1、肢端肥大症诊治共识,我国肢端肥大症诊治中的问题,1）就诊率低，就诊不及时：我国肢端肥大症患者的就诊率很低，医生和患者对该病缺乏足够认识。一些患肢端肥大症的患者直到慢性并发症晚期（如糖尿病、高血压、心肌肥大等）才意识到需要就诊，医生常未能早期发现和诊断该病。,2）各级医院的诊断、治疗以及随访监测水平参差不齐：主要表现为反映病情活动性的主要生化指标血GH及胰岛素样生长因子-1（IGF-1）的测定不普及（大城市才有，测定方法不统一；术前缺乏全面评估等。）,3）治愈标准不统一：我国肢端肥大症达到治愈标准的血GH水平不统一：有些地区以葡萄糖负荷后血浆GH 10ug/L或5ug/L为标准；也有地区以术后基
2、础血浆GH 5ug/L、葡萄糖负荷后血浆GH2ug/L作为治愈标准；有些地方常以患者主诉、体征来判断。,4）未形成广泛的多学科干预体系、缺乏诊疗规范：肢端肥大症的治疗需要内分泌科、放射科、神经外科及放疗科等多科协作。,5）疾病管理模式尚不完善：由于医生对疾病认识不够，不重视治疗后随访，其次患者就诊不方便，因此一部分患者并未完全达到治愈标准。,肢端肥大症的生化指标GH和IGF-1水平测定,OGTT GH抑制试验是肢端肥大症和判断病情活动性的依据；而血清IGF-1水平是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的最敏感、最可信指标。,GH由垂体分泌后，通过其靶激素IGF-1发挥促进生长、调节代谢的作用。因此，
3、这两种激素是垂体GH分泌腺瘤的最主要诊断指标。,生长激素水平测定以及诊断肢端肥大症的切点水平：GH水平测定采用口服糖耐量抑制试验，观察GH谷值。国际上诊断肢端肥大症OGTT GH抑制试验谷值的切点为1ug/L。而目前我们仍沿用传统的生化诊断标准即口服75g葡萄糖后血清GH 1ug/L。,血清IGF-1水平是肢端肥大症诊断和判断病情活动性的最敏感、最可信指标。其诊断肢端肥大症的标准为：高于同年龄、同性别正常人水平的两个标准差。,肢端肥大症治疗目标,1）将血GH水平控制到随机GH水2.5ug/L，而在口服葡萄糖负荷后血GH水平低于1ug/L；2）使血IGF-水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围；
4、,3）消除或者缩小肿瘤并防止其复发；4）消除或减轻临床症状及并发症，特别是心脑血管、呼吸和代谢方面的紊乱；5）垂体功能的保留以及重建内分泌平衡。,肢端肥大症的生化诊断标准,GH：OGTT试验中谷值1ug/L。IGF-1:高于同年龄、同性别正常人水平的两个标准差。,治 疗,手术仍是肢端肥大症治疗的首选途径在获得对疾病的控制方面，外科手术的作用在于切除肿瘤，明显和迅速的缩小肿瘤体积，所以手术切除垂体生长激素腺瘤是治疗肢端肥大症的首选治疗方法。随着医学技术的不断发展，及纤维手术精确度的不断提高，垂体腺瘤的治疗已成为颅内肿瘤中最趋完善的领域。,手术治疗的优势是快速降低GH水平，缩小或完全切除肿瘤。经蝶
