1、急性淋巴细胞白血病的护理,主讲人：戴梦云及实习同学,1、病史回顾2、相关专业知识3、护理诊断及措施4、健康教育,病史回顾,患儿，蒋壮，男，3岁，住院号为705004，于2011.12.18 18:10因“反复发热半月余”入院。 现病史：患儿于半月余前在无明显诱因下出现发热，体温在38.5度以上，热前无畏寒及寒战，高热时无尖叫及抽搐在当地予以输液治疗后（具体不详）体温时有反复，进来我院就诊，门诊拟发热待查收住入院。病程中患儿有些流涕声咳，不吐，大小便正常，病后诉有双下肢疼痛。,既往史：无特殊 体格检查：T 38.4 P 110次/分 R 26次/分 体重15kg 专科检查：神清，精神欠佳，贫血貌
2、，双侧颈部及腋下及腹股沟处可触及绿豆黄豆大小肿大淋巴结，咽稍红，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，心音有力，心前区未闻及病理性杂音。肝脾肿大，肝肋下3cm，脾下4cm.,辅助检查：（2011.10.17南京儿童医院）血Rt:WBC 11.31x109/LL9.48x109/L Hb 54g/L PLT 46x109/L CRP 28mg/L 诊断： 发热待查 12月22日 急性白血病,病程演变,12.19 10：00 神清，精神欠佳，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，密切观察病情变化，监测生命体征，治疗上予以抗病毒抗炎等对症支持治疗血Rt示：WBC 8.2X10
3、9/L N 13.1% RBC 1.77X109/L Hb 50g/L PLT 39X109/L血沉常规：红细胞沉降率 119.4mm/h尿Rt大便Rt示正常,血型为:B型，RH阳性心肌酶谱: CK 28U/L LDH 681U/L HBDH 508U/LCRP 116mg/L IgA 0.47g/L IgG 6.53g/L,12.19 15：30 为明确诊断，行骨髓穿刺检查。穿刺结束后，患儿安返病房，观察病情。 腹部B超示：左肾中盏结石，其余未见明显异常12.20 15：00 患儿仍发热，体温38度，血常规检查提示重度贫血，血小板减少，予以备血100ml，及加用地米提升血小板治疗。12.21
4、 10：30 患儿体温最高38度，重度贫血貌，予以输注红细胞100ml，予以停阿糖腺苷。,12.22 09：50 无发热，神清，精神差，重度贫血貌。辅检：骨髓象示原幼淋巴细胞占92%，胞体较小，提示急性淋巴细胞白血病骨髓象，骨髓培养是阴性。明确诊断急淋。12.23 09：00 无发热，精神差，重度贫血貌。血Rt示：WBC 7.4X109/L N 18% RBC 2.03X109/L Hb 51g/L PLT 49X109/L,12.24 09：00 无发热，予以停地米。12.26 16：00 因病情需要，取得家属同意后再次行骨髓穿刺术检查骨髓。穿刺结束后，患儿安返病房，观察病情。血培养：培养无
5、菌生长,12.27 10：00 脊髓形态病理检查示急性淋巴细胞白血病（其中原始幼稚淋巴细胞92%）诊断明确。予以别嘌呤醇，水化碱化防治尿酸形成，记录24小时尿量。漱口水及高锰酸钾保护口腔及肛周。流式细胞免疫荧光分析结果：急性淋巴细胞白血病（B系）超声心动图：正常阴囊睾丸附睾精索B超：未见明显异常胸片：两肺感染？脑电图：正常脑电图GIU 4.5mmol/l 血凝常规：凝血酶原时间 12.4s 铁蛋白 359.42ng/ml RPR 阴性,12.28 10：00 神清，重度贫血貌，患儿今日为强的松窗口试验第一天。12.29 10：00 神清，重度贫血貌，患儿今日为强的松窗口试验第二天。血Rt示：W
6、BC 11X109/L N 30% RBC 3.2X109/L Hb 60g/L PLT 70X109/L12.30 09：50 贫血貌，今日为强的松窗口试验第三天。12.30 16：00 患儿今日下午行腰穿+鞘注，穿刺结束后，患儿安返病房，嘱去枕平卧6小时，观察病情。,12.31 10：00 精神一般，贫血貌，无发热，患儿今日为强的松窗口试验第四天，予以复查血常规 1.1 11：00 贫血貌.腰穿CSF常规示潘氏试验（）WBC 6x109/L 氯118.9mmol/l 蛋白17.19mmol/l 葡萄糖4.03mmol/l 复查血Rt:WBC 5.6x109/L Hb 50g/L PLT 5
