1、,麻 醉 学Anesthesiology西安交通大学医学院第一附属医院麻醉科 赵鸽,第一节绪论,麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法 使病人整个机体或机体的一部分暂时失 去感觉，以达到手术中无痛的目的。麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。,现代麻醉学的基本任务,临床麻醉急救复苏重症监测和治疗急慢性疼痛治疗,麻醉学在临床医学中的作用,提供安全、无痛、良好的手术条件。对危重病人处理。在ICU和疼痛治疗门诊的工作。支援（深静脉穿刺）。,麻醉简史,中国古代麻醉史药剂：公元200年，华佗：麻沸散；针灸：皇帝内经针刺镇痛；复
2、苏急救：东汉张仲景、 后晋葛洪著作中关于人工呼吸的记载。,麻醉简史,现代麻醉史全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉；1934年，硫喷妥钠应用于临床；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉。,麻醉简史,局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术。1896年人蛛网膜下腔阻滞成功。,麻醉简史,特殊麻醉方法：气管内麻醉：1792年Curry首次进行人体气管内插管。低温麻醉：（1797年试行）。控制性降压（1951年）。,临床麻醉的分类, 全身麻醉（general anesthesia）吸入全身麻醉（inhalation anesthesia）静脉全身麻醉（intra
3、venous anesthesia）,临床麻醉的分类, 局部麻醉（local anesthesia） 表面麻醉（topical anesthesia） 局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia） 区域阻滞（regional block） 神经阻滞（nerve block）,临床麻醉的分类, 椎管内阻滞（intrathecal block） 蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid block） 硬膜外腔阻滞（epidural block） 骶管阻滞（caudal block）,临床麻醉的分类, 复合麻醉（combined anesthesia） 静脉-吸入复合硬
4、膜外-全麻复合局麻-强化硬膜外-镇静、镇痛硬膜外-腰麻联合,麻醉过程,麻醉诱导：应用麻醉药物使病人从清醒状态进入到意识消失或虽意识存在但对疼痛无感知的状态。麻醉维持：使用麻醉药物使病人处于无知晓，或对手术、诊断和治疗操作无感知的状态。麻醉恢复：病人从麻醉状态恢复到意识存在、各种反射恢复到正常的状态。,麻醉的三要素,镇静镇痛肌松,第二节 麻醉前准备,麻醉前病情评估(Assessment)目的：保证病人麻醉中的安全。内容：了解现病史、既往史体格检查，实验室检查。,ASA grading system and perioperative mortality rate,麻醉前准备事项,一、纠正或改善病
5、理生理状态改善营养不良；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；对合并的内科疾病的评估和诊治； 合并心脏病者：改善心功能； 合并高血压者：控制BP低于180/100mmHg； 合并呼吸系疾病者：控制感染，进行呼吸功能训练等； 合并糖尿病者：控制空腹血糖低于8.3mmol/L。,麻醉前准备事项,二、心理方面的准备 言语安慰，镇静药物等。三、胃肠道的准备避免围术期发生胃内容物的返流、呕吐，避免误吸、窒息、吸入性肺炎等意外。Fasting time:for adult:812h;for child:48hWater deprivation time:for adult:4h;for child:23h,麻醉前
6、准备事项,四、麻醉设备、用具及药品的准备 麻醉机、氧源、监护仪等。术前、术中治疗用药和麻醉用药的查对。 五、适应手术后需要的训练六、麻醉方法的选择 麻醉医生能力、病人、手术方式和时间。七、麻醉协议书,麻醉前用药PREMEDICATION,一、目的 解除焦虑，充分镇静和（或）产生遗忘 稳定血流动力内环境，消除不良反射 减少麻醉药需求量 降低误吸胃内容物的危险程度 提高痛阈，加强镇痛 抑制呼吸道腺体活动，减少唾液分泌,二、药物选择,根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类， 剂量，给药途径和时间。全麻以镇静药和抗胆碱药为主，有剧痛加镇痛药。椎管内麻醉以镇静药为主。一般状况差、年老体弱者、恶病质、甲低
7、者剂量酌减。冠心病，高血压病人 镇静药剂量可适当增加。一般在麻醉前3060min 肌注。,三、常用麻醉前用药,安定镇静药（sedatives）: 安定（diazepam）、咪唑安定（midazolam）催眠药（hypnotics）: 镇静、催眠、抗惊厥： 苯巴比妥（phenobarbital）、 司可巴比妥（secobarbital）,三、常用药物,镇痛药（narcotics）: 镇痛、镇静，协同全麻药减少麻醉药用量。 吗啡（morphine）、哌替啶（pethidine）抗胆碱药（anticholinergics）： 阻断M胆碱能受体，抑制腺体分泌，解除平滑 肌痉挛，解除迷走N兴奋对心脏的抑
