1、儿童呼吸道支原体/衣原体感染,背景,肺炎支原体肺炎是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原体。传统观念认为，MP感染呈自限性经过，但近年来临床实践中肺炎支原体肺炎明显增多，治疗效果显著下降。大量抗生素的应用促使MP为了生存，而在其形态、结构及代谢等方面出现了改变，导致了MP耐药，抗MP感染的难度增加了难度。,病原学,支原体的微生物学分类：非典型病原菌常见非典型病原菌：支原体(MP)，衣原体(CP)，军团菌(LP)MP是一种没有细胞壁、能独立生存并能进行自我复制的原核微生物，大小介于细菌和病毒之间，约125300nm，能通过细胞滤器，呈球形、杆状、丝状等多种形态。革兰染色阴性。对外界抵抗力低：对热，
2、酸，消毒剂敏感衣原体感染远较支原体感染少，其临床特征与支原体感染相似，程度较轻。,传统观念认为是粘膜病菌，通过对宿主上皮细胞损害致病。但是这一观点几年来受到挑战，体外已有支原体进入非吞噬细胞并在胞内存活的证据，在临床上一些特点也支持支原体具有某些胞内菌的特点，如潜伏或慢性支原体感染的建立，抗生素疗效下降等。,MP致病性,呼吸道感染： MP可以起上下呼吸道感染，但研究表明近310 %发生肺炎，50%以上者表现为上呼吸道感染，近三分之一的患儿有耳部症状，如外耳道炎，中耳炎，迷路炎等。 难治性白天或夜间咳嗽常意味着MP已累计下呼吸道。 支原体感染症状常持续或前沿反复数周或数月，因而MP感染也是慢性咳
3、嗽或反复呼吸道感染的重要病原体。 其他部位感染：皮肤 神经系统 心脏 肝脏， 肾脏， 血液系统,流行病学,社区获得性呼吸道感染MP全球感染率 9.6 66.7 %MP感染呈地方性流行 ，衣原体感染报道很少可为群体发病：军营，学校，夏令营流行高峰年龄：59岁；婴幼儿？人类对MP普遍易感，但高发人群是年长儿。MP感染也可发生于婴幼儿甚至是新生儿，但其发病率显著低于年长儿。5岁以上儿童肺炎中，MP感染者可高达50以上。肺炎中病原学MP比例可达3050，流行周期47年衣原体肺炎：与MP肺炎表现类似？发病率？病原检测？国外研究于19902000之间很踊跃，近期研究报道很少,20世纪90年代后，肺炎支原体
4、已逐渐成为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原体。支原体感染发病率的文献报道不一。因研究对象、研究季节、诊断方法与标准而异。目前大多数文献报道是对来医院就诊的呼吸道感染患儿的实验室调查结果，并非基于社区儿童的前瞻性调查。据估计，在门诊患儿中约有2040患儿感染支原体，住院CAP患儿中感染率为1020,全球CAP的MP,CP,LP检出率%,Am J Resp Crit Care Med 2007,中国支原体肺炎发病率报道,中华结核与呼吸杂志2004,支原体呼吸道感染,MP是成人/儿童呼吸道疾病最常见的病原之一对抑制细胞壁合成的抗生素不敏感用于临床呼吸道病原学诊断方法较少，可靠性不高,临
5、床表现,发热时间较长一般情况相对较好咳嗽：刺激性干咳，百日咳样咳嗽，婴儿喘息肺部体征较少，可有胸腔积液及喘息体征可有皮疹多系统损害,肺外脏器病变,发生率：3？(国内)， 2550% (*国外)肝功能损害：肝肿胀，黄疸，肝酶肾功能损害：蛋白尿，血尿，肾功能损害中枢神经损害(12%)：头痛，意识改变，抽搐 CSF，EEG，CT/MRI改变心肌损害(18%)：EKG,CK-MB血液系统(50%)：血小板减少皮肤(25%)；胃肠道(25%)；骨关节(14%),* Vervloet LA 2007,儿童支原体肺炎,n=110,MP肺外脏器累及率50.9%,复旦儿科医院2003,MP肺炎,MP肺炎肺外脏器
