1、肝肾综合征,肝肾综合征的概述,1、肝肾综合征( Hepatorenal Syndrome ,HRS )：是指严重肝病时出现以肾功能损害、动脉循环和内源性血管活性系统显著异常为特征的综合征。临床以少尿或无尿、肌酐清除率降低及稀释性低血钠等为主要表现。因肾脏无器质性病变，又称为功能性肾衰竭。一旦发生，存活率很低，预后很差。2、HRS最常见于失代偿期肝硬化，其次为急性或亚急性肝衰竭。临床上许多全身性疾病如严重感染、败血症、结缔组织病、恶性肿瘤等，也可出现肝肾功能衰竭，为假性肝肾综合征，不属于HRS。,病因和诱发因素,常见于失代偿性肝硬化（即有门静脉高压）的肝病晚期患者，也可见于严重肝病，如急性重型肝
2、炎、酒精性肝炎、肝肿瘤等。可在无明显诱因的情况下发生，但更常见于存在某些可导致循环功能障碍及肾脏低灌注等诱因时，临床较常见的诱因为细菌感染、大量放腹水而未进行扩容治疗和消化道出血。,临床表现,主要发生在肝硬化晚期，多有肝硬化主要并发症及反复发作史，特别是腹水症。水钠潴留，特别是稀释性低钠血症。肾衰竭的表现，多可有其他临床表现，如电解质紊乱、心血管受损和感染等以及肝病相关的并发症。心功能受到严重影响：心输出量增加，血流动力学不稳定。肺水肿在肝肾综合征患者少见。,临床表现,细菌感染，尤其是败血症、自发性细菌性腹膜炎、肺炎，是肝肾综合征的常见并发症和死亡原因。晚期肝功能衰竭和门静脉高压的症状和体征，
3、特别是黄疸和凝血机制障碍、营养不良以及肝性脑病。对于腹水的肝硬化患者出现肾衰竭，不宜轻率的拟诊为肝肾综合征，应积极寻找其他原因，尤排除过度利尿引起血容量不足而诱发肾前性肾衰竭。,肝肾综合征临床分型,根据起病缓急与临床特点，将HRS分为两型：I型：为急进型，肾衰竭自发于严重的肝脏疾病，并迅速进展。肾功能急剧恶化为其主要临床特征，其标准为：2周内Scr超过原水平2倍至2.5mg/dl(221umol/L)，或Ccr下降超过50%至Ccr1.5mg/dl(132.6umol/l)或24小时肌酐清除率40ml/min；3.无休克、进行性细菌感染，目前或最近未使用肾毒性药物，无胃肠道或经肾体液丢失，如反
4、复呕吐、严重腹泻、强烈利尿、大量放腹水后没有扩容；,诊断标准,4.停用利尿剂并以1.5L等渗盐溶液扩容治疗后，肾功能无持续性改善（肾功能改善系指Scr下降至132.6umol/l或以下，或Ccr40ml/min）；5.蛋白尿500mg/d，无尿路梗阻的超声影像学证据，无器质性肾脏病。,诊断标准,附加标准：1.尿量血浆渗透压4.尿红细胞50Hp5.血钠浓度133umol/L；在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133umol/L以下，白蛋白推荐剂量为1g/kg/d，最大100g/d；无休克；近期未使用肾毒性药物；不存在肾实质疾病，如蛋白尿（500g/d）、镜下血尿（50RBC/Hp）和或超声发现肾脏异常。,诊断要点,严重肝病出现氮质血症，少尿或无尿，尿浓缩（尿渗透压大于血渗透压，尿比重大于1.020）,低尿钠（30mmol/d）时，才考虑利尿治疗腹水。饮食钠摄入应控制在4080mmol/d。反复发作的大量腹水患者，给予反复抽腹水并静脉输注白蛋白。低钠血症者应限制体液入量。考虑在肝移植前进行缩血管药物或TIPS治疗。,
