1、,室性早搏的治疗策略,黄从新,2012-2-22,流行病学,健康人和器质性心脏病患者均可发生健康人中PVC的检出率为5%（ECG）50%（Holter） 随年龄增长，PVC的发生率也逐步增加不同时间PVC的发生率具有很大的自发性差异临床症状的有无或轻重与预后呈非平行关系室早本身的特点与基础疾病共同决定预后,Ballantyne CM. Metabolic syndrome risk for cardiovascular disease and diabetes in the ARIC study. 2008 ;32 Suppl 2:S21-4,PVC危险分层,Lown分级,注：早搏的级数越高表
2、明 发生室速的可能性越大,Lown B. Circulation. 1971;44(1):130-42,PVC频次的临床意义,临床意义，有无，频发偶发病死率: YES:NO = 3:1 1000次心搏：PVC10次较10次者猝死率高10倍心梗者中PVC多少与猝死相关,李庚山，黄从新. 心律失常现代治疗学,All-causes of death and VPC,N=1739 MI, 5 Years,Circulation. 1981;64(2):297-305,Lown分级存在的问题,仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据 没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度 Lown分级主要考
3、虑最高级别心律失常的后果, 而特征和频率被忽视 将“RonT”归于最严重的状况,对已经出现的NSVT重视不够 Lown分级与预后关系的不确定性,Bigger JT JrAnalysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarctionShortcomings of Lown grading systemBr Heart J，1981，45(6)：717-24 Abjorn C. Acta Med Scand, 1977, 201(1-2): 1 19-25,PVC形态与危险分层,室
4、并,多源,多形,特宽,特矮,平顶,具有临床意义,具有临床意义,PVC的QRS间期160ms，有明显切迹或顿挫者QRS振幅130 ms，死亡率为未延长者的2倍（风险比：2.1），QRS间期每延长10ms，死亡风险增加10%，在冠心病EF值小于35%的亚组中，QRS间期延长可作为猝死的独立预测因子（风险比：2.6） QRS间期延长是死亡率的独立预测因子,Am J Cardiol 2003;92: 798803,QRS波宽度评价,QRS波宽度和收缩功能不全呈线性关系LBBB是SCD的独立预测因素，一年内SCD的风险增加35%，总死亡率将增加50%QRS波宽度预警SCD：对缺血性扩张型心肌病优于对特发
5、性扩张型心肌病的预警,Goldberger JJ ,et al.Circulation. 2008;118(14):1497-1518,R-on-T phenomenon,Br heart J,1982,47:55-61,R-on-T phenomenon and SCD,5-year SCD ratecomplex VPCs YES:NO 18%: 8% RR= 2.4,P0.01,N=1739 MI, 5 Years,Circulation. 1981;64(2):297-305,5-year SCD rate R on T YES:NO 25%: 6% P0.01,R-on-T 现象评价
6、,心梗后R-ON-T VPC常发生在梗后24小时内，占所有VPC类型的1.8%R-on-T触发VT占所有VT的3.3%，多发生在心梗后早期多数研究证实：R-ON-T 与VF密切相关,Ann Intern Med. 1978;88:221-5 Circulation. 1981,64(2):297-305 Am J Cardiol,2000,85,289-293,PVC与心功能状态危险分层,LVEF40%是识别高危患者的分界线LVEF为30%40%时发生心律失常事件的相对风险4.3%，敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%Holter发现NSVT，LVEF30%者相对危险度是VEF30% 且
7、不伴有NSVT者的8.2倍 多项循证医学结果表明，LVEF 30%者总体死亡率和心律失常性死亡的发生率高 多变量分析中，LVEF降低是唯一具有预测致死性心律失常的重要因子,ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac deathexecutive summaryJ.European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140,curves of survival acco
8、rding to LVEF,Watanabe J .Circulation. 2001;104:1911-1916,N=5438 without HF3 Years,Complex PVBs and heart function,GISSI-2,Without LV dysfunction,With LV dysfunction,Frequency PVBs according to heart function,Without LV dysfunction,With LV dysfunction,Maggioni AP .Circulation. 1993;87:312322,GISSI-2
