1、Bacteremia and Best Practices in Blood Culture,首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科曹彬,定义,SIRS：全身反应具有以下两个或多个症状：体温 38.3oC，或 90/分钟呼吸率 30/分钟白细胞 12,000； 10%SEPSIS（败血症、脓毒症）：感染SIRSSevere sepsis：sepsis器官功能损害Septic shock：低灌注表现,SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE (SIRS)全身的炎性反应,INFECTION SEPSIS感染 败血症,SIRS,BACTEREMIA菌血症,TRAUMA外伤
2、,PANCREATITIS胰腺炎,BURNS烧伤,OTHER其它,FUNGEMIA真菌血症,PARASITEMIA寄生虫血症,VIREMIA病毒血症,OTHER其它,Hours to Days,*Rangel-Frausta, 1995 JAMA 273:117-23,% Mortality,Blood Cultures to Detect Sepsis血培养检测败血症,Positivity Rates (%)阳性百分率Sepsis（败血症）15 - 20Severe Sepsis（严重败血症）25 - 35Septic Shock（败血症休克）50 70Therefore, also nee
3、d to culture other relevant sites (urine, sputum, wound, etc)同时还需要对其它相关部位进行培养检测（尿液、痰、伤口等）,定义,菌血症（BACTEREMIA） ：血液中有细菌存在并可通过培养证实一过性 间歇性 持续性,菌血症的分类 BSOP 3715,一过性菌血症（transient）：持续仅数分钟感染组织、粘膜表面、管定居的微生物钻牙、导尿、挤压毛囊、通过植入、手术进入多次一过性菌血症（intermittent）未引流的腹腔脓肿肺炎球菌肺炎持续性菌血症（Continuoys）感染性心内膜炎化脓性 凝血性脉管炎防御低下的严重感染,明确血
4、培养的临床意义,血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：菌血症感染性心内膜炎临床不明原因感染假体植入后感染人工关节、人工瓣膜静脉导管相关性菌血症Septic关节炎肺炎血培养是最好的工具帮助它们用药、减少死亡率,菌血症的来源,CUMITECH，ASM，NW,TOP 10 CLINICALLY-SIGNIFICANT MICROORGANISMS 有临床意义的前10位细菌(1990-1993): CID 1997,Top Ten Blood Culture Isolates (1996-1997)前10位血培养分离的菌株（19961997）,Cockerill, et al., CID 2004,北京
5、朝阳医院菌血症分布（20002007）,北京朝阳医院前十位菌血症（20002007）,CLSI血培养的原则和操作程序推荐（Proposed）指南,2006年10月出版：M47-P只是协商后的推荐稿（consensus proposed）收集来自全球的评论和建议收集截止日期：2007年1月29日下一步要出版投票通过的试行指南,2005-09-08出版：BSOP 37 Issue 5http:/www.hpa-standards.org.uk/pdf_sops.aspINVESTIGATION OF BLOOD CULTURES (FOR ORGANISMS OTHER THAN MYCOBACT
6、ERIUM SPESIES)参编单位：医学微生物协会, 临床微生物协会 苏格兰微生物协会, IBMS, Welsh微生物协会统一由卫生防护署 （Health Protection Agency）领导,英国HPA 的血培养的研究及操作程序,Optimal Recovery of Organisms in Blood Culture血培养的最佳检出率,Special Reference to CLSI M47-P,Key Points（关键点）,Timing of drawing blood culture（采血时间）Number of blood culture sets （采血次数）Volum
7、e of blood inoculated（接种血液数量）Use of resin media（使用含树脂培养瓶）,0,30,60,Time (min),Temp体温,Chills寒战,Blood Cultures血培养,BACTEREMIALEVEL菌血症的水平,What is the best time to draw blood cultures?采集血培养的最佳时间？,Answer:Draw blood cultures as close as possible to the episode of chills or fever. Do NOT delay, as recovery o
8、f microorganisms diminishes with time after the fever spike.,答案：采集血培养应尽可能在患者寒战或发热时，不要耽搁。因为超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。,How far apart should the sets be collected?每次采集血培养的间隔时间？,Answer: 1.Blood culture sets should be obtained within 5 minutes of each other, since the reticulendothelial system will clear both
9、 transient and intermittent bacteremias within 15 - 30 minutes(CLSI states they should be obtained simultaneously, or over a short timeframe)2. In suspected subacute infective endocarditis, draw 3 blood culture sets spaced 1 hour apart(CLSI lists this as an option to consider),答案：每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状
10、内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养,“How many blood culture sets do I need to draw?”需要采集多少份血培养？,NUMBER OF SETS,Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, and Lichtenstein KA Rev Inf Dis 5:35, 1983,Cockerill, CID 2004,How many blood culture sets should be
11、drawn?应该采集多少份血培养？,Answer: At least 2 and preferably 3 blood culture sets should be drawn on each patient per episode. (CLSI states 2-3 blood culture sets)NEVER draw only 1 blood culture set during the initial evaluation of a septic patient.(CLSI emphasizes this point)Note: A “set” is defined by the
12、number of independent venipunctures,答案：每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（CLSI规定采集23份血培养）在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）注意：1“份”是指一次静脉穿刺,CLINICAL SIGNIFICANCE OF Staphylococcus epidermidis表皮葡萄球菌的临床意义,Positive Predictive Value (%) 55 20 98 5 Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,“How much blood should I dr
