1、第一章 医院药事管理与药物治疗学委员会医院药事管理组织结构 .错误！未定义书签。药事管理与药物治疗学委员会章程 .1药事管理与药物治疗学委员会会议制度 .5第二章 医院药事管理抗菌药物应用管理办法 .错误！未定义书签。抗菌药物分级管理 .8特殊使用抗菌药物的管理规定 .8抗菌药物合理使用及围手术期预防应用管理规定 .9药品不良反应报告和监测管理制度 .11药品用量动态监测与超常预警制度 .错误！未定义书签。药品动态监测和超常预警干预措施 .15新药引进管理制度 .17新药采购流程图 .21突发与危急事件处置管理 .21处方的查对和保管 .22处方点评制度和实施细则 .24处方质量管理通报制度
2、.27不合格处方、不合理用药干预制度 .28差错事故管理和登记制度 .错误！未定义书签。目 录MU LU差错事故登记表 .错误！未定义书签。用药错误和药品损害事件监测报告制度 .30第三章 科室管理及人员职责药剂科组织结构 .3 错误！未定义书签。药剂科工作制度 .32科室安全管理制度 .33药品质量控制岗位职责 .33药品养护设备、设施的使用管理制度 .34药剂科主任职责 .35药剂科副主任职责 .36药剂科各部门负责人职责 .36主任、副主任（中、西）药师职责 .37主管（中、西）药师职责 .37药师（中药师）职责 .37药士（中药士）职责 .错误！未定义书签。药品会计工作职责 .错误！未
3、定义书签。卫生与人员健康管理制度 .39专业技术人员培训管理制度 .39第四章 药品管理麻醉药品、精神药品管理规定 .错误！未定义书签。第二类精神药品管理规定 .47高危药品管理制度 .48毒性药品使用管理规定 .50中药注射剂使用管理规定 .52终止妊娠药品使用管理制度 .53处方药使用管理制度 .54麻醉药品、第一类精神药品 基数管理制度 .54药品请领发放工作流程 .55药品效期管理制度 .55药品报损、销毁制度 .56不合格药品、退货药品管理制度 .57退药管理制度 .58相似药品管理制度 .59药品质量保证制度 .60药品质量事故处理和报告管理制度 .61药品质量投诉管理制度 .62
4、药品收回制度 .62第五章 药库管理药库工作制度 .63首营企业和首营品种审核管理制度 .64药品采购管理制度 .64药品采购供应流程 .65药品网上采购流程图 .66药品出入库验收制度 .66药品进货、验收制度 .67药品储存保管管理制度 .68药品养护管理制度 .69中药饮片采购制度 .69中药饮片储存、养护管理制度 .70中药饮片入库验收、出库复核管理 .70第六章 调剂室管理调剂岗位责任 .72门诊调剂室工作制度 .72门诊药房发药流程图 .错误！未定义书签。3药品拆零管理制度 .错误！未定义书签。3病房调剂室工作制度 .74住院药房医嘱调剂工作流程图 .错误！未定义书签。5中药房工作
5、制度 .7 错误！未定义书签。处方调剂操作规程 .7 错误！未定义书签。四查十对制度 .7 错误！未定义书签。第七章 临床药学管理临床药师工作制度 .79临床药师工作职责 .80临床药师工作指标 .80合理用药咨询制度 .81附录：医院药事管理相关规定医疗机构药事管理办法 .82处方管理办法 .88医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定 .95抗菌药物临床应用管理办法 .98药品不良反应报告和监测管理办法 .1070第一章 医院药事管理与药物治疗学委员会医院药事管理组织结构医院药事管理与药物治疗学委员会章程第一章 总 则第一条 根据国家中华人民共和国药品管理法和医疗机构药事管理规定等药政法规
6、和管理条例的有关规定，XX 人民医院成立药事管理委员会（以下简称药事委员会）。为规范药事委员会的各项管理制度，特制定本章程。第二条 药事委员会是 XX 人民医院药事管理和药品管理的监督权力机构，也是对医院药事各项重要问题做出专门决定的专业技术组织。应在主管院长的领导下开展工作，日常工作由药剂科负责。第二章 职责和任务第三条 药事委员会的职责在上级药政机关指导下，在医院主管院长领导下，负责组织实施医院的药事管理工作。认真贯彻落实中华人民共和国药品管理法等国家的药政法规，依据有关的法律、法规、条例，制定颁布我院有关药事管理工作的规章制度并监督实施，促进合理用药，规范化审批全院用药计划，使医院药品管
