1、胸部体格检查（心脏）,三原县高渠乡医院内科 刘超 2011. 6. 24,一、心脏的视诊,1、胸廓 在某些先天性心脏病患者，由于儿童期就已经患病，心脏明显增大致心前区隆起。成人有大量心包积液时可见心前区饱满。严重胸廓畸形如：鸡胸、脊柱严重变形等可影响胸廓外观及心功能。2、心尖搏动 指的是心脏收缩时在左下前胸壁可见的局部搏动。正常人的心尖搏动一般位于左第五肋间锁骨中线内0.5-1CM处，范围2-2.5CM。但约有13的正常人看不见心尖搏动。 在病理情况下心尖搏动可有位置、范围、强度、节律及频率的变化，除心脏本身的病变外，胸廓甚至是腹部疾病都可影响到心尖搏动。如：左心室肥大、甲亢或发热等情况下可使
2、心尖搏动增强；而心肌炎、大量心包积液、左侧胸腔积液时心尖搏动可弥散并减弱或消失。3、大血管搏动 升主动脉扩张、主动脉瘤、肺动脉扩张时可在胸骨两侧第二肋间处（心底部）或其他相应位置见到搏动。,二、心脏的触诊,触诊的方法：检查者先用右手的全掌开始检查，置于被检者心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或食指、中指、环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的具体位置、强度和有无抬举样搏动。1、心尖搏动 当视诊看不到时可借助触诊检查，除了了解搏动的位置、范围、频率和强度外，尚可借助触诊心尖搏动来确定震颤、杂音出现的时间。2、震颤 指检查者用右手掌尺侧缘接触被检查者心前区胸壁时感到郗而快的震动感，犹如用手
3、触摸猫的喉部震颤类似，故称“猫喘”为心脏器质性病变特征。常见于某些先天性心血管病及狭窄型心瓣膜疾病。触及震颤者多数也可听到杂音，反之不成立。 3、心包摩擦感 是心包纤维素渗出至表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层摩擦产生的振动传至胸壁所致，常在胸骨左缘第四肋间可触及。,三、心脏叩诊,目的：确定心脏（包括所属大血管）的大小、形态及其位置。1、叩诊方法 以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊位置；当受检者取坐位是板指应当与肋间垂直，若为平卧位时应与肋间平行；以右手中指借助腕关节的活动叩击板指，以听到声音清浊来确定心浊音界。2、叩诊顺序 通常为先左界，再右界，自下而上，自外而内。左界在心尖搏动点外2-
4、3CM处开始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界先扣出肝上界，然后于其上一肋间由外而内，逐一肋间向上扣，直至第2肋间。对各肋间扣得浊音界逐一作出标记，并测量与胸骨正中线的垂直距离。,正常人心相对浊音界,注：均是距离胸骨正中线的距离,心浊音界改变及其临床意义,1、心脏移位 如大量胸水或气胸可使心界移向健侧，胸膜增厚与肺不张可使心界向病侧，大量腹水或腹腔巨大肿瘤可使横膈抬高，心脏横位，以致心界向左增大。2、心脏本身病变 包括房室增大与心包积液等。,1、左心室增大：心浊音界向左下增大，心腰加深，形似靴形。常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。,2、左心房扩大合并肺动脉段扩大：左房显著增大时，胸骨左缘第三
5、肋间心浊音界增大，心腰消失。当左房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰更为膨出，心界如梨，常见于二尖瓣狭窄。故又称二尖瓣型心。,四、心脏的听诊,是心脏物理诊断中最重要的组成部分，也是较难掌握的方法。通过听诊可获得心率、节律、心音变化和杂音等多种信息，心脏听诊非常有助于心血管疾病的诊断与鉴别诊断。,1、听诊区：传统听诊区有五个，分别是：（1）、二尖瓣听诊区 位于心尖搏动最强点，又称心尖区。（2）、肺动脉瓣听诊区 在胸骨左缘第2肋间。（3）、主动脉瓣听诊区：位于胸骨右缘第二肋间。（4）、主动脉瓣第二听诊区（又称Erb区） 位于胸骨左缘第3肋间。（5）三尖瓣听诊区 在胸骨下端左缘
