1、儿科入院记录特点,连云港市第一人民医院,儿科入院记录的特点,一般情况 缺婚姻史，加联系人（父母姓名）主诉：导致第一诊断。现病史：起病过程、期间处理、处理结果。既往史 与现病相同或类似的疾病，急性传染病史；药物及其他过敏史；创伤、手术史。,个人史,应从以下五个方面重点描述 一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史，重点描述生活史。出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。,喂养史：喂养
2、方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）,生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。,生活史：居
3、住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。青春期发育后加月经史。 无婚姻史 家族史家族成员及密切接触者的健康情况。有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。父母年龄、职业，是否近亲结婚。母亲各次分娩情况，孕期健康情况。同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。,体格检查的特点,一般测量：体温、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（病情需要或五岁以上者测量）、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头围、胸围、上部量和下部量。一般情况：发育（好、中、差）、营养（好、中、差）、体位（自动、被动、强迫）、病容（急、慢、轻、危重）、神志（清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷）、步态、表情和面容
4、（安静、淡漠，痛苦、恐慌）、检查是否合作。,皮肤及皮下组织：,色泽（红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着）、水肿（部位、性质、程度），皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发发布、皮下脂肪厚度（检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度），皮下结节、溃疡、疤痕。,浅表淋巴结,浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕,头部及头部器官,头颅大小、形状、颅骨软化（乒乓球感）；颅骨缝、前卤门、后卤门是否闭合，前卤大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张
5、度（平坦、突起、凹陷）、头发分布及颜色光泽。,面部,有无特殊面容。眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。,面部,鼻：有无畸形、堵塞、排液、鼻窦区有无压痛、鼻唇沟是否对称。口腔：气味，口腔黏膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、唇裂。齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系
6、带是否过短。咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。,颈部,是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，器官位置有无移位，甲状腺（大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感）。胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形（鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟）；呼吸运动是否对称、是否受限。,肺部：,望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度。触诊：语音震颤（可利用患儿哭啼声音）的改变（增强、减弱）、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。叩诊：叩诊音的性质（清音、浊音、实音、鼓音、过清音）、左右两
7、侧是否对称。听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质（干性、湿性）、部位、程度（大量、中量、少量、偶闻）、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。,心脏及血管,望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤（收缩期、舒张期或连续性）叩诊：3岁按成人方法叩诊心界。,心脏与血管,听诊：心音强弱、心率、节律（有心律不齐时详细描述其特点）、有无杂音，有杂音时则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊。血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、枪击音、毛细血管搏动。,腹部,望诊：外形（平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷
8、如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波、血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。触诊：服软或腹肌紧张，压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块部位、大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、有无血管搏动、移动度；肝脾是否肿大（与肋缘比较）、质地，有无触痛。液波震颤。,腹部,叩诊：有无移动性浊音。听诊：肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。,脊柱四肢,脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（“X”或“O”）型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩、关节有无畸形、有无红肿热痛、活动障碍。,肛门及外生殖器,肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛
9、裂、畸形。外生殖器：男孩：睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。女孩：外生殖器是否畸形，外阴是否清洁，有无分泌物。,神经系统,四肢肌张力是否异常（增强或减弱）、肌力是否正常（几级）。运动：活动是否自如，有无不自主运动。反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射等）、深反射（膝腱反射）。病理征：柯氏征、布氏征、踝阵挛、巴氏征等。,辅助检查,包括院外检查及入院后24小时内检查记录检查名称、时间、地点及结果。,初步诊断,本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。,医师签名,实习医师签名后，上级医师审阅、修改，并用红笔修正，在实习医师名字的左方签署全名，并以斜线隔开。签名必须清楚。,结束,Finished,