8、制。 阿托品(atropine)、东莨菪碱(scopolamine),第三节 全 身 麻 醉（GENERAL ANESTHESIA）,概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。特点： 完全可逆分类： 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia)（按给药途径） 静脉麻醉(Intravenous Anesthesia),INHALATIONAL ANESTHESIA,吸入麻醉：可挥发性麻醉剂经特殊装置经呼吸道吸入而产生麻醉作用的方法。诱导；维持。吸入麻醉
9、的优缺点 优点：作用全面；麻醉深度易于监控； 心肌保护作用。 缺点：环境污染；肝毒性；抑制缺氧性肺血管收缩；恶心呕吐 。,INHALATIONAL ANESTHETICS,一、吸入麻醉药的理化性质和药理性能 油/气分配系数（oil/gas partition coefficient): 即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。 血/气分配系数（blood/gas partition coefficient)： 即麻醉药的水溶性越小，麻醉药可控性越好。,INHALATIONAL ANESTHETICS,最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC）: 某
10、种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 MAC越小，麻醉效能越强。,The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetis,INHALATIONAL ANESTHETICS,二、影响肺泡药物浓度（FA）的因素 FA和FA/FI(药物肺泡浓度上升速度）取决于药物的输送和由肺循环摄取的速度。通气效应：通气量越大，FA和FA/FI上升速度越快浓度效应： FI越高， FA上升越快心排量（CO）: CO越大， FA上升越慢血/气分配系数：血/气分配系数越高， FA上升越慢肺泡和静
11、脉血中药物浓度差（FA-V): FA-V越大, FA上升 越慢,INHALATIONAL ANESTHETICS,三、代谢和毒性：吸入麻醉药：经呼吸道排出（原型）肝脏（CytP450）肾脏毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（F-）产生， 代谢率愈低，毒性越低。 F- 50mol/L 无毒性； F- 50100mol/L 可能毒性； F- 100mol/L 有毒性。,乙醚：ether， 有臭味，对呼吸道刺激性大，易燃易爆。现已淘汰。氟烷halothane 麻醉性能极强 MAC 0.75% 对心肌抑制作用较强 增加心肌对外源性儿茶酸胺的敏感性，与肾上腺素合用，易引起心律失常有较强肝、肾毒性,常用吸入麻
12、醉药,.,药理特点：麻醉作用极弱，30%50% N2O仅有镇痛作用;轻度抑制心肌，血流动力学影响轻；轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用；肝肾毒性低。临床应用：与其他麻醉药物复合应用牙科和分娩镇痛禁忌证：肠梗阻、气栓、气胸病人。注意事项：持续吸入时，氧浓度须0.3停止吸入时，吸纯氧510min（弥散性缺氧）。,氧化亚氮（nitrious oxide, N2O）, 笑气（laughing gas）,恩氟烷（enflurane）,药理特点：麻醉性能较强，对CNS有抑制，FI3%时，EEG可出现癫痫样棘波和爆发性抑制 ；轻度循环系统抑制：BP. CO.下降，外周血管轻度扩张，P上升； 呼吸抑制明显，无气道
13、刺激性；增强非去极化肌松剂作用；肝肾毒性弱。临床应用：诱导和维持；各部位、各种年龄的手 术。禁忌证：癫痫病人；颅内压过高者。,异氟烷（isoflurane）,药理特点：麻醉性能强，轻度升高颅内压 ；心肌抑制小，扩张外周动脉，降低血压；呼吸抑制轻，但对气道有刺激性；增强非去极化肌松剂作用；对肝肾功能无明显影响。临床应用：适于老年、冠心病和癫痫病人。禁忌证：产科病人，可增加子宫出血.,.,麻醉性能略低于安氟醚轻度抑制心肌，扩张冠脉降低外周阻力，降低动脉压和心排量对呼吸抑制作用强，舒张支气管平滑肌增强非去极化肌松药作用麻醉诱导4-5%10分钟麻醉维持1.5-2.5%,七氟烷(Sevofluane),
