菌耐药机制,生物膜中的细菌以相互协作的方式进行信息交流, 表面由其分泌的多糖外基质包被, 通常可借此黏附于各种导管的内表面和(或)外表面。这是细菌为适应环境维持自身生命所发生的形态学的变化,从而增强了细菌对外环境的抵抗力 。,细菌耐药机制,细菌耐药机制,细菌耐药机制,目录,抗菌药物的管理使用,抗菌药物临床应用指导原则,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,2、尽
5、早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,（1）品种选择：（2）给药剂量：（3）给药途径：（4）给药次数：（5）疗程：（6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：,卫生部抗菌药物临床应用指导原则2004年10月9日,单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。仅在下列情况时有指征联合用药：1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一药物不能控制：需氧菌+厌氧菌，2种或2种菌。3. 单一药物不能控制的重症感染：心内膜炎，败血症4. 病原菌易产生
6、耐药性：结核病、深部真菌病。5. 联用：毒性 两性霉素B+氟胞嘧啶。协同或相加：青霉素类+氨基糖苷类 头孢菌素+氨基糖苷类联用：通常2联，3联仅适用于个别情况，如结核病。,抗菌药物临床应用指导原则联合用药指征,预防1种或2种菌：可能有效。防止任何菌，则无效。短期预防可能有效，长期预防，则无效。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素,抗菌药物临床应用指导原则预防使用,病人伴发热,感染性疾病,非感染性疾病,病毒,细菌,结核,真菌,G,G,疗效好,疗效不好,停药或降阶梯,调,整,根据耐药状况,寄生虫取相应标本进,行病原,学检测,经验性治疗根据
7、检测结果调整抗生素,CRPNAPPCT?,确定初步诊断,区分感染与非感染，细菌与病毒感染?除病史、临床症状体征外，能够帮助我们做诊断和鉴别诊断的客观指标不多！发热待查成为一个很困难的工作、临床医生压力很大的工作！血常规及中性分类,抗菌药物的管理使用,治疗用药：有指征即可使用抗菌药物,积极查找感染源,预防用药,手术预防,非手术预防,清洁手术,污染手术,应激性血象升高,免疫力降低,2012年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案,五、重点内容（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 医疗机构对2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使
8、用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率,五、重点内容（六）加大抗菌药物临床应用指标控制力度,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。I类切口手术原则上不联合预防使用抗菌药物 。,围术期
9、抗菌药物预防使用指南目标,1.降低手术部位感染的发生率2.以有效性证据所支持的方式使用抗生素3.将抗生素对病人正常菌群的影响降低到最低程度4.将不良反应降低到最小程度5.将抗生素引起的病人宿主防御改变降低到最低程度。,围手术期抗菌药物预防应用之目的,主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器官和腔隙感染。不能预防术后其他部位感染，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关血流感染。,预防SSI的方法,根据指南预防性使用抗菌药物- 术前0.5-1小时使用抗生素- 24小时内停用抗生素- 正确选择抗生素品种正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻， 减少损伤手术期间给患者保暖。围
10、术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间：手术当天入院比例高强制性向公众报告感染率,围手术期抗生素选用时应考虑,选择的抗生素应覆盖常见病原菌-不同部位的常见病原菌差别-不同地区与不同年代的耐药性变迁价格低，毒性小良好的药代动力学特性头孢菌素过敏病人的替代方案,药物品种选择原则,1.根据手术切口类别、主要污染菌种类、手术部位感染的常见病原菌与耐药状况、药物能否在手术部位达到有效浓度、患者情况如药物过敏史和肝肾功能、一旦发生感染时后果的严重性等综合考虑。2.适用的抗菌药物应是针对性强、相对窄谱、效果确切、安全、使用方便及价格相对较低的品种。3.应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的多药联合使用，
11、尤其对于清洁手术。4.术前、术后预防用药，应选择相同抗菌药物。5.经皮肤切开的手术，如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，通常选择对金黄色葡萄球菌有效的药物如第一、二代头孢菌素，同时，需考虑手术野其他重要污染菌种类，如结肠或直肠手术，应选用对肠道细菌即肠杆菌科细菌和厌氧菌有效的抗菌药物。,6.对耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)定植可能性较高，且发生手术部位感染的后果较严重者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间，建议对可能存在MRSA定植的高危患者在术前行耐药菌主动筛查，如确定有MRSA定植，选用万古霉素预防感染。7.对于部分下消化道、
12、生殖道的、类切口手术及经口咽部粘膜切口的大手术，由于厌氧菌污染机会高，如选择对厌氧菌作用较弱的头孢菌素预防用药，应加用硝基咪唑类（如甲硝唑）预防厌氧菌污染导致感染，也可选用对葡萄球菌、肠杆菌科革兰阴性杆菌和厌氧菌均具有较强抗菌活性的头霉素类单独使用。8.肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。9.不应随意选用广谱抗菌药物作为围术期预防用药，严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。10.对B-内酰胺类药物过敏者，清洁手术可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，对于、类切口手术可选用克林霉素和氨曲南预防感染。,关于抗菌药物临床应用管理有关问题
13、的通知（38号文件）,关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）,目录,-内酰胺类喹诺酮类磺胺类大环内酯类林可霉素类万古霉素类氨基糖苷类四环素类氯霉素类其他,各类抗生素的作用及其不良反应,抗厌氧菌,头孢菌素类,其它-内酰胺类,碳青霉烯类,单环-内酰胺类,-内酰胺酶抑制剂,氧头孢烯类,青霉素类,抗真菌药,抗结核药,细菌感染,各类抗生素的作用及其不良反应,G+,G-,厌氧菌,真菌,青霉素类、一代头孢、二代头孢、克林霉素、红霉素类、万古霉素、喹诺酮类、碳青霉烯类、,三代头孢、四代头孢、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类、氯霉素,甲硝唑、替硝唑、碳青霉烯类、喹诺酮类、青霉素G