7、理达到法制化、规范化和科学化的要求。院长主管副院长药事管理与药物治疗学委员会 药剂科临床科室1第四条 药事委员会的任务1. 学习、贯彻药政法规，监督检查全院的贯彻执行情况。2. 制（修）订XX 人民医院基本用药目录3. 指导、检查全院合理用药，并把合理用药作为考核医生执业水平的一项重要内容。4. 组织评价药物的临床疗效及不良反应，提出淘汰品种意见。5. 组织分析医院药物使用情况，及时研究、解决本院药疗事故、严重用药差错和其它医疗用药的重大问题。6. 审定医院用药计划，审批新药申购计划。7. 开展医院药学学术活动。举办药学进展、新药介绍、药物不良反应、药政管理等培训讲座，主办XX 人民医院药讯。
8、8. 组织检查医用毒性药品、麻醉药品、精神药品及医用放射性药品的使用和管理情况。9. 提出与药事管理有关的奖惩事项的建议。第三章 组织机构和运行机制第五条 组织机构1. 药事委员会由 XX 人民医院主管业务的院长、副院长、医务科、药剂科、护理部、感控办及有关部门的负责人和具有专业代表性的技术人员组成。2. 药事委员会设主任委员 1 人，由主管业务的院长担任。副主任委员 1 人，由分管院长担任。委员 26 人，由具有专业代表性的各学科人员担任。药事委员会组成人员名单如下：主 任 委员：xx副主任委员：xx委 员：xx 第六条 工作制度1主任委员负责召集委员开会研究医院药事管理的有关问题，必要时可
9、邀请院内外有关专家参加。2原则上会议每季度一次，总结和检查工作，安排下阶段工作，审核新药和新制剂的报批材料。遇特殊情况可由 3 名以上委员提议，主任委员同意召开临时会议。23药事委员会会议应在有一半以上委员出席的情况下召开。4药事委员会会议的决议应经参加会议的一半以上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。5药剂科是药事委员会的执行机构，负责落实药事委员会的决议。6药剂科是药事委员会的常设机关。在药事委员会闭会期间，药剂科可以在其权限范围内，履行其药事管理职能，做出临时性决定。在此期间遇不能自行处理的事项，应及时向主任委员请示，或依据本条第二款的规定提议召开临时会议。药剂科的所有临时性决定均应在下
10、次药事委员会会议上进行通报，并经会议通过方可成为正式决议。7. 主任委员不能履行其职责时，可由副主任委员依次临时主持药事管理委员会的工作。第七条 药事委员会向 XX 人民医院负责，有责任向医院报告工作情况。第八条 药事委员会委员的产生：药事委员会的委员实行兼职聘任制。应在 XX 人民医院行政科室和科主任任命完成后由院长或主管业务的副院长提名，院长办公会通过批准。一般聘用期为三年，可连选连任。特殊情况可由药事委员会的主任委员提名按上述程序做出调整。第四章 委员的权利和义务第九条 委员的权利1按有关法律和规定，独立履行职责并对药事委员会负责，不受任何单位和个人的干涉。2对医院药事管理问题进行评议，
11、提出意见和建议。3对医院各科用药进行监督检查。4提出或联署会议议案。5参加药事委员会会议，发表意见，参与讨论和表决。因故不能参加会议的，可以采取书面形式发表意见，参加表决。6在药事委员会闭会期间，监督药剂科的药事管理工作。第十条 委员的义务1应按时参加会议，并本着认真负责和科学公正的态度参与议题的讨论和决议的表决。2对药事委员会的有关议题和决议应保守秘密，特别是对新药申购计划的讨论情况、3审评意见及其它有关情况须予以保密。3若委员与药事委员会讨论的议题有直接利害关系，该委员应主动向主任委员申明并在评议表决时回避。4委员不得接受与新药申请有关的单位和个人的馈赠，不得私下与新药生产、供货单位、人员