14、地氟醚 desflurane,麻醉性能较弱，MAC为6 % -7.25%可降低脑氧耗对循环影响更轻增强肌松药作用麻醉诱导5-7%，诱导与苏醒均迅速吸入浓度12-15%时，可达到插管的肌松要求可单独维持麻醉需特殊蒸发器，需加温应用,INTRAVENOUS ANESTHESIA静脉全身麻醉,定义： 将麻醉药经V 、 M注射进入人体内，经血液循环作用于CNS，引起CNS的抑制而产生全身麻醉的方法。,INTRAVENOUS ANESTHESIA,静脉麻醉:诱导:清醒-意识丧失维持:维持麻醉全过程静脉麻醉药的优点： 诱导速度快、平稳，无气道刺激；无环境污染，不需特殊设备缺点：无镇痛作用（氯胺酮除外）。,
15、INTRAVENOUS ANESTHESIA,给药方式单次注入：麻醉诱导、短小手术分次注入：氯胺硐持续注入：多用该种方法，平稳,INTRAVENOUS ANESTHETICS,药动学特点与血浆蛋白结合，游离状态有药理活性；经肝脏代谢，肾脏排出；有些代谢物具有药理活性，影响苏醒。分类巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠等非巴比妥类：氯胺酮，依托咪酯，异丙酚等,硫喷妥钠（thiopental sodium）,药理特点：常用浓度2.5%，水溶液强碱性，ph1011,易析出结晶；起效迅速（30s），作用持续时间短（1520min）；降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用；心血管抑制作用较强；呼吸抑制较
16、强，增加咽喉及支气管敏感性；反复用药可致苏醒延迟，由脑组织向脂肪转移，在脂肪中蓄积，后期再入血。,硫喷妥钠（thiopental sodium）,临床应用：全麻诱导：成人剂量46mg/kg,iv小儿基础麻醉：2%溶液1520mg/kg短小手术：2.5% 610ml .iv 控制惊厥 ： 2.5% 23ml.iv 并发症：静脉炎过敏反应、喉痉挛误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死,氯胺酮（ketamine),药理特点：主要选择性抑制大脑联络径路和丘脑-新皮质系统，兴奋边缘系统。起效快，作用时间短，镇痛作用强。增加脑血流，颅内压和脑代谢率。兴奋交感神经，但对心肌有直接抑制作用。对呼吸影响较轻，大
17、剂量抑制。刺激唾液分泌。,Ketamine,临床应用：全麻诱导，12mg/kg iv与其它静脉麻醉药复合用于麻醉维持小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉神经阻滞的辅助用药不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神症状及眼压和颅内压升高。注意事项：高血压,颅内压升高,心肌供血不全,癫痫病人不宜应用术前需用安定和阿托品。休克病人在充分准备后使用。,依托咪酯（etomidate),药理特点：短效催眠药，无镇痛作用。起效快，作用时间短降低脑血流，颅内压及代谢率对循环系统影响小，轻度扩冠作用呼吸抑制作用不强临床应用：全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差和年老体弱病人。不良反应：肌阵挛，肾上腺皮质功能减退，恶心呕吐
18、,咪唑安定（ medazolam ）,较强的抗焦虑、催眠、中枢性肌松及近事遗忘作用易透过血脑屏障，迅速发挥作用效应为安定的1.5-2倍，清除半衰期为安定的1/10对循环亦有抑制作用，心率加快，血压下降，0.15 mg/Kg可使舒张下降10%。作用维持约15-20分钟可减轻插管反应及氯胺酮引起的精神症状口服、肌注、滴鼻、静注均吸收完全可用于麻醉诱导、维持、硬膜外阻滞辅助及辅助检查,丙泊酚 ，propofol,药理特点：有镇静催眠作用。起效迅速（30s），维持时间短（310min）降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护作用循环呼吸抑制作用明显临床应用：全麻诱导与维持；门诊短小手术 不良反应：注射部
19、位疼痛，呼吸抑制注意事项：休克、老年体弱病人慎用,异丙酚的靶控目标输注技术(TCI): 该项技术是将微型计算机置于微量注射泵中，将异丙酚的药代动力学参数输入芯片中。应用时只要输入病人的年龄、体重及期望的血药浓度，计算机将自动调整输注速度，保持靶器官异丙酚的有效浓度。它能迅速达到和维持预期的麻醉深度，增加麻醉的可控性。,丙泊酚 ，propofol,Muscule Relaxants,肌肉松弛剂，能阻断神经-肌传导功能而使骨骼肌松弛。便于手术操作，避免深麻醉对病人的不良影响。麻醉诱导：松弛喉头、声门、便于气管插管麻醉维持：控制呼吸、暴露术野抗惊厥：破伤风、狂犬病、癫痫、局麻药中毒整复术：肩、髋、关
20、节脱臼复位,肌肉松弛药,作用机制和分类神经冲动在神经肌肉接头处的传导过程： 冲动突触前膜释放乙酰胆碱与突触后膜受体结合 突触后膜去极化肌肉收缩肌松药的作用机制：干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导。根据干扰方式分为：去极化肌松药（depolarizing muscular relaxant ）非去极化肌松药（ non-depolarizing muscular relaxant ）,Depolarizing Muscular Relaxants,作用机制： 此类药分子结构与乙酰胆碱相似，但与突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以造成突触后膜持续去极化而不能复极，产生肌肉松弛。特点：使突