14、、头孢孟多、头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、氟氧头孢、林可霉素、克林霉素、红霉素、氯霉素、甲砜霉素、四环素,念珠菌属曲霉菌属隐球菌属毛霉菌属 粗球孢子菌,酮康唑、氟康唑、制霉菌素、伊曲康唑,两性霉素B、伊曲康唑,两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑,两性霉素B,两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑,根据药敏结果给药,经验性治疗,抗菌药物分类,青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类氨基糖苷类四环素类氯霉素类大环内酯类,林可霉素类利福霉素类糖肽类磷霉素硝基咪唑类氟喹诺酮类磺胺类呋喃类抗真菌药,按抗菌谱分类：主要作用于革兰阳性细菌的药物 青霉素（G）、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）耐青霉素酶青霉素 苯
15、唑西林、氯唑西林广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者 氨苄西林、阿莫西林；对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者 哌拉西林、美洛西林。,青霉素类抗生素,适应证 1. 青霉素青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感（不产青霉素酶）金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、梅毒、淋病、回归热、钩端螺旋体病等。,青霉素类抗生素,苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿，本药为长效制剂，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。本药用于治疗溶血性链球菌咽炎及扁桃体炎，预防溶血性链
16、球菌感染引起的风湿热；本药亦可用于治疗梅毒。 青霉素V对酸稳定，可口服。抗菌作用较青霉素为差，适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。,青霉素类抗生素,2. 耐青霉素酶青霉素类（苯唑西林、氯唑西林）：本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。,青霉素类抗生素,3. 广谱青
17、霉素类：氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广，对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。,青霉素类抗生素,哌拉西林和美洛西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强。除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用；适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。,青霉素类抗生素,注意事项 须先做青霉素皮肤试验过敏性休克一旦
18、发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 青霉素脑病 易出现于老年和肾功能减退患者 青霉素钾盐不可快速静脉注射本类药物在碱性溶液中易失活,青霉素类抗生素,头孢菌素类抗生素,对第一代头孢菌素敏感的菌主要有溶血性链球菌和其他链球菌,第一代头孢菌素对革兰阴性菌的-内酰胺酶的抵抗力较弱第二代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能与第一代相近或较低，而对革兰阴性菌的作用较为优异，第二代头孢菌素对假单胞属（铜绿假单胞菌）、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌等无效。第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌效能普遍低于第一代（个别品种相近），对革兰阴性菌的作用较第二代头孢菌
19、素更为优越。抗菌谱扩大 耐酶性能强第四代头孢菌素不仅具有第三代头孢菌素的抗菌性能，还对葡萄球菌有抗菌作用,适应证 第一代头孢菌素 注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。 头孢唑林常用于预防手术后切口感染。 头孢拉定、头孢氨苄等口服剂主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。,头孢菌素类抗生素,第二代头孢菌素 主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株
20、所致感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。 头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。 头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例。,头孢菌素类抗生素,第三代头孢菌素 适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染,治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。 第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，需注意第三代口服头孢
21、菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。,头孢菌素类抗生素,第四代头孢菌素 目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。,头孢菌素类抗生素,所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。,头孢菌素类抗生素,注意事项 禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。 在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救中度以上肾功能不全患者应根据肾功