6、累及,MP感染神经系统累及,发热、头痛、嗜睡、恶心、呕吐症状一过性视物不清、幻觉，失语抽搐表现为强直性发作一过性运动障碍，步态不稳，偏瘫,MP脑膜炎,颅高压，神经损害，脑膜刺激征脑电图异常：100%，轻度60%脑脊液异常：66%，非化脓性改变需与病毒脑及化脑鉴别抗MP及对症治疗，预后大多良好,脑脊液检查,白细胞数 20 1200 *106/L蛋白 0.2 1.2 g/L糖和氯化物正常MP-IgM,CNS损害可能发病机制,MP直接侵袭自身免疫反应(MP)引起细胞膜抗原结构改变产生自身抗体，导致共同抗原引起交叉反应及引起变态反应性血管炎支原体产生的神经毒素作用,MP感染消化系统累及,食欲不振、恶心
7、、呕吐、肝肿大、腹泻肝轻度增大或无肿大，一般无黄疸可并发胰腺炎，血淀粉酶生化：ALT ，AST 粪常规异常: WBC ,总体表现较轻，很少有肾衰报道尿常规异常较多：血尿，蛋白尿可有一过性氮质血症一般无浮肿或尿路刺激征肾炎相关检查，尿培养，及影像学一般无异常,MP感染肾脏累及,MP感染心血管累及,胸闷，心悸，心动过速，病重者可有心衰或休克表现心电图：窦速；T波低平、倒置、早搏，传导阻滞心肌酶谱：CKmb(50200) ，CTnT胸片，心超检查一般正常,MP感染血液系统累及,皮肤出血点，溶血性贫血、血小板减少、骨髓抑制粒细胞减少或增高(1528) 异常淋巴细胞达11 50血栓、DIC,MP性胸腔积
8、液,通常见于重症病例，多为单侧MP性胸腔积液报道最高可达2025%持续发热，体温通常 39 气急，咳嗽，胸痛，中毒症状体征：胸腔积液相关体征肝脾肿大,胸水检查,胸水常规：外观为浆液性，少数可为淡血性，可有凝块渗出液， WBC增多，李凡他(+)，胸水生化：蛋白 ，糖，氯化物胸水培养及MP检测：培养或MP检测（+),MP胸膜炎影像学检查,一般为胸片及CT 床旁B超用于穿刺定位影像改变：除肺炎外，中等大量积液，单侧多见后期可有包裹，胸膜增厚。气胸及皮下气肿不多见,MP肺炎胸片,间质+渗出炎症,胸腔积液(右),重症病例,症状重：持续高热肺病变广泛：肺实变/不张，胸腔积液，肺脓肿，气胸，闭塞性支气管炎。
9、后期：胸膜增厚，支扩，肺间质纤维化大环内酯类抗生素疗效不佳（1周）合并多系统损害。病程 34周；数月才能完全恢复,重症MP肺炎相关因素,早期MP感染症状不典型，导致诊治不及时MP-IgM 在第710天才能检测，诊断不及时机体异常免疫应答反应：共同抗原，自身抗体同时合并其他病原感染：混合感染耐药MP感染,实验室检查,血象：白细胞可增高，CRP，ESR 血生化：转氨酶，CK，LDH 轻度增高胸片：间质炎症，大片肺实质病变， 少数有胸腔积液，可为大量积液,X线检查,体症轻而胸片重单/双侧肺病变渗出性病变，叶/节段性实变胸腔积液,胸部CT检查,多发性小灶性渗出及间质炎症,斑片状渗出，间质炎症,小儿支原
10、体肺炎X线特点,一般有三种类型：间质浸润：表现为肺纹理增粗、增多、模糊或呈网点状阴影，局部肺透亮度减低，肺门影增浓。节段或大叶型：单侧或双侧。病变形态不规则小斑片或扇形浸润型：肺纹理增多、模糊，有大小不等淡薄片状影，密度不均匀，边缘模糊，为实质与间质混合性病变。肺外：可有肺门淋巴结肿大 可有胸膜反应或胸腔积液病变随访： 1周完全吸收8.8%，部分吸收37.8%，未吸收53.2%完全吸收需23周以上,纤支镜下MP肺炎的主要特点,支气管粘膜充血肿胀、黏性分泌物附着、部分肺段通气不畅管壁黏膜小结节样突起，官腔开口炎性狭窄，甚至闭塞。,难治性支原体肺炎refractory mycoplasma pne