21、触后膜呈持续去极化状态 首次用药有肌颤（ fasciculation）现象 胆碱酯酶抑制药不能拮抗反复用药有脱敏感现象（相阻滞）代表药：琥珀胆碱（succinylcholine,scoline ）,Non-depolarizing Muscular Relaxants,作用机制： 此类药能与突触后受体结合，但缺乏药理活 性，阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛。特点：可与乙酰胆碱受体结合但无活性 不影响突出前膜乙酰胆碱的释放，但 使其不能发挥作用 首次用药后无肌颤现象 其作用可被胆碱酯酶抑制药所拮抗 剂量依赖性代表药：筒箭毒碱、潘库溴胺、维库溴胺等,琥珀胆碱（scoline),药理特点 1.起
22、效快，肌松完全短暂； 2.肌松前出现肌纤维震颤； 3.对循环影响轻，不引起组胺释放； 4.一过性血钾升高。临床应用： 辅助气管插管（12mg/kg)副作用：心动过缓或心律失常；高血钾；眼压、颅内压及胃内压升高；术后肌痛,筒箭毒碱（tubocurarine）,药理特点 1.起效慢，作用时间长 2.有组胺释放作用临床应用: 肌松维持，偶用于插管注意事项：哮喘和重症肌无力病人禁用,泮库溴胺（pancuronium),药理特点 1.起效较慢，作用时间较长 2.弱组胺释放作用，轻度抗迷走作用 3.代谢中间产物有强肌松作用临床应用：辅助气管插管及维持注意事项：心肌缺血、肝肾功能障碍者慎用。,维库溴胺（ve
23、curonium）,药理特点 1.起效较快，作用时间较短 2.无组胺释放和抗迷走作用 3.代谢中间产物有肌松作用临床应用：用于气管插管和肌松维持注意事项：严重肝肾功能障碍者慎用。,阿曲库胺（atracurium),药理特点 1.起效较快，作用时间较短 2.有组胺释放作用 3.通过Hofmann降解和血浆酯酶降解临床应用：用于气管插管和肌松维持，尤其肝肾功能障碍者注意事项：过敏体质和哮喘者禁用。,Comparison of individual muscular relaxants,肌松作用残留及拮抗,理想的肌松剂应在手术操作结束时或不需要肌松时其作用能迅速消失，但实际上难以做到这一点。 药物本
24、身的作用时间 用药量过大或反复应用产生蓄积 正常的排泄途径或转化过程受到干扰,应用肌松剂的注意事项,禁止单独使用，须行气管插管，施行辅助或控制呼吸琥珀胆碱可引起短暂血K+升高，眼压和颅内压升高，心动过缓，心律不齐，肌肉痛。 因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用某些肌松药有组胺释放作用（筒箭毒碱、潘库溴，阿曲库胺），有哮喘史和过敏体质者慎用非去极化肌松药的残余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品 2：1） 体温过低可延长其作用时间；吸入麻醉药、某些抗生素(链霉素、庆大霉素、多粘菌素)及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用,麻醉性镇痛药（Narcotic analgesic),吗啡
25、（morphine）药理特点：1.提高痛阈，解除疼痛2.呼吸抑制3.组胺释放，气管痉挛4.扩张小动脉和静脉，外周阻力和回心血量下降5.消除紧张和焦虑，引起欣快感和成瘾临床应用：镇痛，麻醉前或麻醉辅助用药,哌替啶（pethidine）药理特点 1.镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛 2.抑制心肌收缩力，血压和心排量下降 3.轻度呼吸抑制 4.成瘾性临床应用：麻醉前和麻醉辅助用药，术后镇痛,芬太尼（fentanyl）药理特点： 1.镇痛作用强（吗啡的75125倍），时间短 2.呼吸抑制作用强，大剂量引起胸壁僵硬 3.血流动力学稳定临床应用：抑制插管反应、麻醉辅助、心血管手术,瑞芬太尼（reimifenta
26、nil）药理特点： 1.超短效镇痛 2.减慢心率 3.剂量依赖性呼吸抑制，肌强直发生率高临床作用：麻醉诱导（0.51g/kg)和维持(0.025 1g/kg .min), 常用于TCI。,麻醉机械,The sketch map of anesthetic machine,麻醉机的基本结构, 气源（gas supply)：钢瓶、中心供气。 蒸发器（vaporizer) 麻醉呼吸回路（anesthetic breathing circle) 开放回路 半紧闭或半开放回路 紧闭回路 呼吸器（ventilator)：定容型、定压型,气管内插管术（ENDOTRACHEAL INTUBATION),气管内