9、,All-cause mortality and ejection fraction,EMIAT：N=1486 MI,LVEF40%, 21 m,arrhythmia death and cardiac arrest and EF,EMIAT,Lancet. 1997;349:667 674,surviving,months,PVC与心脏疾病危险分层,器质性心脏病与PVC/NSVT,PVC/NSVT是冠心病猝死的独立预测因素PVC对冠心病者预后的影响取决于早搏在疾病过程中出现的时间,早晚非缺血性心肌病者，PVC增加死亡率Framinhan研究表明，左室肥厚者死亡率是左室正常者8倍，高死亡率与P
10、VC相关,Vismara LA.Am J Cardiol. 1977;39(6):821-8,在非心梗者中的意义,Calvert发现冠心病者中86有室早，多形及连发的室早占全组的63，室早级别高低明显与冠心病严重程度及受累血管支数有关 一项856例研究表明：Lown分级在12级的病人其心肌梗死发生率、室速室颤发生率、心绞痛的发作等均明显低于3级的病人,Chetty S. S Afr Med J. 1990 ;77(4):190-3 Calvert A. Am J Cardiol. 1977 ;39(5):627-34Piwowarska W. Kardiol Pol.1990;33(3):15
11、1-7,Pelliccia 研究：104例DCM并VA者死亡率58% 而无VA者28%, (P 0.025)。提示复杂VA对预后具有较好的预测价值 Unverferth研究：69例DCM者中，VA对预后有一定的预测价值,Int J Cardiol. 1990;29:4754 Am J Cardiol. 1983;51:507512,非缺血性心肌病与PVC,心脏病患者中PVC的意义,PVC和NSVT的自然变异率可高达70%心梗后PVC的阳性预测价值5%15%，阴性预测价值90%NSVT的阳性预测价值低（20%50%），阴性预测价值高达72%93%资料显示，心梗伴心衰者PVC和NSVT与猝死的风险
12、有相关性,Goldberger JJ ,et al.Circulation. 2008;118(14):1497-1518,无创技术指标评价,无创技术对室早在心脏性猝死（SCD）危险分层中有一定作用LVEF、Holter等指标的联用意义更大评估危险分层的方法均无高的特异性，应加强对危险分层的综合性评估研究,IVF与PVC的危险分层,猝死家族史配对间期极短PVC引发多形性VT猝死幸存者LQT、SQT伴晕厥者Brugada伴晕厥者,无器质性心脏病PVC处理,处理流程,危险分层低危患者：随访观察 药物干预 RFCA高危患者： ICD RFCA,ACC/AHA/ESC 2006.European He
13、art Journal,2006 ,27(17):2099-2140,药物治疗,1910s,1950s,奎尼丁,普鲁卡因胺,1960s,利多卡因,1980s,普罗帕酮,CAST试验,1989,1990s,III 类药物,心律失常药物治疗-两难窘境,结果：室性早搏减少，死亡率增加,N Engl J Med 1991;324:781-788,安全性,CAST I 和CAST II研究,心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使用类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪I等）抑制室性早搏,？,钠通道阻滞剂,结果：d-索他洛尔增加心肌梗塞后左室功能不良患者 心律失常死亡率和总死亡率,SWORD研究,Am J Car
14、diol, 1995, 75:10231027Lancet, 1996, 348：712,钾通道（IKr）阻滞剂,EMIAT研究,结果：胺碘酮虽能降低心肌梗塞后左室功能不良患者 心律失常死亡率，但不能降低总死亡率,Lancet 1997; 349: 66774,多离子通道作用剂,单一通道的AAD未达到心律失常现代评判标准,遏制心律失常发生降低心律失常死亡率降低总死亡率,43,43,“承制调平” “抗律” “调律”从“抗”到“调”的思维转变将可能成为心律失常药物治疗的新突破！,通络干预心律失常策略“调”,射频消融及器械治疗,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会,中华医学会心电生理和起搏分会,
15、中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部. 射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(2):81-102ACC/AHA/ESC 2006. European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140,PVC消融的适应证,有症状的持续性或非持续单形性室速 频繁发作的室早 短联律间期的室早药物治疗无效或不能耐受 不愿接受长期药物治疗的患者,标测及消融方法学,起搏标测 起搏处的体表12导联QRS波与自发室速/室早QRS波形态完全一致，则判为靶点激动标测 标测导联QRS波提前20ms处 高频低幅普肯野纤维电位（P电位）处,梁锦军，
16、黄从新. 心血管病学进展,2006，27（3）：309-311,靶点,Carto系统指导下消融,J Cardiovasc Electrophysiol, 2010，1002-1008,左室电压标测提示起源于疤痕中心的室性早搏,起源点示意图,Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):11981201,非接触起源点标测与单相QS型心室波,Takemoto报道RFCA能提高PVC患者左室收缩功能、延迟心室肥厚、改善心功能,Takemoto M,et.J.J Am Coll Cardiol,2005;45(8):12591265.,治疗前 治疗后6个月,Jerome M Taieb,e
