1、,新分配人员岗前培训 解读医疗核心制度、相关法律、法规,医疗服务做到“十化”,患者利益最大化 医护质量最优化服务流程简便化 诊疗检查合理化保护隐私规范化 接诊环境温馨化关爱患者细微化 言谈举止礼仪化医患沟通亲情化 医疗纠纷最低化,医疗服务“八个多一点”,多一点微笑 多一点热情 多一点服务 多一点解释 多一点关心 多一点细心 多一点耐心 多一点诚心,实行“六心”亲情化服务,诊断上求细心解答上求耐心治疗上求精心服务上求热心生活上求关心环境上求舒心,医生做到“三个准确”,对病情掌握准确对患者解释准确对诊疗常规、卫生法规执行准确,医生诊疗过程做到“三个合理”,合理使用抗生素合理检查合理使用贵重药品、器
2、械及高值耗材,医疗文书书写做到“三个符合”,治疗方法与病情相符合病情记录与医嘱相符合医疗告知与患者知情相符合,医技人员做到“三个规范”,技术操作规范执行时间规范报告书写规范,护理人员做到“三个到位”,健康宣教到位三查七对到位执行医嘱到位,医疗核心制度,1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度 4、会 诊 制 度5、危重患者抢救制度 6、手术分级管理制度7、术前讨论制度 8、死亡病例讨论制度9、查 对 制 度 10、医生交接班制度11、新技术准入制度 12、病历管理制度,首诊负责制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转
3、科等工作负责。2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。,4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5、首诊医
4、师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,三级医师查房制度,1、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。,4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看
5、患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 5、查房前要做好充分的准备工作；如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查、化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。,查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患
6、者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。,3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。上级医师修改病历后要用红笔签名，本人签名用蓝笔三级查房要规范，不能流于形式，
7、查房意见均必须在病历上体现出来,三级医师查房制度执行不得力,（1）由于医院没有实行医师评聘分开，在三级医师查房环节中则表现为上级医师查房没有计划性、目的性、针对性；上级医师查房流于形式，不能指导住院医师进行系统查体、病情分析、诊疗计划等。（2）未按规定时限记录上级医师查房意见，缺乏病情系统分析、诊断及鉴别诊断、治疗原则及注意事项。（签字不及时、代签字）（3）有的下级医师不认真，对上级医师做出的指示既不执行，也不在病历中记载，更不说明理由。严格执行三级医师查房制度。这是医院管理年活动临床医疗组检查的重中之重。也使执行医疗核心制度的重要体现。,疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治
8、疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。,会 诊 制 度,医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会
9、诊意见时应注明时间（具体到分钟）。科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。,科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，定明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。急
10、会诊副主任医师以上人员/普通会诊主治医师以上人员,全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。,医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨
11、论，吸取教训。原则一年举行2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。,院外会诊要求,本学科难以解决的疑难重症病人须及时请相关学科会诊派符合资质的医师前往他科会诊邀请外院会诊或手术，除各类手续齐备外，病程中应有相应体现，尤其是外请专家手术，外请专家必须参与术前讨论和术后小结 外出会诊邀请函 外出会诊审批表 外出会诊存根,院外会诊要求,外请专家手术的病例院外专家必须参加术前讨论，手术记录不能由一助代写，术者必须签名 外请专家手术的病例多数是
12、疑难、复杂和高风险手术，院外专家匆忙“飞来”做完就走，从医疗安全角度来说存在着安全隐患手术本身只是整个治疗过程中的一个环节，绝不是治疗的全部，没有良好的术前、术后观察和处理，不仅达不到手术的预期效果，甚至有时会危害患者生命，各医院必须重视和加强外请手术与会诊的规范管理,危重患者抢救制度制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。主管医师应根据患者病情适
13、时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。,在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。,手术分级管理制度执行河南省三级医院手术分级管理规范（试行）（豫卫医2005118号），二级医院参加执行。手术分类根据
14、手术过程中的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术；三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。,手术医师分级 所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师,各级医师手术范围1、住院医师：在上级医师指
15、导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并以上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。,手术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（
16、务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。,（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。,术前讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。2、术前讨论会由科主任主持，科内所有
17、医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备,死亡病例讨论制度1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出
18、后1周内进行讨论。2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。,死亡病例讨论的主要目的是总结经验教训，避免类似缺陷的不断发生。死亡讨论要充分、具体，不能流于形式。必须按制度要求完成死亡讨论疑难病例讨论、死亡病例讨论与病程记录必须一致，并有相应的记录本死亡、