7、2x109/L。患儿今日为强的松窗口试验第五天。予以停水维。,1.2 09：50 神清，精神一般，贫血貌，治疗同前患儿今日为强的松窗口试验第六天，复查血常规和生化检查。1.3 09：50 神清，精神一般，贫血貌，复查血Rt:WBC 6.1x109/L Hb 64g/L PLT 45x109/L。生化示肝肾功能血糖无异常。CDH 420 融合基因是TEL/AML阳性，TEL/AML阳性是非急淋预后不利因素，患儿今日为强的松窗口试验第七天。予以加5%SB漱口。,1.4 16：00 贫血貌，昨夜予以输注红悬100ML，患儿今日为强的松窗口试验第八天，加用VCR,门冬酰胺酶及欧贝化疗药物，不良反应致呕
8、吐，置管PICC于右贵要静脉，深度24CM。予以低脂饮食。1.5 10：30 昨夜予以输注血小板1.5U，复查血Rt:WBC 7.2x109/L Hb 59g/L PLT 21x109/L，予以输注红悬100ML以及血小板1U，及加用SMZ口服防治感染，患儿今日为化疗的第九天。,1.6 15：30 神清，精神一般，贫血貌，复查血Rt:WBC 2.7x109/L Hb 61g/L PLT 39x109/L，予以备血小板1U， 患儿今日为VDLP的第十天，给予L-ASP静滴，qod7次，复查血常规。1.7 10：30 昨夜予以输注血小板1U， 查血Rt:WBC 3.1x109/L Hb 66g/L
9、 PLT 113x109/L，今日为化疗的第十一天。,1.10 10：30 患儿今日主诉有腹痛，属阵发性，可自行缓解。，复查血Rt:WBC 2.2x109/L Hb 61g/L PLT 79x109/L 1.10 14：00 患儿今日下午行腰穿+鞘注，鞘注药为甲氨蝶呤和阿糖胞苷，穿刺结束后，患儿安返病房，嘱去枕平卧6小时，观察病情。予以输注红细胞150ml，输血后无不适主诉。,1.12 10：30 患儿今日主诉有腹痛，双下肢疼痛，可自行缓解。复查血Rt:WBC 1.4x109/L Hb 75g/L PLT 54x109/L，今日为化疗的第十五天，加用VCR,柔红霉素及欧贝化疗药物，予以备血小板
10、1U，,相关知识,相关专业知识,白血病是造血系统恶性增生性疾病，是造血干细胞在分化过程中于某一阶段分化阻滞并恶性增生的疾病，是小儿恶性肿瘤中发病率最高的，小儿白血病绝大多数为急性，又以急性淋巴细胞白血病。我国白血病发病率约为2.76/10万，儿童及35岁以下成人的恶性肿瘤中居第一。AL：CL约5.5：1,根据白血病细胞成熟程度和自然病程：急性白血病（AL） 急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ANLL）慢性白血病 慢性粒细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 少见类型白血病：如毛细胞白血病（HCL） 幼淋巴细胞白血病（PLL）等,急性白血病（al）：造血干细胞的恶性
11、克隆疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。,FAB分类ANLL(M0M7,急性髓系白血病：M0(急性髓细胞白血病微分化型) 骨髓原始细胞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞3；电镜下，MPO(+)；CD33或CDl3等髓系标志可呈(+)，淋巴系抗原通常为(-)，血小板抗原(-)。 Ml(急粒未分化型) 原粒细胞(I型+型)占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90%以上，其中至少3%细胞为MPO(+)。 M2(急粒部分分化型) 原粒细胞占骨髓NEC的30一89，单核细胞20，其他粒系细胞
12、10。,FAB分类ANLL,M3(急性早幼粒细胞白血病) 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占NEC中30。M4(急性粒单核细胞白血病) 骨髓中原始细胞占NEC的30以上，各阶段粒细胞占3080，各阶段单核细胞20。 M4Eo 除M4型各持点外，Eo在NEC中5。M5(急性单核细胞白血病) 骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞80。如果原单核细胞80 为M5a，80为M5b。,FAB分类ANLL,M6(急性红白血病) 骨髓中幼红细胞50，NEC中原始细胞(型+型) 30。M7(急性巨核细胞白血病) 骨髓中原始巨核细胞30。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。,急性淋巴细胞白血病分型：L1 原始
