1、第十章 麻醉药第一节 局部麻醉药 一类用于局部神经末梢或神经干周围，能暂时、完全和可逆地阻断神经冲动的产生和传导，并在意识清醒条件下，使局部痛觉暂时消失，且对各类组织均无损伤的药物。,酯类:普鲁卡因、丁卡因等。这类毒性相对大，治疗指数低，变态反应多。 酰胺类:如利多卡因、布比卡因等。这类治疗指数较大，不良反应较少。 【局麻作用机制】 对任何神经都有阻断。 阻断顺序：痛觉冷觉温觉触觉压觉，最终导致运动麻痹。,局麻药两端带正电荷的胺基与神经细胞膜钠通道内侧磷脂分子中带负电荷的磷酸基联成横桥，从而阻断了钠通道 Na+不能内流，神经传导受阻而产生局麻作用。,【临床应用】 1表面麻醉（黏膜麻醉） 将药物
2、用于黏膜表面，借助药物的穿透力，使黏膜下的感觉神经末梢麻醉。常用于五官科手术。 2浸润麻醉 将药物注射于手术部位的皮内、皮下、黏膜下或深部组织中，使其浸润感觉神经末梢，产生局部麻醉作用。常用于浅表小手术。,3阻滞麻醉（传导麻醉） 将药液注射到神经干周围，阻断神经干传导，使该神经干所支配的区域产生麻醉。常用于四肢、盆腔、会阴和牙科手术。 4蛛网膜下腔麻醉（腰麻） 将药液注入脊髓蛛网膜下腔，以阻断脊髓神经根的传导，产生更大范围的麻醉。 适用于中下腹、下肢手术。,5硬膜外麻醉： 将药液注入硬膜外腔，让麻醉药沿着神经鞘散，穿过椎间孔，阻断脊神经根部的传导。适用于颈部到下肢的各种手术，尤用于上腹部手术。
3、 因药物用量大，要注意防止误入蛛网膜下腔而发生意外。,【不良反应】 1吸收作用 （1）CNS： 对CNS先兴奋后抑制。 普鲁卡因最常见，临床常选对CNS影响较小的利多卡因代替。 发生惊厥时，可静注地西泮对抗。,（2）心血管系统 可直接抑制心肌和血管平滑肌。开始时血压上升、心率加快(中枢兴奋)；后心率减慢、传导阻滞，直至心脏停搏、血压下降等。 心肌对局麻药的耐受性较高，中毒后最常见呼吸先停止，故宜采用人工呼吸进行抢救。,蛛网膜下腔与颅腔相通，药液易扩散至脑，故腰麻常出现头痛或脑膜刺激反应； 硬膜外腔不与颅腔相通，无上述反应。但硬膜外麻醉用药量较腰麻要大510 倍，若误入蛛网膜下腔，则可引起严重的
4、毒性反应，应特别留意。,2变态反应 少数患者应用后，可立即出现过敏反应（荨麻疹、支气管痉挛及喉头水肿等症状）。 极少数患者应用普鲁卡因后，可发生过敏性休克。,普鲁卡因（procaine，奴佛卡因，novocaine） 穿透力和局麻作用均较弱。 毒性小，为临床常用局麻药之一。除不用于表面麻醉外，可用于各种局部麻醉和局部封闭，以及腰麻和硬膜外麻醉。 易发生过敏，应做皮试。,利多卡因（lidocaine，赛罗卡因，xylocaine） 穿透力强，麻醉快，且强而持久，安全范围大。 可用于各种局麻，常用于传导和硬膜外麻醉。 还有抗心律失常作用，主要用于室性心律失常。,丁卡因（tetracaine，地卡因
5、，dicaine） 麻醉强度为普鲁卡因的10 倍，毒性为1020 倍，穿透力强。 主要用于表面麻醉、腰麻和硬膜外麻醉，不常用于浸润麻醉。腰麻总量不宜超过16mg。,布比卡因（bupivacaine，麻卡因，marcaine） 麻醉强度为利多卡因的45 倍。 主要用于浸润麻醉、阻滞麻醉及硬膜外麻醉，一次极量为200mg，一日极量为400mg。,罗哌卡因（ropivacaine） 心脏毒性较低，有明显缩血管作用，对痛觉阻断作用较强。 对子宫胎盘血流量无明显影响，特别适用于术后镇痛和产科麻醉。,第十一章 镇静催眠药 是一类对CNS具有抑制作用，能引起镇静和近似生理性睡眠的药物。 小剂量镇静。 较大剂
