各种通气模式.ppt

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资源描述

1、机 械 通 气 的 模 式,第四军医大学唐都医院脑外科 何保健,呼吸机分类,定压型:定容型:定时型:混合型:又称多功能型呼吸机,是指在同一台呼吸机中,兼有定压、定容、定时型呼吸机切换装置,这是呼吸机发展和进一步完善的必然趋势。,各种通气模式的定义及其特点,机械呼吸类型可分为四类:指令(控制)、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点:由什么来触发通气,通气期间吸气流速由什么来限制,通气由什么来切换。“触发”可由机器定时(控制通气)或有患者用力来启动(辅助、支持或自主通气)。“限制”一般是靠设置流量(压力可变)或设置压力(流量可变)来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模

2、式”,实际上就是指令,辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换 指令(控制) 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,一、控制通气(Controlled Ventilation CV),CV又称指令通气,呼吸机以预设频率定时触发,并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说,患者的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速)完全由呼吸机控制,由呼吸机来提供全部呼吸功。,无吸气触发,压力上升前无反向波出现,各波形形态(包括压力上升坡度,峰压,下降坡度以

3、及吸、气时间)一致,表明为时间指令性通气。,控制通气CV,(1)患有严重呼吸抑制或呼吸暂停,如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。(2)可最大限度减轻呼吸肌负荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。(3)为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持,以减少呼吸用力,缓解急性冠状动脉缺血。,CV主要用于:,(4)在实施“非生理性”特殊通气方式,如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时,为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。(5)对患者呼吸力学的监测,如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等,只有在CV控制通气时测定才准确可靠。,间歇正压通气(IPP

4、V),IPPV:它在吸气相是正压、呼气相时压力降为零,因此是间歇正压通气。主要用于各种以通气功能障碍为主的呼吸衰竭病人,如COPD(慢性阻塞性肺气肿)和中枢、神经-肌肉系统的疾病。,二、辅助通气(Assisted Ventilation AV),AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低(压力触发)或流量的改变(流量触发)来触发,触发后呼吸机即按预设潮气量(或吸气压力)、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。,正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至1.5(2.0)cmH2O水平,采用流量触发时设置触发敏感度

5、36L/min (13L/min)。,三、辅助控制通气(Assist-control Ventilation A-CV),A-CV模式大多以容量转换型通气来实行,应用容量转换A-CV时,需预设触发敏感度、潮气量(VT)、频率(备用频率)、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-CV。此时需预设的呼吸机参数有:触发敏感度、压力水平、吸气时间(Ti)和通气频率(备用频率)。,在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波,说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小,若应用流量触发(flow-by),可使负向拐弯波减小,说明流量触发可减小患者

6、的触发功。,辅助-控制通气 A-CV,四、间歇指令通气(Intermittent Mandatory Ventilation IMV),大多数呼吸机的IMV模式,指令通气以容量切换方式来实现,此时需预设:潮气量(VT)、流速或(和)吸气时间(Ti)、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设:压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。,呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量(或压力),在两次指令通气间歇期,允许患者自主呼吸。指令通气的 输送不管患者的吸气用力情况,故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波,两次指令通气间可见低幅波动的自主波形,负压表示吸气,正压代表

7、呼气。,间歇指令通气IMV,IMV的缺点,指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行,并没有得到机械辅助,需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。 如果通过功能不佳的按需阀持久应用IMV就可能加重呼吸肌疲劳,增加氧耗,甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力,可加用5cmH2O的吸气压力支持。,五、 同步间歇指令通气(SIMV),在进行IMV时,让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波,同步间歇指令通气SIMV,SIMV的优点,降低平均气道压;呼吸肌的连续应用,使呼吸肌功能得到维持和锻炼,避免呼吸肌萎缩,有利于适时脱机;改善V/Q比例;应用SI

8、MV,自主呼吸易与呼吸机协调,减少对镇静剂的需要;,增加患者的舒适感;能较好维持酸碱平衡,减少呼吸性碱中毒的发生;可根据患者需要,提供不同的通气辅助功,并具有预设指令通气水平的安全性。,临床上应用IMV和SIMV,主要是在撤机时,作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外,在很多情况下,IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。,六、指令每分钟通气(Mandatory Minute Ventilation MMV),呼吸机按预定每分通气量给患者通气。当分钟通气量达到预先设定通气量时,仍依靠病人自主呼吸;但当自主呼吸所产生的分钟通气量低于预定值时,机器可自动提高指令通气频率予以补足分钟通气

9、量。临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡,避免通气不足的发生。,七、持续气道正压(CPAP)/呼气末正压( PEEP),呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中每次通气没有触发波,通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平,故图中显示的为容量控制通加PEEP。,呼气末正压PEEP,为自主呼吸患者提供持续气道正压,图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。,持续气道正压CPAP,CPAP/PEEP的作用:,增加肺泡内压和功能残气量,使肺泡动脉氧分压差P(A-a)O2减少,有利于氧向血液内弥散;使萎陷的肺泡复张

10、,在整个呼吸周期维持肺泡的通畅;对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响;改善V/Q的比例;增加肺顺应性,减少呼吸功。,应用MMV的主要优点,MMV 是非常先进通气模式,有助于充分发挥病人自主呼吸能力,锻炼和维持呼吸肌功能,且较SIMV更易从机械通气过渡到自主呼吸,能降低呼吸性碱中毒发生率,减少正压通气对循环和肺组织的影响。,应用PEEP的副作用,增加气道峰压和平均气道压,减少回心血量,降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住,增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加VALI(肺损伤)的危险。因为应用PEEP有两面性,所以临床应用时要掌握适应证,并注意选择最佳PEEP水平。,最佳PEEP的选择常用的

11、方法,(1)先给35cmH2O的PEEP,以后逐渐增加,直至达FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP 。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值,需再增加PEEP水平,即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。( 015cmH2O)(2)逐步增加PEEP,监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP;(3)对ARDS患者可应用P-V曲线,加用略高于低拐点的PEEP 。,八、压力支持通气(PSV),提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调,可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PSV水平,提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好,通气时气道峰压和平

12、均气道压较低,可减少气压伤等机械通气的并发症。(0-20cm水柱,最高不超过25cm水柱)。,每次通气由患者触发,触发后呼吸机马上输送预定的正压,通气频率由患者自己决定,潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波,触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后,成指数减至基线。,压力支持通气PSV,PSV的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时,如不及时增加PSV水平,就不能保证足够潮气量,因此,呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外,呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。,九、双相或双水平正压通气,BiPAP:是较新的通气模

13、式,是指吸、呼气相的压力均可调节。,用途较广,在自主呼吸和控制呼吸时均可使用。根据临床需要不同,可灵活调节出多种通气模式。,工作原理:P1相当于吸气压力(090cmH2O),P2相当于呼气压力,即PEEP(090cmH2O);T1相当于吸气时间,T2相当于呼气时间;这两个时相的压力和时间均可根据临床需要随意调整。,(1)当P1=吸气压力,T1=吸气时间,P2=0或PEEP值,T2=呼气时间,即相当于定时压力调节的IPPV.(2)当P1=PEEP,T1=无穷大,P2=0,T2=0,即相当于CPAP.(3)当P1=吸气压力,T1=吸气时间,P2=0或PEEP值,T2=期望的控制呼吸周期,即相当于IMV或SIMV.,谢 谢!Thank you for watching!,

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