13、aw from the patient?”患者应采集多少血液？,Effect of Volume血液量的影响,Overall/Mayo,How much blood should be drawn for blood culture?应采集多少血液？,Answer: 1. The volume of blood is the single-most critical factor in optimizing the sensitivity of blood culture 2. For most 2 bottle sets, at least 10ml, and preferably 20 m
14、l of blood should be obtained and divided between the 2 bottles of the set. The 2 sets (4 bottles) should have between a minimum of 20 ml & preferably 40 ml total of blood inoculated.(CLSI states 20-30 ml of blood per set),答案：血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培
15、养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液。（CLSI规定每份血培养为2030ml血液）,“How long do I need to hold my blood culture bottles?”血培养瓶应孵育多久？,Answer,A 5-day protocol is adequate for detection of the majority of positive blood cultures with BACTEC 9240/9120/9050(CLSI recommendation is 5-day incubation for automated systems
16、 only)Only 0.3% of clinically-significant positive blood cultures were not detected by day 5, as compared to day 7, and therefore a 5-day protocol is more cost-effective with BACTECHuang, et al., European Journal of Clinical Microbiology 17: 637. 1998Only 0.5% of significant positives were not detec
17、ted by day 5; all isolates from endocarditis patients were detected by day 5 (Cockerill, et al. CID 2004),BACTEC系列仪器对于绝大多数阳性血培养检测5天是足够的（CLSI推荐全自动系统只需孵育5天）与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出。因此BACTEC设定5天为孵育周期是最为有效的Huang, et al., European Journal of Clinical Microbiology 17: 637. 1998只有0.5%有临床意义的阳性血培养在5
18、天内不能检出；5天内所有心内膜炎患者的菌株都能检出(Cockerill, et al. CID 2004),血培养瓶可疑污染菌,是病原菌，作药敏,按菌谱评估,可能污染菌，不作药敏，除非医生要求,按菌谱评估,48小时内又收到第2套否？,生长菌是同一菌？,草绿色链球菌？,评估内容：阳性瓶数第2套结果病史白细胞数体温影像学病理与医生讨论,细菌室如何分析研究污染瓶,没收到,是病原菌,是同一菌,不是,没生长,收到了,Richer JCM, 2002; 40:2437-2444,方法和操作步骤导管相关性的血流感染的血培养,CRBSI是医院相关性最常见的原因美国每年有25万病人发生死亡率12-35%,导管相
19、关性菌血症 BSOP 3715(CRBSI) （IVCBSI）,导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管很难确诊：缺少诊断标准局部无迹象，常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌诊断依据：血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了有不同的定量培养数（静脉血:导管血1:10）有不同的阳性报警时间 （ 2h ）,方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一,方法和操作步骤 CRBSI第2种方法,用静脉采血法采集2套外周血作血培养，用Maki半定量培养法对导管尖端进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）,导管相关菌血症,Makis半定量法：5cm导管尖培养菌
20、落计数15CFU阳性,方法和操作步骤CRBSI第2种方法,结果解释： *导管尖端MAKI法,CRBSI诊断方法总结,1997年文献 确认导管尖端的定量培养是最准确的，但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时，大约7585的导管是不需要拔掉的。为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战。最重要的是区别是CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致。,方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断评价,第1种方法适于希望保留导管的病人第2种方法适于已
21、决定要拔出导管的病人,血培养的危急报告制度,抽血培养血培养报警（10-24hr）阳性血培养涂片革兰染色24hr后初步药敏最终鉴定结果和药敏,血培养的危急报告制度,对菌血症的早期有效治疗非常有帮助,感染和临床微生物科,其他专科医生,Clinical Case History临床病例举例,Case #1: A 66 yo BF presents with an FUO after having received antibiotics as outpatientAdmitted & 2 Blood Cultures and a Urine Cx are obtained before empiri
22、c antibiotics with Ampicillin-Sulbactam are startedBoth blood cultures are positive for Enterococcus faecalis and Urine Cx (-)Pt subsequently discharged on Augmentin for additional 5 days of treatmentWhats wrong with this scenario?,1号病例：一名66岁发热待查的患者，在门诊接受抗菌药物治疗入院后，在接受氨苄西林/舒巴坦治疗前，送检2份血培养，1份尿培养两份血培养均为
23、阳性，鉴定为粪肠球菌，尿培养阴性患者改为奥格门丁治疗5天有什么错误吗？,Clinical Impact of Case #11号病例的临床效果,Goodthat blood cultures were obtained & with resin media As the positive blood culture results helped establish the diagnosis of endocarditis, which would be required for appropriate long term therapyBad.that the diagnosis was m
24、issed and patient died!,正确的部分采集了血培养并使用了含树脂培养瓶阳性血培养结果有助于明确心内膜炎的诊断，心内膜炎需有效抗菌药物长期治疗不正确的部分诊断不明，患者死亡,例2：病例摘要,男性，71岁，06年11月10日急诊 诊断：胆管下段癌，介入（PTCD）化疗 本次因为“突发寒战、高热（T 40 ）急诊入院 WBC 15109/L，中性粒细胞95% 罗氏芬2g/d抗感染 3日后仍持续高热， T39,例2：,外周血培养报警（需氧厌氧）：13hr涂片：革兰阴性杆菌（） 立即与急诊科医生联系：停用罗氏芬，换用美罗培南 第二天体温下降，WBC下降 二天后血培养结果：肺炎克雷伯菌（产ESBL） 一周后治愈,K. pneumoniae,例3：病例摘要,女性，36岁，07年4月11日住骨科 诊断：右胫骨骨折 4月23日手术（内固定） 术后当天发热，伴有畏寒、寒战，体温最高39度 WBC 3.1109/L，中性粒细胞65% 抗生素：美洛西林5.0 q12h 5月25日抽血培养（1套），换抗生素：头孢哌酮/舒巴坦 2.0 q8h；输血2单位（前用过2mg Dex）,例3：,外周血培养报警：需氧瓶（）涂片：革兰阳性球菌肠球菌？厌氧瓶（） 第二天体温降至正常 头孢哌酮/舒巴坦 4天 鉴定结果：绿色气球菌,