27、插管术是指将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔插入病人气管内。是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。 目的： 麻醉期间维持病人呼吸道通畅， 便于进行人工和机械通气 便于吸入全身麻醉药,ENDOTRACHEAL INTUBATION,气管内插管的适应证在全身麻醉时：全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者都应行气管内插管。气管内插管在危重病人的抢救中发挥了重要作用。,气管内插管的器械,ENDOTRACHEAL INTUBATION,经口腔插管,经鼻腔插管,气管内插管方法分类,ENDOTRACHEAL INTUBATION,保持呼吸道通畅便于实行辅助呼吸和人工呼吸麻醉医生可以
28、远离手术区，尤其适用于颅脑、颌面、五官和颈部手术呼吸衰竭的病人，便于给氧吸入和辅助呼吸,气管插管的优点,经口腔明视气管内插管方法,借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,插管前准备,选择合适的气管导管；准备合适器具；准备麻醉面罩；监护仪。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,气管内插管方法,ENDOTRACHEAL INTUBATION,1.将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开，或以右手拇指对着下齿列、示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。,托下颌使口张开,ENDOTRACHEAL INTUBATION,2.
29、左手持喉镜柄将喉镜片由右口角放入口腔，将舌体推向侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到会厌显露。挑起会厌以显露声门。,声门,会厌,舌,喉镜,ENDOTRACHEAL INTUBATION,ENDOTRACHEAL INTUBATION,3.如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门(左图)。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露(右图)。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,4.以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由右口角进入口腔，直到导管接近喉头时再将管端移至喉镜片
30、处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,5.插管完成后，要确认导管已进入气管内再固定。确认方法有：,病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。如能监测呼气末ETCO2则更易判断，ETCO2图形有显示则可确认无误。,压胸部时，导管口有气流。人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,经鼻腔盲探气管内插管方法,将气管导管经鼻腔在非明视条件下，插入气管内。,ENDOT
31、RACHEAL INTUBATION,经鼻腔气管内插管,ENDOTRACHEAL INTUBATION,经鼻腔盲探气管插管方法,1.插管时必须保留自主呼吸，可根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。 2.以1%丁卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素使鼻腔粘膜的血管收缩，以增加鼻腔容积，并可减少出血。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,3.选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,4.在声门张开时将导管迅速推进。5.如导管推进后呼出气流消失，为插入食道的表现。应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，可对准声门利于插入。
32、,ENDOTRACHEAL INTUBATION,气管内插管的并发症,ENDOTRACHEAL INTUBATION,1. 牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜损伤引起出血，下颌关节脱位。2. 剧烈呛咳、喉头及支气管痉挛；心率增快及血压剧烈波动而导致心肌缺血。严重的迷走神经反射可导致心律失常，甚至心跳骤停。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,3.气管导管内径过小，可使呼吸阻力增加；导管内径过大，或质地过硬都容易损伤呼吸道粘膜，甚至引起急性喉头水肿，或慢性肉芽肿。4.导管插入太深可误入一侧支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺不张。导管插入太浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致