5、手术切除垂体腺瘤对肢端肥大症患者安全有效。对于新诊断的肢端肥大症患者，约75%为大腺瘤，25%为微腺瘤，而经蝶手术的治愈率（国际标准）分别是微腺瘤80-91%，大腺瘤40-52%。就术后并发垂体功能减退而言，微腺瘤罕见，大腺瘤约为5-10%。,手术前后应用生长抑素类似物具有良好疗效，强调所有术后均需术后定期、长期随诊，观察临床症状，监测GH和IGF-1水平，定期进行影像学检查。,药物治疗,药物治疗在肢端肥大症各阶段越来越受重视 目前，临床上用于肢端肥大症的治疗药物有三种：生长抑素受体配基及生长抑素类似物、多巴胺激动剂、GH受体拮抗剂。根据临床疗效和安全性结果，生长抑素类似物是首选药物。而在生长
6、抑素类似物中，两种长效生长抑素类似物奥曲肽长效制剂（善龙）和兰瑞肽，目前是国内和国际推荐的最主要治疗药物。,生长抑素类似物,此类药物的优点是疗效确切，安全性、耐受性良好。关于疗效：70%的患者GH和IGF-1水平恢复至正常，无效率仅5%左右，其余25%患者的GH水平也显著降低，临床症状和体征明显改善。,关于安全性：综合各个临床研究结果表明，应用善龙后发生胆结石多见于原本胆囊不健康，存在病变基础的患者，若超声下显示胆囊壁毛糙等。除胆囊结石外，其他不良反应均很轻微。,因此在肢端肥大症的治疗过程中，生长抑素类似物主要在以下阶段发挥作用： 1.首选治疗：适用于出现并发症，代谢紊乱严重，不适于手术或恐惧
7、手术治疗的患者。 2.术前预先治疗：目的是缩小肿瘤体积，为手术完全切除肿瘤创造条件，提高手术疗效。,3.术后辅助治疗：适用于术后GH水平仍然未达标的患者4.放疗后过渡治疗：放疗后GH水平降低缓慢，在这期间，生长抑素类似物可以作为过渡治疗5.并发症治疗,多巴胺受体激动剂,多巴胺受体激动剂可以通过下丘脑的多巴胺受体而抑制GH释放。其主要缺陷是疗效不理想。第一代多巴胺受体激动剂溴隐亭和新型多巴胺激动剂（如喹高利特等）使GH水平达标的比例分别不超过10%-20%。,GH受体激动剂,GH受体拮抗剂（如已上市的培维索孟）是相对较新的一类药物，其特点是起效快，快速降低IGF-1水平。缺点是安全性尚未得到国际
8、大规模研究的认可。,放 疗,垂体放疗通常不作为首选治疗方案，最常用于术后病情缓解不全残留肿瘤的辅助治疗。新型放疗方法包括立体定向放射治疗、立体定向放射手术和质子治疗等。其目的就是减少靶周边剂量，提高疗效，降低放射损伤。,肢端肥大症的治疗流程,预治疗的GH分泌型垂体腺瘤,GH1ug/LIGF-1 N1,GH1ug/LIGF-1,大腺瘤：肿瘤压迫、视觉受损、头痛,微腺瘤,手术治疗,部分患者,GH1ug/LIGF-1 N1,GH1ug/LIGF-1,SSA,监测,SSA,监测，有条件者长期SSA治疗,手术治疗,XRT,GH1ug/LIGF-1,GHA、SSA,GH1ug/LIGF-1,XRT,肢端肥
9、大症的规范诊疗流程,患者入院后要进行全面常规检查：OGTT+GH、IGF-1；通过相关检查评估垂体功能；头颅摄片、垂体MRI；明确诊断后进行并发症评估；组织相关科室讨论会，全面评估决定治疗方式并积极治疗并发症。,肢端肥大症的规范诊疗流程,所有接受治疗的患者都应长期监测随访；2月后复查OGTT+GH释放（75g葡萄糖）；半年后复查垂体MRI、 OGTT+GH释放（75g葡萄糖）；对于有并发症的患者应每年进行一次并发症的评估；对于控制良好的患者，术后每年复查一次IGF-1以及OGTT+GH释放（75g葡萄糖），术后第1、2、5、10年复查垂体MRI。,规范临床路径,早期诊断,内分泌科为主,全面评估,内分泌科、神经外科、放疗科、影像科多科合作,选择最佳治疗方案,跟踪随访，监测病情,内分泌科、神经外科、影像科、放疗科,
