1、肝内外胆管结石护理查房,肝胆外科 护士：jili,目 的,了解胆囊的生理解剖特点,熟悉胆囊结石的临床表现、诊断及治疗,掌握胆囊结石的常规护理措施,介绍肝内外胆管结石的新进展,胆 囊,位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁之用。胆囊分底、体、颈、三部分，颈部连胆囊管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。,胆 囊,胆囊管,胃,胆总管,胰,肾,胆囊,肝脏,胆囊功能,(1)储存胆汁,(2)浓缩胆汁,(3)分泌粘液,(4)排空,胆石分类,1）胆固醇结石2）胆色素结石3）混合性结石,胆石的分布,1）胆囊结石2）肝外胆管结石3）肝内胆管结石,胆石的形成,感染因素：胆道感染；细菌、虫卵；胆道梗阻
2、胆汁淤积。 代谢因素：胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石。,肝内外胆管结石,1、胆囊内的结石为胆囊结石。2、左右肝管汇合部以下的结石为肝外胆管结石（肝总管结石和胆总管结石）。3 、左右肝管汇合部以上的结石为肝内胆管结石,肝外胆管结石,1.继发性结石：主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内的结石。2.原发性结石。 临床表现： 1、一般平时无症状或仅 有上腹不适。 2、结石造成胆管梗阻可有夏柯氏三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。,肝外胆管结石,治疗-肝外胆管结石以手术治疗为主,手术治疗的方法主要有：1、胆总管切开取石、胆肠吻合术（胆汁内引
3、流术）.2、非手术治疗：应用抗生素、解痉、利胆、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、营养支持、护肝及纠正凝血功能异常。,肝内胆管结石,肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关 。,临床表现,1、可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适.2、急性胆管炎症状：寒战高热和腹痛.3、长期梗阻甚至导致肝硬化：黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。,病史汇报,患者：18床，郭素兰，女性，50岁，已婚。因前20+天于外院体检彩超发现胆总管结石，于2016年10月27日09：18门诊入院。入院时患者无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适，无全身皮肤及巩膜黄染。入院诊断：1、肝内外胆管结石；2
4、、胆道术后。 入院后给予二级护理，低脂饮食，予以静脉输入哌拉西林舒巴坦钠消炎、补液治疗。,四 史,既往史：患者12+年前行胆囊结石性腹腔镜胆囊切除术，行输血治疗。过敏史：否认药物、食物过敏史。个人史：本地人，无毒物及放射性物质接触史，无不良嗜好，已婚已育，有二子，体健。家族史：否认家族性遗传病，无传染性疾病。社会心理状况：家庭支持系统良好，儿女照顾，有医保。,T：36.5，P：75次/分，R：21次/分，BP：133/90mmHg，G：5.6。 患者神志清楚，精神正常，自诉无不适。评估：患者自理能力100分，跌倒0分，压疮23分。,入院体检,辅助检查,腹部彩超：肝内外胆管内见多发大小不等充盈缺
5、损影，较大者约1.6cm，伴肝内外胆管扩张。胰管轻度扩张。心电图：无异常X线检查：无异常,实验室检查,感染性疾病定量检测： 乙型肝炎表面抗体定量测定8.902mIU/L； 乙型肝炎核心抗体定量测定1.013C.O.I粪便隐血定性：弱阳性尿液分析：白细胞（酯酶）：3+ 上皮细胞：36.3血糖：6.56mmol/L,术后病情,10-28-12:50在全麻下行腹腔镜胆道探查取石+T管引流术+腹腔引流术，术毕当日16：40回到病房，带回胃肠减压管、T管、血浆引流管、导尿管各一根，予一级护理，禁食、吸氧，心电监护，补液，预防感染，止血，保肝等治疗。给以雾化吸入，红外线理疗，气压治疗。 术后诊断：1、肝内
6、外胆管结石；2、胆道术后；3、肠道粘连,术后病情,查体：T36.2腋温，P64次/分，R19次/分，BP122/62mmHg，spo2:99%，现神志清，精神尚可。予以静脉输液：哌拉西林舒巴坦钠消炎；泮托拉唑保胃；甘草酸苷保肝；维K1止血；林格、氯化钾补液。完善血常规、生化检查。 术后自理能力10分，跌倒1分，压疮16分。,实验室检查,血常规：白细胞计数12.0710g/L； 总白蛋白59.1g/L； 白蛋白33.0g/L,术后病情,术后第5天，早晨T36.5腋温，P69次/分，R21次/分，BP113/68mmHg，已停止吸氧spo2:99%。晨起空腹血糖6.9mmol/L。现神志清，精神可