13、和幼淋巴细胞以小细胞为主。 L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。 L3 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主大小较一致， 细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。,病因及发病机制,白血病的病因尚不完全清楚，发病机制不详。病毒：人类T淋巴细胞病毒，EB病毒，HIV病毒电离辐射化学因素：苯及其衍生物，氯霉素，保泰松，乙双吗啉，烷化剂遗传因素：唐氏综合征发病率比正常人高20倍其他血液病：如骨髓增生异常综合征，淋巴瘤,临床表现,起病急，多数1月之内贫血（首发症状）呈进行性加重发热急性白血病最常见的症状 1）感染 部位（口腔、咽峡、肺、肛周），致病菌（最常见的是革兰阴性杆菌） 2）肿瘤性发热出血 早期表现。 颅内出血
14、是最严重的临床表现，会导致死亡。,器官和组织受白血病细胞增殖浸润的表现 1） 淋巴结和肝脾肿大 2） 骨关节疼痛：胸骨中下段压痛，以小儿多见 3) 眼部 ：可引起眼球突出，复视或失明 4) 牙龈增生（尤其M4及M5），皮肤紫蓝色结节 5) 中枢神经系统白血病 (CNSL） 以急淋最常见，儿童病人为甚 6）睾丸：无痛性肿大，多为一侧性,粒细胞肉瘤,实验室检查,急性白血病:血象 ： WBC可增高、正常或减低，血涂片分类检查可见相当数量的原始和（或）幼稚细胞；程度不一的贫血，血小板减少骨髓象：是诊断白血病的主要依据和比做的检查 骨髓有核细胞显著增生，原始细胞占有核细胞30%；原始细胞为主，少量成熟粒
15、细胞，中间阶段细胞缺如，即裂孔现象；Auer小体见于ANLL。细胞化学 主要鉴别急淋、急粒、及急性单核细胞白血病。常用过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定等,护理诊断,P1 体温过高 P2 活动无耐力 与贫血有关 P3 出血倾向 与血小板减少有关P4 潜在并发症：静脉炎 与PICC置管，化疗药物有关P5 有感染的危险 与正常的粒细胞减少有关P6 药物的副作用 与使用化疗药物有关,P7 疼痛：骨骼关节疼痛 与白血病细胞浸 润骨骼和四肢肌肉、关节有关P8 恐惧 与环境陌生、病轻重，侵入性治疗、护理技术操作等有关P9 舒适的改变 与卧床有关 P10 营养失调：低于机体需要
16、量 与疾病过程中消耗增加有关,12.18 18：30P1体温过高,I1.卧床休息，采取舒适的体位,保持空气流通，温湿度适宜I2.鼓励病人进食高热量、高维生素。营养丰富的流质或软食I3.降温：物理降温 如温水擦浴，头部冷敷 适当松解衣被，及时更换潮湿的衣裤 I4.密切监测体温12.25 09：50 O1患儿体温降至正常，未复升,12.18 18：30P2 活动无耐力 与贫血有关,I1、患儿需卧床休息,可鼓励患儿进行适度床上活动，如看动画片等，但应注意安全，同时避免剧烈活动；尽量减少患儿下床活动，禁止出病房活动；引导患儿早睡早起，规律作息I2、高蛋白、高维生素易消化饮食，少量多餐；饮食要多样化，保
17、持大便通畅；注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒。,12.18 18：30P3 出血倾向 与血小板减少有关,I1 注意病人出血的部位、发展或消退情况，及时发现新出血、重症出血及其先兆，并结合病人病情及相关实验室或其他辅助检查结果，作正确的判断。I2做好休息与饮食指导。病人血小板计数50*109/l，应减少活动，增加卧床休息时间。鼓励病人进食高蛋白、高维生素易消化的软食或半流质，禁食过硬、过于粗糙的食物。保持排便通畅。排便不宜过于用力，以免腹压增高而诱发内脏出血，尤其是颅内出血。I3输血或输成分血，定时复查血常规I4指导患儿衣着宽松，柔软，禁止挖鼻，剪指甲，加强看护I5禁止股静脉穿刺，静脉