6、量催眠。 随着剂量增加，产生抗惊厥和抗癫痫作用。,睡眠两个时相： 快动眼睡眠（REMS）：眼球转动活跃、多梦、呼吸快、心率快、血压高、骨骼肌极度松弛。脑电波呈去同步化快波，又称为快波睡眠（FWS） 非快动眼睡眠（NREMS）：分为倦睡期（）、浅睡期（）、中睡期（）和深睡期（），其中、期脑电波呈现同步化慢波，故又称为慢波睡眠（SWS）。,镇静催眠药（新型催眠药除外）大多主要延长倦睡期（）和浅睡期（），并或多或少缩短REMS 和SWS，因此不可避免产生停药后REMS “反跳” 多梦、恶梦，甚至加重心血管疾病的症状，并造成停药困难。 长效类：次晨出现乏力、头晕嗜睡等症。 多数催眠药久用，还会产生耐受
7、性和依赖性。,第一节 苯二氮类（BDZ） 地西泮、氯氮、硝西泮、氟西泮、劳拉西泮、艾司唑仑等20 余种。地西泮（diazepam） 【体内过程】 1吸收 口服吸收迅速完全。肌注吸收缓慢不规则，血药浓度也较低，故必要时应静脉注射给药。,2分布 脂溶性很高，易透过血脑屏障。连续使用，还可蓄积于脂肪和肌肉组织中。 3消除 主要肝中代谢，经肾排出。 【药理作用与临床应用】 1抗焦虑 小于镇静剂量即明显改善紧张、忧虑、恐惧、激动、失眠等焦虑症状。,用于各种原因引起的焦虑症。 2镇静催眠 随剂量增大，可引起镇静催眠。 表现：缩短入睡潜伏期，减少觉醒次数，延长睡眠时间，但主要是延长倦睡期（）和浅睡期（），反
8、而会缩短SWS（主要） 和REMS。,安全范围大、对肝药酶诱导较弱、对REMS 影响小、依赖性较轻等，目前已取代巴比妥类。 还可用于麻醉前给药和心脏电击复律前给药（静脉注射），因其不仅可以减少麻醉药用量，缓解患者对手术的恐惧情绪，其镇静作用还可引起暂时性的记忆缺失，使患者忘掉手术中的不良刺激。,3抗惊厥、抗癫痫 剂量增大，地西泮以及氯硝西泮、硝西泮还具有较强抗惊厥作用。 破伤风、子痫、药物中毒和小儿高热引起的惊厥。地西泮静脉注射，对癫痫持续状态有显著效果，常作为首选药物。,4中枢性肌肉松弛 地西泮具中枢性肌松，静脉给药，肌松更明显。氯硝西泮最强，甚至在非镇静剂量即可出现该作用。 临床试用于大脑
9、麻痹、脑血管意外或脊髓损伤引起的肌肉僵直，以及关节病变、腰肌劳损等所致的肌肉痉挛。,机制： 苯二氮类与BDZ受体结合后，促进GABA 与GABAA 受体的结合，并导致氯通道开放增加，从而加强GABA 的中枢抑制效应，产生镇静催眠作用。 BDZ 发挥作用必须依赖内源性GABA 的释放，这是为什么即使大剂量使用苯二氮类，也不易引起中枢过度抑制的原因。,【不良反应与注意事项】 1副作用 常见：嗜睡、乏力、头晕、记忆力下降，以及影响技巧性操作等； 大剂量偶有共济失调发生； 静注过快抑制呼吸和循环系统功能，尤其是老年人和心肺功能减退者； 偶可引起过敏反应，表现为皮疹、白细胞减少等。,2依赖性 数周或数月