7、，皮肤巩膜无黄染，无胸闷气促，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐及腹痛腹胀，肛门已排气排便。胃管、尿管已拔除。T管引流出200-300ml棕黄色液体。患者已下床活动。,术前诊断及护理措施,相关因素：缺乏疾病相关知识护理目标：患者能了解本疾病的相关知识，能积极配合医疗护理工作。护理措施：（1）评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育。（2）介绍疾病相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表现等，让病人了解并配合治疗和护理（3）指导病人合理饮食：宜进低脂肪、高热量、高维生素饮食，忌油炸、油腻食品。要限制丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类食物。效果评价：患者对本疾病知识基本了解，能积极配合医
8、疗护理工作。,知识缺乏,术前诊断及护理措施,相关因素：与结石梗阻、感染、手术创伤有关 护理目标：患者疼痛减轻或缓解护理措施：（1）观察生命体征的变化。（2）评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。（3）理解同情病人的感受，协助患者卧床休息并取舒适的体位。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法：如深呼吸，转移注意力。（4）合理饮食，根据病情指导病人进食清淡饮食。（5）必要时遵医嘱于止痛药。效果评价：患者疼痛缓解,疼 痛,术前诊断及护理措施,相关因素：与环境陌生、担心疾病预后有关。护理目标：患者焦虑减轻，配合治疗护理护理措施：（1）鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信
9、心。（2）向病人讲解病房的环境，及时与家属沟通，使病人能积极地接受治疗。（3）告知病人疾病相关知识。（4）鼓励患者提出问题并于及时解决。效果评价：患者对治疗充满信心，患者焦虑减轻,焦虑与恐惧,术前诊断及护理措施,相关因素：与食欲减退、消耗增加、消化吸收障碍有关。护理目标：维持适当营养。护理措施：(1)监测并记录病人的进食量（2）按医嘱使用能够增加病人食欲的药物（3）根据病人的病因制定相应的护理措施（4）鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲。（5）防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（6）根据病情遵医嘱予静脉补充营养效果评价：营养需求维持，饮食、消化较好,营养失调（
10、低于机体需要量）,术前诊断及护理措施,护理目标：没有出血发生护理措施：（1）术后应平卧6小时，全麻清醒后于半卧位。 （2）观察患者血压、脉搏、神志及腹部体征等症状。 （3）观察腹部引流管引流液的颜色、量、性质，并记录。效果评价：无出血发生,潜在并发症：出血,术前诊断及护理措施,相关因素：与手术有关护理目标：无感染发生或感染得到控制护理措施：（1）严格无菌技术操作 （2）保持引流通畅 （3）合理使用抗生素 （4）加强营养效果评价：无感染发生,潜在并发症：感染,术前诊断及护理措施,护理目标：没有发生胆瘘护理措施：（1）观察引流管的位置、通畅度、引流液颜色、量。若引流液为金黄色，提示胆瘘可能，做引流
11、液化验检查。若引出大量胆汁，首先考虑胆瘘(2)观察腹部体征：有无腹胀、腹痛（3）观察生命体征变化，有无发热（4）一旦发生立即通知医生，保持引流管通畅引流；加强抗感染，监测血常规变化；监测体温变化；营养支持效果评价：未发生并发症,潜在并发症：胆瘘,术前指导,1.宜进清淡，易消化饮食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同时补充维生素B、C、K。2.黄疸出现皮肤瘙痒，遵嘱应用药物或温水擦洗来缓解症状，切忌用手抓破，以防感染。3.术前禁烟，以减少肺部感染的机会。4.特殊检查。5、讲解有关手术知识及手术后的注意事项,术后指导,1.术后平卧6小时血压平稳取半卧位，利于引流。2.术后第二天可试行下床活动，以促
