1、急性胸痛的诊断和鉴别诊断,济南市第五人民医院急救分中心 王立军,急性胸痛的定义,原发于胸部或放射至胸部的急性疼痛是急诊内科最常见的症状之一,门诊1%-2%主诉为胸痛急诊内科5%-20%主诉为胸痛三级医院20%-30%主诉为胸痛,逐年增加的趋势,胸痛的临床特点,临床表现差异大病因多样复杂（心源性、非心源性）危险性差异大（致命性、非致命性）时间依赖性强,急性胸痛,非致命性,心源性,非心源性,心源性,非心源性,急性冠脉综合征,主动脉夹层,心脏压塞,心脏挤压伤,急性肺栓塞,张力性气胸,稳定型心绞痛,急性心包炎,心肌炎,-,呼吸系统疾病,胸壁疾病,消化系统疾病,纵膈疾病,精神神经源性,致命性,致命性,非
2、致命性,致命性,急性胸痛的病因和分类,急性胸痛流行病学,急性胸痛流行病学调查资料,急性胸痛的诊断和鉴别思路,详问病史,体格检查,辅助检查,相互结合 快速诊断,急性胸痛的诊断和鉴别思路,病史现病史：疼痛的特点：部位、性质、程度、持续时间、诱因、加重或缓解因素、伴随症状的体征、与呼吸的关系既往史青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌 其他病史,急性胸痛的诊断和鉴别思路,体格检查 全面体检 心肺为重生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧饱和度心肺体检：呼吸异常、异常呼吸音、心脏杂音、心律、心音强度血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常,急性胸痛的诊断和鉴
3、别思路,重要的症状和体征胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩部放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI突发剧烈胸痛，性质多为刀割样、撕裂样持续性疼痛，脉搏或血压差异：急性主动脉夹层,急性胸痛的诊断和鉴别思路,重要的症状和体征胸痛、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停：PE 突发尖锐、胸膜样痛伴呼吸困难：气胸呼吸困难伴发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适、胸骨后烧灼感：胃溃疡、胃食道反流性疾病 女性、糖尿病和老年患者胸痛症状可不典型,急性胸痛的诊断和鉴别思路,重要的辅助检查常规检查：心电图、血常规、凝血功能、心肌酶学、胸片 有目的检查：心肺超声（床旁）、CT(胸部、肺动脉、主动脉、冠
4、状动脉)、MRI,常见致命性急性胸痛,急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UA)急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)肺栓塞(PE)急性主动脉夹层,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,无ST段抬高,ST段抬高,Unstable angina （狭窄率10%）,ECG,AcuteReperfusion,HistoryPhysical Exam,NSTEMI（狭窄率20-40%）,STEMI（狭窄率90%）,60%,40%,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征诊断流程,急性肺栓塞,定义以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓
5、塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等临床表现呼吸困难（90%），活动后明显胸痛（88%），多为胸膜性疼痛，少数为心绞痛咯血（30%）咳嗽（50%）晕厥（13%)典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛、咯血）的患者仅约20%,急性肺栓塞,表. 急性肺栓塞筛查量表,注：0-3分为低度可疑，4-10分为中度可疑，11分为高度可疑,急性肺栓塞,可疑高危肺栓塞诊断流程,急性肺栓塞,可疑非高危肺栓塞诊断流程,肺栓塞,图. 主肺动脉及左右分支栓塞(病例),患者，男，29岁。“胸闷、胸痛二十一小时”入院,主动脉夹层,图. 主动脉夹层分型,指主动脉内膜撕裂导致血液通过内膜的破口流入主动脉壁各层之间，形成夹层血肿分型（D
6、ebakey和Stanford分型）,主动脉壁炎症反应,高血压动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉中层退行性变,急性主动脉夹层,主动脉 夹 层,急性主动脉夹层病因,主动脉夹层,临床表现特点 96患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的胸部和（或）背部等处的剧烈疼痛心脏、胸、背、腹部血管杂音或双侧脉搏、血压及上下肢血压不对称等辅助检查经胸超声心动图（TTE）：主动脉内膜片飘动分离真腔和假腔。其局限性仅对升主动脉影像清晰，而对降主动脉和主动脉弓显示不清。敏感性59-83，特异性63-93主动脉CTA诊断主动脉夹层：必不可少，在短时间内客观评价整个主动脉夹层的情况、主动脉
7、夹层并发症,急性主动脉夹层,图. 主动脉夹层（DeBakey型 ）(病例)患者，男，41岁。“突发胸痛1个半小时”入院,非致命性急性胸痛,心血管系统疾病,冠心病稳定型心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛心脏瓣膜病二尖瓣狭窄+脱垂主动脉狭窄、关闭不全急性心包炎 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变 化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等,心血管系统疾病,先天性心血管疾病 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等心肌病 可因心肌组织相对供血不足而致胸痛肺动脉疾病肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作心脏神经症如恐惧
8、、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效,胸壁病变,皮肤及皮下组织疾病皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周神经系统疾病肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛,胸壁病变,肌肉病变外伤肌炎、皮肌炎流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、
9、寒战骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤,呼吸系统疾病,临床特点 胸痛因呼吸和咳嗽加剧局部无压痛咳嗽原发病症状和体征X线检查多可提示病变,呼吸系统疾病,胸膜疾病胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音胸膜肿瘤：间皮瘤自发性气胸、血胸、血气胸气管、支气管疾病支气管炎、支气管肿瘤肺部疾病炎症、结核、肿瘤,消化系统疾病,食管疾病返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室,纵膈疾病,纵隔肿瘤压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声嘶、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等,腹腔脏器疾病,膈下脓肿 肝脓肿，肝癌 胆绞痛 胰腺炎 消化性溃疡穿孔 脾梗死,其他,肩关节及其周围组织疾病,Thank you!,