12、进行可能影响到公务的接触。5委员有义务向药事委员会举报任何单位和个人不公正、不廉洁行为。6收集药事管理信息，征集有关意见和建议，经过整理后提交给药事委员会参考。7学习有关法规和知识，参加有关培训，不断提高药事管理水平和能力。8委员应积极宣传并带头落实药事委员会各项决议。第五章 附 则第十一条 本章程下列用语的含义1医院药事管理 是指对医院药剂科及其业务进行的管理活动。2新药 是指我院未使用过的药品。我院已使用过的药品改变给药途径、剂型、规格、品牌、因各种不良事件停用一年以上的药品亦按新药管理。3药品不良反应 是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。第十二条 本章程由
13、医院药事委员会负责解释。第十三条 国家相关的药政法律、法规、条例变化时，由药剂科负责起草修改草案和修改说明，报请医院药事委员会审核批准。药事管理与药物治疗学委员会会议制度1. 药事管理与药物治疗学委员会原则上每季度召开一次。会议应听取药剂科的工作汇4报，就会议议题进行充分、民主地讨论并做出决议。2. 相关部门整理好需讨论的议题，提前 1 周交药剂科，药剂科负责汇总，于会议召开前报主任委员审阅，并按委员人数印制，发给全体委员审阅。3. 会议由主任委员主持，参会人数须超过应到人数的 3/4。若主任委员不能履行其职责时，可由副主任委员依次临时主持药事管理委员会的工作。4. 会议的内容：审查医院合理用
14、药的情况；审查需要淘汰或停用的药品；医院药品不良反应的监测情况；审核医院基本用药供应目录；其他与药事管理相关的实物。5. 会议讨论：会议内容问题解决（改进）措施、应达到的标准、责任人及落实时限。6. 会议决议：应经出席会议的 3/4 以上委员的同意方可通过。7. 药剂科负责决议落实工作的协调、监督、检查、指导，遇到不能裁决的问题，应及时与有关部门（人员）协商，或向主任委员报告。8. 药事管理与药物治疗学委员会秘书负责会议通知、资料准备与发放、会议记录、全部文件的建档和保管工作。9. 会议形成的信息中可以公开公布的，应采用适当的形式及时向有关人员发布。10. 医院全体人员均有义务了解会议精神，发
15、现药事管理问题并通过规定渠道向会议提出意见和建议。5第二章 医院药事管理 抗菌药物应用管理办法为规范我院抗菌药物的使用，给病人提供最恰当的用药选择与治疗方案，最大限度地保障病人安全、有效、合理地使用抗菌药物，根据抗菌药物临床应用管理办法 规定，特制定医院抗菌药物应用管理办法。1. 药事管理与药物治疗学委员会是本院抗菌药物临床应用的管理和指导机构，负责抗菌药物临床应用的管理和医师合理用药的指导工作。2. 医院不断完善病原微生物检测工作，为临床医师正确使用抗菌药物提供依据。3. 医师应根据药物的抗菌谱、药物代谢动力学特点以及致病菌的敏感度综合考虑，合理选择、正确使用抗菌药物（品种、剂量、剂型、给药
16、途径、给药次数和疗程）。避免过度依赖经验性或臆断性用药，避免不恰当使用广谱抗菌药物，禁止单纯从经济收益考虑滥用抗菌药物。本院住院病人用药前病原学送检率必须达到 40%以上，住院病人抗菌药物使用率60%。4. 医师应根据患者的生理、病理、免疫及经济等具体情况，制定个体化用药方案。对特殊病理、生理状况患者（老年、婴幼儿、孕产妇、肝肾功能不全患者）的抗菌药物选用尤其要慎重考虑。5. 医师应严格掌握抗菌药物的适应证。缺乏细菌及有关病原微生物感染的依据、诊断不能成立，以及病毒性感染者，均不能无指征应用抗菌药物。6. 医师应按照必要性，可行性，有效性严格控制抗菌药物的预防性应用。不得无指征预防性使用抗菌药物。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的内儿科情况有：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，急性发生的昏迷、休克、中毒、心力衰竭及肿瘤（未合并细菌感染者）和应用肾上腺皮质激素等患者。手术科室为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物；预防手术部位感染或全身感染，则需视手术野污染或可能的污染菌种选用。接受清洁手术者，在术前 0.5-2