17、t al.J Interv Card Electrophysiol (2007) 20:913,消融后早搏频次，EF，LVEDD ，心功能改善,特发性室颤的标测与消融,2002年，Haissaguerre报道了射频消融治疗特发性室颤患者的结果27例（13男， 41 14 y ），23例植入ICD起源部位：RVOT=4，Purkinje=23随访： 24 28m成功率： 24 例(89%)未服药，未再发生室颤,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,不同室早起源患者的基线资料,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8
18、):962-967,室早触发室颤,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,不同起源室早的体表心电图,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,右室前壁室早心电图特点,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,P电位,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,左室Purkinje起源室早的不同形态,P电位,P电位,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,左
19、室Purkinje起源室早,P电位,形态不同的室早触发室颤,消融后QRS时程变短,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,起源于右室浦肯野氏位,Haissaguerre,Circulation,2002，106(8):962-967,应避免损伤右束支和左侧希氏束,消融LQT和Brugada综合征相关的室颤,7例 患者（4男， 38 7 y ）4例LQTS，3例Brugada综合征起源：4例Purkinje纤维（1例Brugada综合征在右室，3例LQTS在左室）, 3例右室流出道成功率100%，随访1717 月均存活消融室早可以挽救患者生命,H
20、aissaguerre,Circulation,2003，108(8): 925 - 928,RVOT室早触发室颤,Haissaguerre,Circulation,2003，108(8): 925 - 928,LQTS,Brugada,holter,holter,ECG,Haissaguerre,Circulation,2003，108(8): 925 - 928,Purkinje室早触发LQTS的室颤,P电位,有器质性心脏病PVC处理,一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史,无威胁生命快速室性心律失常发作史心肌梗死后心力衰竭，LVEF10
21、次/h、晚电位阳性、HRV电生理诱发 +,一级预防研究的主要对象,类AAD-受体阻滞剂,WilhelmssonAhlmarkBarberMlti studyAndersenBaberNovwegianBHATHunsteenJulian,阻滞剂治疗AMI长程效益比较,阻滞剂在AMI中的应用 对照组优于治疗组 治疗组优于对照组(%) -100 -80 -60 -40 -20 0 +20 +40 +60 +80 +100阻滞剂长度治疗试验（组别）,（49.5%）,（38.9%）,（13%）,（23.1）,（3.0%）,（-6.7%）,（35.8%）,（22.5%）,（31.5%）,（17.9%）,
22、可诱发SVT 安装ICD（MADIT适应证） 无条件者AAD未诱发SVT AAD,电生理诱发试验,心腔内电生理检查,正常人群中价值有限OMI伴NSVT且LVEF40%者进行危险分层是合理的 （a B） 推荐EP用于原因不明性晕厥伴左室功能受损或伴器质性心脏病者 （I B） 可用于疑为缓慢/快速心律失常所致的晕厥且非侵入性诊断手段无法得出结论者 （a B）实际操作比较复杂，应用受限,ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140,心功能不全PVC处理原则,轻度心功能不全者宜改善心功能心肌肥厚时，治疗以改善症状为主 DC
23、M的PVCNSVT，无症状时无需AAD治疗；有症状时，可用药物缓解症状,ACC/AHA/ESC 2006.European Heart Journal,2006 ,27(17):2099-2140,美国斯坦福大学Hlatky MA教授评价： 黄及其同事通过成功地射频消融室性早搏以改善生存质量是一个减少生存危险性的非常有价值的治疗策略,ICD的适应证,心梗LVEF40d，NYHA II或III级者 （I A）心梗LVEF40d ，NYHA I 级者 （I A）NYHA II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病者 （I B）心梗所致NSVT，LVEF40%且电生理检查诱发出室颤或持续室速 （
24、I B）不明原因晕厥，伴明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病者 （IIa C）,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008 ;51(21):e1-62,CRT/CRT-D的适应证,窦性心律者应植入CRT/CRT-D （I A）房颤者可考虑植入CRT/CRT-D （IIa B）长期依赖心室起搏，CRT治疗合理 （IIa C）,ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2008;51(21):e1-62,最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级者，符合LVEF35%、QRS时限120ms，预期寿命超过1年,总 结,可发生在有器质性心脏病和健康人群中应依危险分层选择治疗策略应加强危险分层和不同治疗策略的综合性评估研究,谢谢,