12、进肠蠕动，防止肠粘连。3.保持各引流管通畅，勿折，压引流管，翻身或下床活动时注意不要牵拉，以免脱落。4.饮食：肠蠕动恢复拔除胃管后可进食高蛋白，高纤维素低脂饮食和含有维生素B，K的食物。5.T管护理：保持引流管通畅，勿折，压，脱落，以免形成胆汁性腹膜炎，一般置管2周左右则试行夹管，48-72小时后如无不适可考虑拔管，拔管前可行胆道测压或行T管造影。,提问：活动室注意什么？,从术后24小时起，就应该从床上坐起。术后48小时后，就应该努力下床活动。开始时可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小时。待身体逐渐恢复后，活动量可适当加大。 活动时用手捂住切口防止伤口裂开，固定好T管防止引流管扭曲、脱落
13、,提问：T管引流的护理？,妥善固定，防止脱落 ，保持引流通畅预防感染 观察记录T管引流出胆汁的量、色、性质及有无沉淀物，并记录24 h胆汁总量。 患者带管出院，告知其避免污染引流口，防止T管脱出，定时换药及观察引流液的量和性状。 拔管：T管一般放置约4周。患者术后第4周返院，夹管观察患者无恶心、发热、腹胀、腹痛、黄疸等情况，2天后通过胆道造影，证明通畅，开放T管两天以引流造影剂，引流干净后即拔除，皮肤伤口用油沙填塞，1-2天自行封闭 。,提问：术后饮食指导？,术后第1天：肠蠕动恢复后，可饮水，饮水后无腹胀不适，可进流食。忌牛奶、豆浆，防胀气。 术后第2天：进流食后如无不适，可进清淡半流食两天。
14、,提问：术后饮食指导？,术后第4-7天：进清淡半流食后如无不适主诉，可进普食（但以低脂肪、低胆固醇、易消化的食物为主，适量的优质蛋白，多吃利胆食物和富含维生素C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃肠道分泌胆囊收缩素，引起术后并发胆瘘）。忌动物脂肪。如：肥肉、猪油、猪头肉、猪蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油条、炸鸡蛋、炸鸡腿。忌含胆固醇高的食物：蛋黄、肥肉、动物的内脏。 术后第8天食物中可逐渐增加脂肪、蛋白含量 术后1个月饮食可恢复至正常水平。,提问：出院指导？,1.保持心情舒畅，通过适当的体育锻炼恢复胆囊分泌胆汁的功能。 2.因为胆囊切除，胆汁不会储存在胆囊，脂肪类的食物消化和吸收受到影响
15、，所以宜食高蛋白，低脂肪饮食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴饮暴食。 3.若出现腹泻，每天2-3次送稀糊状大便化验，如无红血球和白血球为正常大便，可能是吃少量脂肪类食物，不能很好的吸收的原因。,提问：出院指导？,4.若带T管出院，表示胆管内可能还有残余结石,在术后按医嘱您将到门诊手术室通过T形管取出，以免再受手术之苦。 5.若伤口出现红肿疼痛或高热，请复诊,无特殊情况一个月后门诊检查。 6.伤口拆线24小时后可不必盖纱布,可以洗澡。,新进展,（1）第一天第五天用新鲜果汁（可加入一茶匙洋车前子粉或果胶），或饮用100%有机无糖苹果汁，每天在上午、中午、晚上及晚睡前各喝一杯（250ML），一天
16、四杯，在饭前或两餐之间食用。即每天需要中等大小的苹果10个榨成四杯，连续饮用五天，三餐可食用高纤维食物，苹果汁的作用是软化结石使其易于排出。每天晚饭后一小时可饮用一杯清肠饮料加强肠胃的清洁。,胆结石自然排除法,新进展,（2）第六天第八天 促进胆汁分泌、软化胆管、强化肝脏排毒功能。 下午1点：开始禁食，早、午、晚三餐前及睡前各饮一汤匙橄榄油加一汤匙柠檬汁的混合液（从下午1点起，一起到第二天早上泻完为止，期间除本表规定的食物外，其他东西一概不利进食）。PS. 1、柠檬汁及橄榄油务必用汤匙搅匀后喝下，否则可能会反胃。 2、饮用泻盐、柠檬汁时，可热敷服务部，并侧卧，以使胆管充血扩大，笪排出胆结石。,胆
17、结石自然排除法,新进展,3、柠檬汁的作用在于软化胆管，橄榄油则促使胆囊分泌大量胆汁，把结石冲出胆囊，提出体外。 （3）第九天每隔两小时饮用一杯橄榄油、柠檬汁的混合液，晚上6点及8点各喝一杯排泄剂250ML水加一匙泻盐溶于温水搅匀。 （4）第十天早上上厕所时，就会排出结石，浮在上面的绿油状圆形物即是结石。,胆结石自然排除法,新进展,附注： 1、如石粒较大或量多，排后会有不舒服的感觉，只要休息一两天就会好了。 2、高品质有机橄榄油较易入口。 3、结石排出后，胃口较好，切忌不要马上吃太饱，以免伤胃。 4、硫酸镁即泻盐，药效很强，价格低廉，使用时切勿过量。 5、如果曾患胆结石，经开刀割除胆囊后又发现有结石，亦不妨用此法一试。 6、十天的排胆结石疗程也许不能毕全功于一役，不妨每月进行一次，直到大致排干净为止。,胆结石自然排除法,新进展,7、一定要改变饮食形态，避免动物性食物、油脂、精制糖、含咖啡因及磷的饮料（咖啡、茶、可乐），少吃高草酸的蔬菜（菠菜、苋菜等），即可避免胆结石形成。 8、排胆结石期间可饮用清肠、保肝药草茶，亦可补充蓝藻等养肝排毒的营养补充品。 9、此法仅适用于胆结石，对于肾结石或膀胱结石无效。 10、肾结石与膀胱结石宜多喝水、常喝柠檬汁。,胆结石自然排除法,谢谢观赏与聆听！,