19、疑难病历大讨论中护士长必须参加,查 对 制 度一、临床制度1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。,输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度六、查对制度）确保输血安全。二、手术室接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊
20、断、手术名称及手术部位（左、右）。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方式及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检查申请单送检。,三、药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。,四、血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病
21、房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。,五、检验科采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。,六、病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。,七、放射科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂
22、量。发报告时，查对科别、病房。,八、理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。,九、心电图、脑电图、超声波、基础代谢 等检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。,医生交接班制度病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人
23、员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措,困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经主管 医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配
24、合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。,值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。交接班内容要包括：新入院患者、危重患者、术后患者等,新技术准入制度新技术应按国家有
25、关规定办理相关手续后方可实施。实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。,新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨
26、论决定新业务、新技术是否在临床全面开展。科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。医疗技术准入管理制度；介入、人工关节技术临床应用管理制度；人体器官移植质量监控制度；人体器官移植患者随访制度,病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、
27、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考核内容，进行量化管理。,3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。,二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。,三、加强对运行病历和归档病案的管
28、理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。,2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每
29、周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。,4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医院文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。,四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历
30、）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。 六、依据河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。,病历环节质量是医院医疗工作过程质量的重要组成部分，是反映医院管理水平和医疗服务水平高低的重要标志。相对于病历终末质量而言，加强病历环节质量控制，及时发现环节质量缺陷并进行快速有效的反馈，对于提高医护质量、堵塞漏洞、保证医疗安全具有更加重要的意义。认真书写及保管病历也使履行病历管理制度这一医疗核心制度的体现。,提高法律意识,防患于未然,病历管理中要
31、切实做到“以病人为中心,以质量为核心”,提高管理的科学化、标准化和整体化。加强各级医师医疗安全教育、认真学习医疗事故处理条例、病历书写规范、医疗机构病历管理规定、中华人民共和国执业医师法等法规性文件，认真执行总院颁发的各级人员职责、制度、常规等有关规定，提高依法行医的自觉性。切实认清病历对于维护患者、医生、医院三者利益的重要性和在预防医疗事故、司法取证、责任追究、伤残鉴定、医疗保险、科研教学、质量管理等方面的重要作用，从而方便广大医务人员摆正医与法的关系，以认真负责的态度，严格规范医疗行为，写好每一份病历，使每一份病历都具有科学性、真实性、可靠性和法律权威性。,执行核心制度不严格,（1）不能严
32、格执行医疗核心制度如危重病例讨论制度、术前讨论制度、会诊制度、交接班制度，查对制度、请示报告制度、医患沟通制度等，不但严重影响诊疗质量，如果病历书写存在重大医疗缺陷，也是发生医疗纠纷的导火索。（2）病人围手术期、重要处理措施、重要阳性体征出现、病情突然变化、新药物使用、新技术的开展、病人出院、病人的重要要求等都存在发现不及时、处理不恰当、报告上级医师及科主任不及时或不请示、不报告，由下级医生擅自决定治疗方案，从而耽误病人的治疗。,（3）病情观察、处理不及时，如出现发热、腹胀、血小板下降、白细胞升高、血压升高、剧痛等均不能及时记录、处理。甚至有的病人心、脑、肺、肾等重要脏器出现明显异常也没能得到
33、及时处理，医技检查结果已回，也没有进行分析。医疗核心制度的执行及医务人员对核心制度的熟知程度是提高医疗质量、保证医疗安全的前提，也是医院管理年活动检查的重点。,整改措施,（1）严格执行医疗核心制度。（2）按照围手术期病人管理规定处理手术病人。（3）按照危重病人管理规定处理危重病人，对危重病人要切实做好逐级上报工作。（4）观察病情要及时、处理要恰当；查看病人要仔细，要重视三级医师查房，及时分析记录上级医师查房意见并认真执行；对医技检查报告单要进行认真分析，并把每次的结果记录于病程记录中。（5）麻醉记录书写规范认真，每例手术在术后24小时必须进行麻醉随访并有记录。,执业医师法 医师在执业活动中履行
34、下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。,执业医师法,第二十一条医师在执业活动中享有下列权利：（一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；（二）按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；（三）从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；（四）参加专业培训，接受继续医学教育；（五）在