33、严重意外发生。,ENDOTRACHEAL INTUBATION,全身麻醉的实施,诱导（Induction)吸入诱导法： 开放点滴法 面罩吸入法静脉诱导法：迅速、无污染 循环干扰大维持（Maintenance)吸入麻醉药维持静脉麻醉药维持：单次、分次和连续注入法复合全身麻醉,全身麻醉的实施,复合全身麻醉：两种或两种以上的全麻方法复合应用。全静脉复合麻醉或全凭静脉复合麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA)静吸复合麻醉 静脉麻醉药+低浓度吸入麻醉药 优点:有利于维持稳定的麻醉 减少麻醉药的用量 术后苏醒迅速 麻醉操作和管理易于掌握,全麻深度的判断,Guedels
34、分期分期标准：意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸循环抑制程度第一期 遗忘期 麻醉诱导至意识和睫毛反射消失第二期 兴奋期 兴奋、躁动，呼吸、循环尚不稳定，反射活跃第三期 外科手术期 眼球固定、瞳孔缩小，呼吸、循环稳定，反射抑制第四期 过量期（延髓麻痹期）呼吸、循环严重抑制，瞳孔散大,Guedels 分期,通用临床麻醉深度判断标准,全身麻醉的并发症及其处理,反流与误吸（Regurgitation andAspiration）原因：诱导时发生气道梗阻，饱胃、各种原因引起的胃排空时间延长，上消化道出血、肠梗阻，全麻后病人未完全清醒、吞咽呛咳反射未恢复等表现：急性呼吸道梗阻、窒息，肺损伤、支气管痉挛，
35、吸入性肺炎、肺水肿和肺不张等 处理：预防为主措施：减少胃内容物的滞留，促进胃排空； 降低胃内压；保护呼吸道；(4)麻醉前严格禁饮禁食；（5）H2受体阻滞剂，抗酸药的合理应用；（6）饱胃病人全麻时，首选清醒气管内插管。,全身麻醉的并发症及其处理,呼吸道梗阻（Airway Obstruction）上呼吸道梗阻（upper airway obstruction）原因：舌后坠、口腔内分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉头水肿等。表现：不全梗阻 :呼吸困难并有鼾声。完全梗阻:鼻翼扇动和三凹征，虽有强烈呼吸动作但无气体交换。处理：将头后仰、托下颌、吸痰、置入口咽通气道、清除异物，加压给氧、环甲膜穿刺置管、气管内插
36、管、气管切开，静注皮质激素等。,全身麻醉的并发症及其处理,下呼吸道梗阻（lower airway obstruction） 原因：气管导管扭折、堵塞或支气管痉挛 表现：肺部啰音、呼吸困难、潮气量降低、气道阻力 高、缺氧发绀、心率增快、血压降低。 处理：选择适当的导管、术中经常检查导管的位置、 及时清除分泌物、维持适当的麻醉深度和良好的 氧合、静注解痉药（氨茶碱或氢考）,全身麻醉的并发症及其处理, 通气量不足（Hypoventilation）原因：麻醉药、肌松药的残余作用、疼痛刺激、过度肥胖表现：CO2潴留，低氧血症处理：机械通气、拮抗药、加强术后镇痛 低氧血症（Hypoxemia）原因：机械故
37、障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼 吸道梗阻；弥散性缺氧； 肺不张；误吸； 肺水肿。诊断：吸空气时，SpO290%,PaO2 8kPa 或 吸纯氧时， PaO2 12kPa,全身麻醉的并发症及其处理,表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心律紊乱、血压升高处理：针对原因，采取相应的处理措施低血压（Hypotension）原因：麻醉过深、血容量不足、过敏反应、肾上腺皮质功能低下、复温时、牵拉反应诊断：麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg表现：少尿，代谢性酸中毒处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗高血压原因：并存疾病，如原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤 麻醉手术操作，如气管
38、插管、压迫腹主动脉等,全身麻醉的并发症及其处理,通气不足引起CO2蓄积 药物，如潘库溴胺、氯胺酮诊断：麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%处理：减轻插管反应、维持一定的麻醉深度、适当应用降压药心律失常（arrhythmia）原因：麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积表现：心动过速、心动过缓、房早或室早处理：针对病因治疗,全身麻醉的并发症及其处理,高热、抽搐和惊厥原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高热表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高，PaCO2迅速升高处理：物理降温，丹曲洛林苏醒延迟或不醒（unconciousness）原因：药物过量、低温等