22、能适当调整剂量。与 氨基糖苷类合用时应注意监测肾功能。 头孢菌素类可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；头孢菌素可引起戒酒硫样反应。 用药前后72小时不宜饮酒。,头孢菌素类抗生素,头孢类药物具有广谱高效的特点，临床应用日益广泛，不良反应也时有报道，其血液毒性反应主要表现为白细胞减少，急性溶血性贫血，凝血功能障碍或出血等。其中凝血功能障碍和出血可能是头孢类药物不良反应中最严重的一种血液毒性反应，其机理如下： 1、抑制肠道菌群，维生素K合成受阻。 头孢类抗生素抗菌谱广，且在胆道排泄较多，可杀死肠道许多合成维生素K的菌群，导致维生素K缺乏，使凝血功能障碍。 2、维生素K体内代谢循环受阻
23、。 3位取代基是N-甲硫四氮唑基，对肝微粒体酶有影响，阻碍谷氨酸的-羧基化，导致体内凝血酶原不足。 3、血小板功能障碍。 某些头孢类抗生素对腺苷二磷酸引起的血小板聚集有抑制作用，从而妨碍正常血液凝固。亦有学者认为，-内酰胺类药物在7位有羧基结构的可通过诱导腺苷二磷酸，使血小板凝集不良而造成出血。,头孢菌素类抗生素,头孢菌素类抗生素,头孢菌素类抗生素,酒精进入血液后，一部分首先被消化道粘膜上的乙醇脱氢酶转化为乙醛。大部分酒精进入肝脏，通过肝脏的乙醇脱氢酶转化为乙醛，然后依靠乙醛脱氢酶和肝内的P450把乙醛氧化为无毒的二氧化碳和水排出体外。有的人喝点酒就脸红主要是因为体内含有丰富的乙醇脱氢酶能迅速
24、把乙醇氧化为乙醛，乙醛脱氢酶的含量却不多，乙醛就只能先积累在体内靠P450慢慢一点一点氧化排出体外。,乙醇,乙醛,H2OCO2,乙醇脱氢酶乙醛,（消化道粘膜上）,乙醛脱氢酶,P450,（肝脏）,头孢菌素类抗生素,戒酒硫样反应,甲硫四氮唑基团，抑制了肝细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性，使乙醛产生后不能进一步氧化代谢，从而导致体内乙醛聚集。,头孢菌素类抗生素,抑制乙醛脱氢酶活性的药物：头孢类、甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲（优降糖）、苯乙双胍等。,头孢菌素类抗生素,乙醛脱氢酶（ALDH）,头霉素类抗生素品种有：头孢西丁头孢美唑头孢米诺头孢美唑和头孢西丁的抗菌谱类似第二代
25、头孢菌素，头孢米诺则与第三代头孢菌素相近。本类药物对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌有较强的作用，这不同于头孢菌素类。,头霉素类抗生素,适应症 本类药物耐革兰阴性菌-内酰胺酶的性能强，包括对部分超广谱-内酰胺酶(ESBLs)很稳定，其稳定性优于大多数头孢菌素。 常用于敏感菌所致呼吸道、尿路等感染；用于需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染；用于腹腔或盆腔手术的预防用药等。 不良反应与头孢菌素类相似,头孢菌素类抗生素,目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁、美罗培南、厄他培南和帕尼培南/倍他米隆。碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、非典型微生物和多数厌氧
26、菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌、洋葱伯克霍尔德菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。,碳青霉烯类抗生素,适应证 多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染，包括由肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致感染；用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗,碳青霉烯类抗生素,亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系
27、统感染。美罗培南、厄他培南、帕尼培南-倍他米隆则除上述适应证外，尚可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。 美洛培南对铜绿假单胞菌外排泵有影响。,碳青霉烯类抗生素,注意事项 禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。 本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。 原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南、厄他培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。 肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,碳青霉烯类抗生素,目前临床应用有 阿莫西林/克拉维酸钾、 替卡西林/克拉维酸、 氨苄西林/舒巴坦、 头孢哌酮-舒巴坦
28、 哌拉西林-舒巴坦（他唑巴坦）等,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,适应证 本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,适应证 阿莫西林/克拉维酸钾适用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染：鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道感染，泌尿生殖系统感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染，腹腔感染，以及败血症等。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。 氨苄西林/舒巴坦静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证
29、与阿莫西林/克拉维酸钾同。,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,适应证 头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸和哌拉西林/舒巴坦仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,注意事项 对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。 有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,注意事项 应用本类药物时如发
30、生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/舒巴坦也不推荐在儿童患者中应用。,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,单环类氨曲南,氨曲南对大多数需氧革兰阴性菌具有高度的抗菌活性，其对铜绿假单胞菌也具有良好的抗菌作用。但对某些除铜绿假单胞菌以外的假单胞菌属和不动杆菌属的抗菌作用较差，对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性。 与其他内酰胺类不交叉过敏。 为特殊使用级抗菌药物，一般用于对内酰胺类过敏的围手术期用药和
