1、良性阵发性位置性眩晕诊治指南,建华医院耳鼻咽喉科 杨智,耳石症BPPV,良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，俗称“耳石症”，是最常见的外周性前庭疾病。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会组织国内专家多次研讨，在参考借鉴国外最新指南的同时，结合自身的临床经验和中国国情，制定出台了良性阵发性位置性眩晕的诊断和治疗指南(2017)。,耳石症BPPV,诊断诊断标准1相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕(通常持续不超过1 min)。2位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震。3排除其他疾病，如前庭性偏头痛、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、
2、迷路炎、上半规管裂综合征、后循环缺血、体位性低血压、心理精神源性眩晕等。,耳石症BPPV,眼震特征(一)概述1潜伏期：管结石症中，眼震常发生于激发头位后数秒至数十秒，而嵴帽结石症常无潜伏期。2时程：管结石症眼震短于1 min，而嵴帽结石症长于1 min。3强度：管结石症呈渐强-渐弱改变，而嵴帽结石症可持续不衰减。4疲劳性：多见于后半规管BPPV。,耳石症BPPV,(二)各类BPPV位置试验的眼震特点1后半规管BPPV：在Dix-Hallpike试验或侧卧试验(side-lying test)中患耳向地时出现带扭转成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭转成分向下位耳)，由激发头位回复至坐位时眼震
3、方向逆转。,耳石症BPPV,2外半规管BPPV：(1)眼震分型：水平向地性：若双侧滚转试验均可诱发水平向地性眼震(可略带扭转成分)，持续时间1 min，则可判定为漂浮于外半规管后臂内的管石症。水平离地性：双侧滚转试验均可诱发水平离地性眼震(可略带扭转成分)，若经转换手法或能自发转变为水平向地性眼震，持续时间1 min，则可判定为漂浮于外半规管前臂内的管石症；若诱发的水平离地性眼震不可转换，持续时间1 min，且与体位维持时间一致，则可判定为外半规管嵴帽结石症。(2)患侧判定：滚转试验中水平向地性眼震诱发眼震强度大、持续时间长的一侧为患侧；水平离地性眼震中诱发眼震强度小、持续时间短的一侧为患侧。
4、当判断患侧困难时，可选择假性自发性眼震(pseudo-spontaneousnystagmus)、眼震消失平面(null plane)、低头-仰头试验(bow and lean test)、坐位一仰卧位试验(lying-down test)等加以辅助判断。,耳石症BPPV,3前半规管BPPV：在Dix-Hallpike试验或正中深悬头位试验(straight head-hanging test)中出现带扭转成分的垂直下跳性眼震(垂直成分向下，扭转成分向患耳)，若扭转成分较弱，可仅表现为垂直下跳性眼震。4多半规管BPPV：多种位置试验可诱发相对应半规管的特征性眼震。注：描述眼震垂直方向时，向上为
5、指向眶上缘，向下为指向眶下缘。眼震扭转方向是以眼球上极为标志、其快相所指的方向。,耳石症BPPV,诊断分级(一)确定诊断1相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕。2位置试验可诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规管兴奋或抑制的表现：(1)后半规管BPPV：患耳向地时出现带扭转成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭转成分向下位耳)，回到坐位时眼震方向逆转，眩晕及眼震持续时间通常不超过1 min；(2)外半规管BPPV：双侧位置试验均可诱发水平向地性或水平离地性眼震。3排除其他疾病。,耳石症BPPV,(二)可能诊断1相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕，持续时间
6、通常不超过1 min。2位置试验未诱发出眩晕及眼震。3排除其他疾病。注：病史符合BPPV诊断，但位置试验未诱发出眩晕及眼震，可能是BPPV已自愈或反复处于激发头位导致的疲劳现象，择期复查位置试验可能会有助于提高诊断的准确性。,耳石症BPPV,(三)存在争议的综合征1相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕。2位置试验诱发出的眼震不符合相应半规管兴奋或抑制的表现、难以和中枢性位置性眼震相鉴别，或多个位置试验中出现位置性眼震、但无法确定责任半规管，或同时出现外周和中枢性位置性眼震，或位置试验中出现眩晕、但未观察到眼震。注：存在争议的综合征是指具有位置性眩晕的症状、但可能不是BPPV