39、。表现：全麻后超过2小时意识仍不恢复。,第四节 局 部 麻 醉（LOCAL ANESTHESIA）,概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。 特点：病人清醒，重要器官功能干扰轻微，操作方便，并发症较少，费用低廉。,局麻药的药理（PHARMACOLOGY),化学结构和分类结构（如图）：含芳香族环、胺基团和中间链分类：根据中间链分为酯类（esters)和酰胺类(amides),PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,理化性质和麻醉性能解离常数（pKa)：非离子部分具有亲脂性，易于穿透组织。 pKa越大，起效
40、时间越长，弥散性能越差。脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用时间越长吸收、分布、生物转化和清除影响药物吸收的因素：药物剂量 作用部位 药物性能 血管收缩药分布：血肺血供丰富器官血供差器官生物转化和清除：酰胺类在肝被粒体酶降解； 酯类被血浆假性胆碱脂酶降解。,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS, 局麻药的不良反应毒性反应 原因： 一次剂量超过病人耐量 误注入血管 注药部位血供丰富 病人体质差，耐受力差，用少量也中 毒高敏反应,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,表现：主要表现在中枢神经系统和心血管系统
41、 CNS 轻度：嗜睡、眩晕、寒战、多言、惊恐 严重者：肌肉震颤、惊厥 心血管系统：主要是抑制 早期BP升高、HR加快， 后来BP降低、心肌收缩力降低，房室传导阻滞， HR下降直至停止。处理：常规处理：停药、吸氧、开放静脉 镇静 维持循环、呼吸稳定 防止意外损伤 呼吸心跳停止立即心肺复苏,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,预防：用药原则 使用最低有效浓度和剂量安全剂量适宜减量注药前抽吸缩血管药麻醉前用镇静药,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,过敏反应(allergic reactions) 使用很少的局麻药后出现荨麻疹、咽喉水肿
42、、支气管痉挛、低血压以及血管神经性水肿等，可危及病人生命。 处理：中止用药，保持呼吸道通畅，吸氧；维持循环稳定，补充血容量，适当选用血管加压药（肾上腺素），糖皮质激素，抗组胺药。 预防：皮内敏感试验 注意：与肾上腺素反应区别,常用局麻药,常用的局麻方法Commonly Used Regional Anesthetic Techniques,1.表面麻醉： 局麻药透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称为表面麻醉（Topical Anesthesia ）。用途：眼、鼻、喉、气管、尿道药物：1%2%丁卡因 2%4%利多卡因,局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢，而达到麻醉作用
43、，称为局部浸润麻醉(Local Infiltration Anesthesia)。 用途：短小手术、脓肿切开引流术,2.局部浸润麻醉：,Commonly Used Regional Anesthetic Techniques,3.区域阻滞： 将局麻药注入手术区的四周和底部，阻滞通入手术区的神经纤维，称为区域阻滞（Field Block）。 用途：短小手术、包块切除术 药物：0.5%普鲁卡因 0.25%利多0.5%卡因,Commonly Used Regional Anesthetic Techniques,4.神经阻滞： 在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻
44、醉作用，称神经阻滞(Peripheral Nerve Block)。 用途：颈部、四肢手术 药物：0.2%0.3%罗哌卡因 1%利多卡因,局麻方法,第五节椎管内麻醉INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA,概念：将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，阻滞脊神经的传导，使其所支配的区域产生麻醉作用。特点：病人神志清醒 镇痛效果确切，肌松效果良好 不能完全消除内脏牵拉反射 可能引起生理紊乱,椎管内麻醉解剖,7,5,4 1,椎管内麻醉解剖,L3,T5,S4,C3,椎管内麻醉解剖,椎管内麻醉解剖,椎管内麻醉解剖,椎管内麻醉解剖,椎管内麻醉生理, 脑脊液 成人总容量：120150ml，脊株网膜下腔内2530ml 物理性质：透明，pH7.35，比重1.0031.009 药物作用部位 主要作用部位为脊神经根，其次为脊髓表面 药物扩散途径：株网膜下腔阻滞为直接作用于 脊髓。,