31、依据药敏试验敏感的患者。,临床常用的氨基糖苷类抗生素适应症分类：对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素,氨基糖苷类,适应证 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。 中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用。 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。,氨基糖苷类,适应证 链霉素
32、或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。 链霉素可用于结核病联合疗法。 新霉素口服用于结肠术前准备，或局部用药。 巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。 大观霉素仅适用于单纯性淋病,氨基糖苷类,注意事项 对氨基糖苷类过敏的患者禁用。 任何一种氨基糖苷类均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。,氨基糖苷类,注意事项氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下
33、呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。,氨基糖苷类,注意事项肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用。妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或与强利尿剂同用。不可用于眼内或结膜下给药 黄斑坏死。,氨基糖苷类,四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素（强力霉素）和米诺环素（二甲胺四环素）。四环素类曾广泛应用于临床，由于常见
34、病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见，目前本类药物临床应用已受到很大限制。 新品：替加环素,四环素类,适应证 四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗立克次体病 支原体感染 衣原体属感染回归热螺旋体布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）霍乱 土拉热杆菌所致的兔热病鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫,四环素类,适应证四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。 也可用于炎症反应显著痤疮的治疗,四环素类,注意事项 禁用于对四环素类过敏的患者妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物 牙齿着色及牙釉质发育不良 哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳
35、 四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。 四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用。,四环素类,适应证 细菌性脑膜炎和脑脓肿：氯霉素可用于氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎。青霉素与氯霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的耳源性脑脓肿。 伤寒：成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选，氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗。 厌氧菌感染：可与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。 其他：Q热等立克次体感染,氯霉素,注意事项 对氯霉素有过敏史的患者禁用本药。 由于氯霉素的血液系统毒性，用药期间
36、应定期复查周围血象禁止与其他骨髓抑制药物合用。 妊娠期患者避免应用。哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳。 早产儿、新生儿应避免使用 “灰婴综合征”肝功能减退患者避免应用本药。,氯霉素,沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素。 新大环内酯类有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。,大环内酯类,适应证 -红霉素作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎
37、；白喉及白喉带菌者。 军团菌病 衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。 其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。,大环内酯类,适应证 麦迪霉素、乙酰螺旋霉素 主要用于革兰阳性菌所致呼吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患者,大环内酯类,适应证-大环内酯类新品种 除上述适应证外，阿奇霉素可用于军团菌病，阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染，与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。,大环内酯类,注意事项 禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁
38、合用，以免引起心脏不良反应。 肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。 肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物,大环内酯类,注意事项妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。,大环内酯类,林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。,林可霉素与克林霉素类,适应证 林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。 克林霉素适用