7、的一类疾病，包括前半规管管结石症、后半规管嵴帽结石症、多半规管管结石症等，对此类患者需要重点和中枢性位置性眩晕相鉴别。,耳石症BPPV,轻嵴帽是近年来新提出的一种外周性位置性眩晕学说，可部分解释持续向地性位置性眼震(direction-changingpositional nystagmus，DCPN)的产生，但尚需进一步验证。此类眩晕多源于外半规管，其临床特征包括：双侧滚转试验中出现持续DCPN，且无潜伏期、无疲劳性；低头位及俯卧位时水平眼震向患侧，仰卧位时水平眼震向健侧，可以找到眼震消失平面。考虑轻嵴帽时，需排除中枢病变,耳石症BPPV,检查基本检查BPPV的基本检查为位置试验。可选检查1
8、前庭功能检查：包括自发性眼震、凝视眼震、视动、平稳跟踪、扫视、冷热试验、旋转试验、摇头试验、头脉冲试验、前庭自旋转试验、前庭诱发肌源性电位、主观垂直视觉主观水平视觉等。2听力学检查：纯音测听、声导抗、听性脑干反应、耳声反射、耳蜗电图等。,耳石症BPPV,3影像学检查：颞骨高分辨率CT、含内听道一桥小脑角的颅脑MRI。4平衡功能检查：静态或动态姿势描记、平衡感觉整合能力测试以及步态评价等。5病因学检查：包括钙离子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相关检查。,耳石症BPPV,治疗耳石复位耳石复位是目前治疗BPPV的主要方法，操作简便，可徒手或借助仪器完成，效果良好。复位时应根据不同半规管类型选择相应的方
9、法。,耳石症BPPV,(一)手法复位1后半规管BPPV(占80%-90%)：建议首选Epley法，其他还可选用改良的Epley法或Semont法等，必要时几种方法可重复或交替使用。复位后头位限制、辅助使用乳突振荡器等方法并不能明显改善疗效，不推荐常规使用。,耳石症BPPV,2外半规管BPPV（占10%）：(1)水平向地性眼震(包括可转换为向地性的水平离地性眼震)：可采用Lempert或Barbecue法以及Gufoni法(向健侧)。上述方法可单独或联合使用。(2)不可转换的水平离地性眼震：可采用Gufoni法(向患侧)或改良的Semont法。,耳石症BPPV,3前半规管BPPV（占2%）：可采
10、用Yacovino法，尤其适用于患侧判断困难的患者。4多半规管BPPV：采用相应的复位手法依次治疗各半规管BPPV，优先处理诱发眩晕和眼震更强烈的责任半规管，一个半规管复位成功后，其余受累半规管的复位治疗可间隔17 d进行。,耳石症BPPV,注：水平离地性眼震BPPV患者眼震强度弱、持续时间短的一侧为患侧，故此时应优先处理眼震强度弱的一侧外半规管BPPV。,耳石症BPPV,(二)耳石复位仪辅助复位可作为一种复位治疗选择，适用于手法复位操作困难的患者。,耳石症BPPV,药物治疗原则上药物并不能使耳石复位，但鉴于BPPV可能和内耳退行性病变有关或合并其他眩晕疾病，下列情况可以考虑药物辅助治疗。1当
11、合并其他疾病时，应同时治疗该类疾病。2复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予改善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取物等。3因前庭抑制剂可抑制或减缓前庭代偿，故不推荐常规使用。,耳石症BPPV,手术治疗对于诊断清楚、责任半规管明确，经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受限的难治性患者，可考虑行半规管阻塞等手术治疗。,耳石症BPPV,前庭康复训练前庭康复训练是一种物理训练方法，通过中枢适应和代偿机制提高患者前庭功能，减轻前庭损伤导致的后遗症。前庭康复训练可作为BPPV患者耳石复位的辅助治疗，用于复位无效以及复位后仍有头晕或平衡障碍的病例，或在复位治疗前使用以增加患者对复位的
12、耐受性。如果患者拒绝或不耐受复位治疗，那么前庭康复训练可以作为替代治疗。疗效评估,耳石症BPPV,评估指标1主要评估指标：位置性眩晕(主观评估)。2次要评估指标：位置性眼震(客观评估)。3辅晰耳钻指标：生活质量，最常用评估工具是头晕残障问卷(DHI)。注：疗效评估以患者的主观感受为主，如位置性眩晕消失则可认为临床治愈；如仍有位置性眩晕或头晕，则再行位置试验，根据位置性眼震的结果综合判断疗效。,耳石症BPPV,评估时机可根据不同临床需求选择相应的时间点进行疗效评估。1即时评估：初始治疗完成后1 d。2短期评估：初始治疗完成后1周。3长期评估：初始治疗完成后1个月。注：即时评估的目的是评价耳石复位的疗效；短期评估的目的是评价耳石复位以及前庭康复训练和药物治疗的综合疗效；长期评估不但评价综合治疗的疗效，同时验证初步诊断的正确性并进行必要的补充诊断或修订诊断。,耳石症BPPV,疗效分级治愈：位置性眩晕消失。改善：位置性眩晕和(或)位置性眼震减轻，但未消失。无效：位置性眩晕和(或)位置性眼震未减轻，甚至加剧。注：位置性眩晕及眼震需符合确定BPPV的诊断标准。,耳石症BPPV,感谢聆听,