10、连续用药，产生依赖性，突然停药 戒断症状（失眠、兴奋、焦虑、震颤，甚至惊厥），程度比巴比妥类轻。 3急性中毒 过量时表现为运动功能失调、谵语、昏迷和呼吸抑制，老年人或过量饮酒者，中毒症状可加重，甚至导致死亡。,急性中毒可用BDZ 受体拮抗药氟马西尼抢救，以对抗其深度中枢抑制。 【禁忌症】重症肌无力患者及6个月以下婴儿禁用，孕妇及哺乳期妇女忌用。,第二节 巴比妥类 目前主要用于抗惊厥、抗癫痫及静脉麻醉。,【体内过程】 1吸收 口服吸收快而完全； 静注起效更快，可用于控制癫痫持续状态和各种惊厥、诱导麻醉或静脉麻醉等。,苯巴比妥脂溶性低，吸收和进入脑均较慢，故作用产生慢；维持时间较久。 3消除 肝脏
11、代谢和肾排泄。 尿液pH对大多数巴比妥类药物的排泄影响较大，碱化尿液可加速其排泄巴比妥类药物中毒的一项重要解救措施。,【药理作用】 抑制CNS，作用随剂量增加可相应引起镇静、催眠、抗惊厥和麻醉，剂量过大还可麻痹生命中枢而致死。 苯巴比妥还具抗癫痫作用（甚至在低于镇静剂量即可产生）。 催眠特点：主要为延长倦睡期（）和浅睡期（），反而可缩短REMS和SWS。,【临床应用】 1镇静催眠 选择性低，少用。 2抗惊厥 小儿高热、子痫、破伤风及药物中毒所致的惊厥。常用苯巴比妥、异戊巴比妥肌内或静脉注射。 3抗癫痫 苯可用于抗癫痫（口服）或癫痫持续状态（静脉注射）,4麻醉和麻醉前给药 硫喷妥钠静注可用于静脉
12、麻醉或诱导麻醉，其他巴比妥类药物还可用于麻醉前给药。 【不良反应】 1副作用 巴比妥类药物，特别是长效巴比妥类作为催眠药常见有“宿醉”现象，即翌日出现头晕、乏力、困倦、恶心等。 少数可发生皮疹等过敏反应。,2肝药酶诱导作用 可加速其他药物，如皮质激素、苯妥英钠、香豆素类等的代谢。 3耐受性和依赖性 长期用。 4急性中毒 中毒量为常用量的510 倍，表现：深度昏迷、呼吸抑制、反射减弱或消失、血压降低，甚至休克，可危及生命。,急性中毒的解救原则： 清除毒物（洗胃或灌肠）；维持血压、呼吸和体温；另外，碱化血液和尿液促进毒物排泄也十分重要。,第三节 其他镇静催眠药水合氯醛 口服易吸收，约15min 生
13、效，持续68h。一般认为不明显缩短REMS，醒后无不适感，大剂量还有抗惊厥作用。 主要用于顽固性失眠，以及子痫、破伤风、小儿高热等引起的惊厥。,不良反应 对黏膜有较强刺激性，口服可引起恶心、呕吐、上腹部不适，常采用灌肠给药。 大剂量可抑制心肌，过量对心、肝、肾均有损害。 长期服用也可发生耐受性和依赖性。,佐匹克隆（zopiclone，依梦返imovane） 具抗焦虑、镇静、催眠、肌松和抗惊厥作用。 主要用于催眠，特点：入睡快，睡眠时间延长，催眠质量较高，醒后舒适。 主要不良反应：嗜睡、头晕、健忘、肌无力等；长期用药突然停药可出现戒断。 哺乳期妇女禁用，老年人和肝功能不良者慎用或减量。,唑吡坦（zolpidem，思诺思） 口服吸收迅速。 该药作用类似佐匹克隆，但镇静催眠更强，抗焦虑、肌松和抗惊厥作用较弱。 催眠特点与佐匹克隆相似，目前认为该药不减少REMS，所以停药后没有“反跳”现象。,常规剂量不产生耐受性。不良反应一般较少，主要有片断的意识障碍、记忆减退、幻觉、眩晕、步履不稳、夜间躁动、兴奋、头痛等。,