6、，即胸骨左缘第4、5肋间。（剑突下左右）,2、听诊顺序,二尖瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第2听诊区肺动脉瓣区 三尖瓣,3、听诊内容,1、心率 每分钟心跳次数。计数心率应至少听诊一分钟，尤其在心率不整齐时，不能以计数周围动脉搏动次数来代替心率。心率指静息时心率。正常人在60-100次/分，大多数人在70-80次/分，女性稍快，老年人偏慢，3岁以下儿童多在100次/分以上。2、心律 指心脏跳动的节律，正常心跳节律是规整的，部分健康人尤其是儿童和青年由于呼吸有关的心律不齐，一般无临床意义。听诊能发现心律失常最多的是期前收缩和心房颤动。3、心音 正常一次心搏的心音，由四个成分，依次为第一、二、三、四心音
7、，临床记录中用S1、S2、S3、S4表示。听诊时一般只能听到S1、S2，部分儿童和青少年可有S3。通常听不到S4，如果听到多数属于病理情况。,4、异常心音 （1）心音响度改变，如运动、情绪激动、发热、贫血时心音可变响。而急性心梗、重症心肌炎、心包积液等可使心音减弱，心脏外因素也可使心音减弱如：肥胖、肺气肿、左侧胸腔积液等。（2）心音分裂 正常情况下左室收缩略领先于右室，二尖瓣关闭略早于三尖瓣，舒张期主动脉瓣的关闭又较肺动脉瓣早，这种差别人耳一般不能分辨，听诊时仅表现为第一心音和第二心音。当时间差增大时，可出现听诊的心音分裂。（3）音质改变 当音质相同且心率较快时，舒张期和收缩期时限接近时，心音
8、听诊如钟摆状，成为钟摆律，或胎心律。鉴于严重心肌病时。5、额外心音 第一心音和第二心音外心音称额外心音。收缩期额外心音有收缩期喷射音、收缩中晚期喀喇音。舒张期有病理性第三心音、当心率快时常与第一、第二心音组成奔马律，提示心急受到严重损害。以及第四心音、二尖瓣开放拍击音、心包叩击音和医源性额外心音（人工瓣膜和安置起搏器后的额外心音）,6、心脏杂音 指在心音和额外心音之外在心脏收缩或者舒张时血液在心脏或血管内产生湍流（正常为层流）所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。根据杂音不同特征，对某些心脏病的诊断有重要意义。听到一个杂音，往往要根据其出现的时间、起源的部位、传导方向、性质、强度及呼吸
9、、体位的变化等判断临床意义。（1）收缩期杂音： 常见的心脏病：如二尖瓣关闭不全出现杂音，部位：心尖部， 时间：收缩全期 ， 传导：左腋下 ，强度：柔和至响亮，响亮时常伴震颤， 音调：中到高， 性质：吹风样， 影响因素：吸气时杂音不增强。再如：主动脉瓣狭窄出现杂音，部位：胸骨右缘第二肋间， 时间：收缩中期， 传导：颈部， 强度：有时可响亮并伴震颤，音调：中等 ， 性质：喷射样、响亮而粗糙 ， 影响因素：坐位上身前倾时明显。,2、舒张期杂音： 舒张期杂音几乎总提示为心脏病。最常见的有主动脉瓣关闭不全的舒张早期递减型杂音、二尖瓣狭窄的舒张中、晚期隆隆样杂音。具体如下：主动脉瓣关闭不全 杂音部位：胸骨左缘第2和第4肋间 时间：舒张早期，传导：心尖 ， 音调：高 ， 性质：吹风样， 影响因素：坐位上身前倾并呼气后屏气最清晰二尖瓣狭窄 杂音部位：心尖部，时间：舒张中、晚期，传导：较局限，强度：1-4级，音调：低，性质：隆隆样，影响因素：左侧卧位、呼气末增强。,参考资料：西医诊断学、临床执业医师实践技能手册、网络,由于时间仓促且水平有限，请大家给予指导意见！,谢谢！,