18、穿刺时防止出血,12.22 10：30P4 有感染的危险 与正常的粒细胞减少有关,I1、保护性隔离：入住单人病床，减少探视，避免交叉感染。医务人员进入病室前需洗手、戴口罩I2、观察感染早期征象： 1）密切监测体温、血象变化 ;2）检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感。评估皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，以漱口水TID及高锰酸钾坐浴保护口腔及肛周;3）观察患儿精神状况，注意有无精神不振、嗜睡等 I3、严格执行无菌技术操作：医护人员接触患儿之前要认真清洗双手。进行有创操作必须严格消毒 I4、避免预防接种 I5、注意个人卫生,1 .4 15：30P5潜在并发症：静脉炎 与P
19、ICC置管，化疗药物有关,I1合理选用静脉,有远心端向近心端I2 使用PICC中心静脉置管,静注化疗药物前，用生理盐水冲管，确定针头在静脉内；用两种化疗药物之间都进行冲管，更换输液器，当数种化疗药物给予时，先用刺激强的药物I3鼓励病人多做肢体活动，予以握力器促进运动，以促进血液循环I4 PICC中心静脉置管敷贴应随时更换，更换时应由下向上撕去需更换的敷贴，用酒精碘伏各消毒三次，消毒范围应大于敷贴范围，待干后贴干净的敷贴I5 PICC中心静脉置管应每天测量深度与臂围，观察局部有无红肿热痛，回血是否有,12.28 10：30P6 药物的副作用 与使用化疗药物有关,I1化疗时注意保护静脉，避免药物外
20、渗I2 观察药物的不良反应，注意有无脱发，口腔溃疡，恶心呕吐，白细胞减少，尿液异常及心肌毒性反应所致的心率心律变化等L3保持室内空气新鲜，定时开窗通风I4预防感冒,提高患儿的抗感染能力I5监测患儿生命体征,定期复查血常规和肝肾功能, I6限制活动量，营养要均衡,化疗前遵医嘱予以止吐药物，呕吐时应鼓励进食，清淡,1.10 10：30P7疼痛：骨骼关节疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关,I1 与患者多交流以分散注意力,指导病人家属对病人使用放松疗法I2提供充足的休息时间，便于病人舒适、睡眠和放松I3监测患儿生命体征，注意有无烦躁、易激惹等症状I4对患儿进行抚摸疼痛部位，抬高疼痛肢体，对
21、疼痛部位进行热敷，减轻神经敏感性,12.22 10：30P8 恐惧 与环境陌生、病轻重，侵入性治疗、护理技术操作等有关,I1介绍环境，使病人及家属感到安心、舒适I2向病人家属说明白血病是骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽难治，但目前治疗方法发展快、效果好，应树立信心I3家属应给孩子创造一个安全、安静、舒适和愉悦宽松的环境，使病人保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复I4在进行侵入性治疗和护理技术操作时，家属应协助工作人员安抚孩子 1. 10 O 患儿恐惧有所缓解,12.18 18：30P9 舒适的改变 与卧床有关,I1 保持环境安静室内空气新鲜，定时开窗通风I2 衣着应宽松柔软保持衣被清洁干燥I3做好口
22、腔护理保持清洁 I4 注意休息，避免劳累，避免情绪波动及精 神刺，激加强生活护理，专人看护I5做好晨晚间护理，保持床单位整洁、干燥、 舒适,12.18 18：30P10 营养失调 与疾病过程中消耗增加有关,I1 提供安静、舒适、通风良好的环境，避免不良刺激I2 选择合适的进餐时间，减轻胃肠道反应。I3饮食指导：给予高热量、含蛋白质与维生素、适量维生素、清淡、易消化的食物，以半流质有关，少食多餐,健康宣教,1 生活指导（1）保持良好的生活方式，生活要规律，保证充足的休息和营养。少去拥挤的公共场所，经常检查口腔，咽部有无感染，学会测体温。预防和避免各种创伤。,（2）正确指导饮食起居化疗药物的应用可
23、致免疫系统受抑制，全身抵抗力降低，加之外界环境的因素影响下，极易发生消化道及呼吸道的感染，因此指导家长做好合理的生活起居安排至关重要。,*3）居室要清洁通风，保持湿度在5070，注意保暖，预防感冒，避免接触传染源，防止感染。避免碰触坚硬物品，划伤皮肤。饮食要富有营养多样化，以满足患儿食欲和营养需要，蔬菜水果必须洗干净，可以把外皮清洁，让患儿进食中间部位，减少腹痛及腹泻现象，使其食欲得到满足，又可以补充维生素。忌食生冷硬的食品，患儿用药后的近1个月，应进熟而软的食品，让儿童养成饭前便后洗手的好习惯。,2 用药指导指导病人遵医嘱用药，说明坚持巩固强化治疗可延长白血病的缓解期，有利于延长生存期。定期复查血象，发现异常及时就诊。,谢谢欣赏,