11、umoniae pneumonia,临床表现重，出现肺外并发症单用大环内酯类抗生素治疗1周无效病程超过1个月仍迁延不愈病原明确并符合重症肺炎标准,MP感染诊断,临床表现：呼吸道感染，多系统损害辅助检查：血清学检测，PCR鼻咽部或经胸培养分离MP是诊断的金标准时间：MP分离需要1014天缺点：对临床快速诊断意义不大,MP 检测方法,补体结合试验 (CF, complement fixation )免疫荧光 (IFA, immunofluorescence assay )间接血凝实验（HA)酶联免疫吸附实验(ELISA) 现多采用颗粒凝集发（PA）测定MP抗体,PCR与血清学检测比较,Kim等比较
12、鼻咽部吸出物PCR与血清间接颗粒凝集试验的诊断价值，以抗体滴度高于1：640或双份血清抗体滴度升高4倍以上作为MP感染诊断标准，PCR敏感性78.6，特异性75.9;与PCR方法比较， 血清学方法敏感性79.2，特异性75.2。,MP培养,仍为MP感染诊断“金标准”培养周期需耗时 23 周可用于药敏试验诊断培养阳性率？（敏感性6070%）,衣原体检测,血清学检测：双份血清IgG(最可靠), IgM微量免疫荧光法(MIF)分子生物学诊断: PCR,其他检测,胸水病原检查： MP-IgM、PCR红细胞沉降率C反应蛋白影像学检查血生化检查,诊断中存在的问题,进行PCR，快速血清学试验是目前的主要诊断
13、依据这些检查结果和病原学分离相比存在较大误差现有病原学诊断方法无法对病情及疗效进行判断，包括MP培养病原学清除问题：培养阳性率低，阴性不能代表MP清除诊断标准及血清学MP阳性判断标准存在差异,治 疗,一般治疗：休息，退热，止咳化痰，防治继发感染维生素A, C 中医中药重症病例：吸氧，半卧位，多脏器功能支持机械通气：很少支持：静丙，血浆，电解质平衡并发症治疗：胸水及其他病灶引流激素治疗抗感染治疗，耐药菌感染治疗,相关治疗指征,糖皮质激素：重症，肺外损害，（需排除结核）静脉丙球：重症，不常规使用外科胸腔引流：脓胸支气管肺泡灌洗：重症肺炎肺不张，实变免疫支持：重症病例可给胸腺肽，卡介菌多糖核酸,MP
14、感染治疗,MP对影响蛋白或DNA合成的抗生素较敏感。种类：大环内酯类，四环素类，喹诺酮类。大环内酯类在体外作用最强，阿奇霉素：MIC最低(0.331g/ml)。泰利霉素(telithromycin；酮内酯类)：阿奇霉素耐药MP喹诺酮类：左氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星,吉米沙星，体外效应不如大环内酯类多西环素：治疗支原体感染有效,MP 耐药情况,总体疗效良好，几乎无死亡报道少数存在耐药, 近年耐药率增长较快耐药菌株治疗抗生素选择：泰利霉素，喹诺酮类，联合应用，利福霉素？,MP肺炎的激素治疗,指征：重症MP感染病例 伴有肺外病变 大量胸腔积液作用：控制症状， 减轻炎症反应， 减轻肺后遗症？,转 归,痊愈：大多报道近乎100%重症病人：病程较长但几乎全部痊愈遗留后遗症：少数重症病例？胸膜增厚，肺不张，闭塞性支气管炎死亡：很少,