35、执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；（六）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；（七）对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。,执业医师法,第十四条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。,是否存在不具备“两证”人员或不符合资质的人员值一线班、单独下达医嘱、书写病历的问题情况 “持证上岗”是卫生管理部门对执业医师的基本要求，亦是医院管理年在“贯彻落实卫生法律法规”检查中的重点内容之一,第二十三条：医师实施
36、医疗、预防保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。,第二十四条：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置放弃诊疗、自动出院必须签承诺书。制度、职责要求必须去抢救患者，口头放弃（家属及委托人）诊疗，作为医务人员，不能停止诊疗、抢救活动，除非签放弃治疗承诺书,第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。第二十七条医师不得利用职务之便
37、，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。,第二十九条医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。 （传染病管理）,第三十条执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。,特殊检查和特殊治疗的告知,卫生部1994年8月29日颁布医疗机构管理条例实施细则(以下简称为细则)的第88条中，是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：有一
38、定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,医疗事故处理条例第十一条：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。医疗机构在注意履行告知义务，实现患者知情同意权的同时，应把握告知尽可能书面化的原则，在紧急情况下无法实现书面告知时，医务人员或其他相关医疗服务人员应忠实、尽可能详细地进行记录并签字说明，作为医学证明材料。,医疗机构病历管理规定,第二条 病历是指医务人员在医
39、疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。,第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。 住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。,第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机
40、构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。 第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患
41、者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。,第十四条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病
42、历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。,第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。,第十九条 发生
43、医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。,医疗机构管理条例实施细则,第五十三条 医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。第五十四条 标有医疗机构标识的票据和病历本册以及处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等不得买卖、出借和转让。,医疗纠纷发生原因1、诊疗不及时、治疗措施不当；2、误诊、漏诊、错诊；3
44、、严重药物副作用或严重并发症；4、无执业医师资格单独操作导致严重后果；5、发生纠纷后无法举证，病历记录不详细、 不准确或丢失。6、责任心不强导致严重后果；7、费用争议；8、有创操作适应症掌握不当；9、没有作必要的术前谈话或病情告知；10、违反规章制度、诊疗常规的其他情况。,非法行医的表现形式,根据医疗机构管理条例，非法行医主要应包括下列6个方面：1) 未取得医疗机构执业许可证擅自执业的。2) 逾期不校验医疗机构执业许可证仍从事诊疗活动的，或者拒不校验的。3) 出卖、转让、出借医疗机构执业许可证的。4) 诊疗活动超出登记范围的。5) 使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的。6) 出具虚假证明文
45、件的。,非法行医罪的认定,犯罪主体 *未通过国家执业医师资格考试，未取得执业医师资格的人。 *已通过国家医师资格考试，未取得医师执业证书的人。,执业医师法有关规定 1、取得医师资格，只是说明具备从医职业应具备的条件、身份，但仍不能执业从事诊疗活动。 2、取得医师资格的人员在执业前，必须按照国家医师执业注册制度，进行注册。只有经过注册，取得了医师执业证书，即取得了执业的许可，方可在医疗、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。,非法行医罪的认定,犯罪主体 只能是个人，单位不构成该罪。 即只要他“未取得医生执业资格”，并实施了“行医”的行为，而且“情节
46、严重”或者“严重损害就诊人身体健康”或者“造成就诊人死亡”的，就构成“非法行医罪”。至于是以个人的名义从事犯罪行为还是在医疗机构中以职务行为从事犯罪行为，都不影响本罪的认定。,非法行医罪的认定,犯罪主体 对于“未取得医生执业资格的人”在医疗机构中以职务行为实施“行医”行为的，除要追究行为人的刑事法律责任外，还要追究该医疗机构“使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作”的行政法律责任，同时还要对“未取得医生执业资格”“非法行医”的人，依照执业医师法第三十九条规定，没收非法所得及药品、器械，并处十万元以下的罚款。,非法行医罪的认定,犯罪的主观方面 目前，已普遍达成的共识: 1、认为本罪的非法行医行为
47、人对非法行医行为的心理态度是直接故意，即明知自己未取得医师执业资格而实施非法行医行为。 2、行为人对非法行医可能造成的后果的心理态度上看，既可以是过失，也可以是间接故意。,非法行医罪的认定,客观方面 行为人在没有取得医生执业资格的情况下，擅自从事医疗活动，情节严重的行为。 擅自从事医疗活动主要有以下几种形式： 1、利用巫术、封建迷信行医; 2 、利用现代仪器进行非法医疗活动; 3、非医疗机构超越服务范围进行医疗活动; 4、具备一定医学知识的人擅自开办诊所进行医疗活动； 5、利用非法行医的手段推销产品。,非法行医罪的认定,参照执业医师法以及查阅近些年的司法实践，以下几种情况可视为“情节严重”的行为：*没有基本的医疗知识而冒充医生为他人进行诊疗，延误时机造成严重后果的； *医疗条件严重不符合国家规定的标准造成严重后果的；*因非法行医被行政处罚多次，继续进行非法行医活动的； *伪造、涂改、出卖、转让、出借“医疗机构执业许可证”造成严重后果的； *严重违反卫生行政规章制度或医疗技术规范，在医疗过程中对就医者有其他违法行为的 ；*雇佣没有取得医师执业证的人从事医疗卫生技术工作造成严重后果的； *自定收款标准，乱开药方，牟取非法利益数额较大的 。,