39、于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。 两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。,林可霉素与克林霉素类,注意事项 禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者 用药时应注意假膜性肠炎的发生应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用 有前列腺增生患者偶可出现尿潴留 本类药物不推荐用于新生儿 妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注,林可霉素与克林霉素类,利福霉素类目前在临床应用的有利福平、利福喷汀及利福布汀。,利福霉素类
40、,适应证 结核病及其他分枝杆菌感染：利福平/利福喷汀与异烟肼、吡嗪酰胺联合是各型肺结核短程疗法的基石。利福布汀可用于免疫缺陷患者鸟分枝杆菌复合群感染的预防与治疗。 麻风:利福平为麻风联合化疗中的主要药物之一。预防用药 ：利福平可用于脑膜炎奈瑟球菌咽部慢性带菌者或与该菌所致脑膜炎患者密切接触者的预防用药。在个别情况下对甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染，可考虑用万古霉素联合利福平治疗。,利福霉素类,注意事项 禁用于对本类药物过敏的患者和曾出现血小板减少性紫癜的患者。 妊娠3个月内患者应避免用利福平；妊娠3个月以上的患者有明确指征用利福平时，应充分权衡利弊后决定是否采用。 肝功能不全、胆管梗阻、慢
41、性酒精中毒患者应用利福平时应适当减量。 用药期间，应定期复查肝功能、血常规。 结核病患者应避免用大剂量间歇用药方案。,利福霉素类,万古霉素和去甲万古霉素属糖肽类抗生素。去甲万古霉素的化学结构与万古霉素相近，抗菌谱和抗菌作用与万古霉素相仿。 替考拉宁（糖肽类） 利奈唑胺注射液（恶唑烷酮类） 可用于治疗由需氧的革兰氏阳性菌引起的感染。 耐万古霉素的屎肠球菌引起的感染，包括并发的菌血症,万古霉素和去甲万古霉素,适应证 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可
42、用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致伪膜性肠炎患者。,万古霉素和去甲万古霉素,注意事项 禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。 不宜用于：（1）一般性预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。,万古霉素和去甲万古霉素,注意事项本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。 有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同
43、时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。 应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。,万古霉素和去甲万古霉素,注意事项万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。,万古霉素和去甲万古霉素,适应证 磷霉素口服剂：可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染。 磷霉素钠注射剂：可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括MRSA)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌
44、所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗MRSA重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。,磷霉素,注意事项 既往对磷霉素过敏者禁用。 磷霉素与内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。 由于磷霉素钠主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。 含钠0.32 g/g，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意 静脉用药时，应将每4 g磷霉素溶于至少250 ml液体中，滴速不宜过快，以防静脉炎的发生,磷霉素,适应证可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染，但通常需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。
45、 口服可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。 可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。 与其他抗菌药物联合，可用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。,硝基咪唑类,注意事项 禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。 妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。 本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。 肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。,硝基咪唑类,临床上常用者为氟喹诺酮类，有
46、诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强。临床常使用的有左氧氟沙星、莫西沙星等。,喹诺酮类,适应证 泌尿生殖系统感染呼吸道感染伤寒沙门菌感染 成人患者本类药可作为首选志贺菌属肠道感染 腹腔、胆道感染及盆腔感染甲氧西林敏感葡萄球菌属感染(MRSA 感染无效) 部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。,喹诺酮类,注意事项 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。 避免与制酸剂和含钙、铝、镁
47、等金属离子的药物同用。 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。,喹诺酮类,注意事项本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。 本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等。,喹诺酮类,根据药代动力学特点和临床用途，分为（1）口服易吸收可全身应用者，如磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑（磺胺甲噁唑与甲氧苄啶SMZ-TMP）、复方磺胺嘧啶（磺胺嘧啶与甲氧苄啶SD-TMP）等；（2）口服不易吸收者如柳氮磺吡啶（SASP）；（3）局部应用者，如磺胺嘧啶银、磺胺醋酰钠。,
