1、儿童少年精神病学（Child and Adolescent Psychiatry）,四川大学华西临床医学院郭兰婷,儿童少年（child and adolescent）身体生长和心理发展成熟之前(18岁前)儿童少年期精神障碍分类心理发育障碍儿童少年期行为和情绪障碍,概 述,心理发育障碍Mental developmental disorders定义：各种有害因素使儿童的心理发育受到阻碍，心理的各个方面达不到相应年龄的水平心理发育障碍包括1. 精神发育迟滞（智能低下)2. 特定性发育障碍(special ): 言语和语言、学习技能、运动技能3. 广泛性发育障碍(pervasive): 孤独症,精神
2、发育迟滞（Mental retardation）,等级 IQ 心理年龄(岁)边缘智力7090 12 15轻度 5069 9 12中度3549 6 9重度2034 3 6极重度20 女性：比例 2.36.5：1世界孤独症日：4月2日（2008年开始）,儿童孤独症：病例,男性，4岁，因语言交流能力差就诊围产期、身体发育正常3岁时开始自言自语，内容无法被别人理解在幼儿园不与同伴玩耍，不参加集体活动与人相处时没有目光交流,儿童孤独症：病例,不理睬父母的呼唤，曾怀疑为先天性耳聋，到耳科就诊并接受听力检查，未发现异常当需要物品时拉着成人走到物品前，用手示意自己需要经常独自玩瓶盖，持续两、三个小时,儿童孤独
3、症：典型症状,人际交往障碍言语交流障碍兴趣狭窄、活动刻板,儿童孤独症合并智力低下,80%合并智力低下智力各方面发展不平衡 某些方面特别突出 例如：计数、机械记忆,儿童孤独症诊断标准,起病年龄：3岁前临床表现：3组症状排除标准：精神分裂症、精神发育迟滞、其他广泛性发育障碍,Rett 综合征,临床：与孤独症类似特征：1.女性 95 X染色体 MECP2基因突变2.神经系统症状和体征3.身体生长发育延迟,Asperger 综合征,一、社会交往障碍二、兴趣狭窄、活动刻板与孤独症的区别：没有明显语言发育障碍和智能障碍,英国国家孤独症协会（ National Autistic Society in UK
4、，NAS）2006年定为Asperger国际年庆祝 Asperger综合征人士的成就,1.注意缺陷与多动障碍2.品行障碍3.抽动障碍4.其他行为障碍：遗尿、遗粪、异食癖、刻板性运动障碍、拔毛癖5.分离性焦虑障碍6.恐惧性焦虑障碍,儿童少年期行为和情绪障碍,行为,情绪,定义以注意不集中和注意持续时间短暂、 活动过多和冲动为主要临床表现造成患者学业困难和人际关系不良儿童期常见行为障碍,注意缺陷与多动障碍 Attention deficit and hyperactive disorder ADHD,混合型50-75%,注意缺陷型20-30%,多动-冲动型15%,ADHD,学龄儿童患病率 国外412
5、；国内1.510 男：女= 49：1,ADHD：病例,男，10岁，3年级学生幼儿：活动多，喜欢追逐打闹，欺负同学，不能安静听老师讲故事小学：上课不专心听讲、与同学讲话、玩弄文具、下座位，作业马虎，学习成绩差； 经常激惹同学，发生纠纷，打架,ADHD：病例,家庭作业边做边玩，必须家长督促才能完成韦氏儿童智力测验全智商102，言语智商109，操作智商89,ADHD诊断要点,起病年龄？7岁前,严重程度？成绩差人际关系差,表现一致？居家、教室公共场所,确切症状？注意缺陷多动冲动,ADHD病程和预后,抽动障碍,（Tic disorders）定义主要起病于儿童期以运动肌肉和发声肌肉抽动为临床表现一组行为障
6、碍,抽动障碍：病例,男，10岁3年前出现眨眼，持续6个月后自然缓解1年前摆头、歪嘴6月前伴有 “哼、哼”发声,抽动障碍：临床表现,运动抽动 发声抽动简单眨眼清嗓声耸鼻吼叫声噘嘴、歪嘴嗤鼻子耸肩、斜肩犬吠声 复杂蹦跳 重复语言下蹲 模仿语言拍打动作秽语,抽动症状：特点,不随意，仅能短时控制重复、刻板心理因素、情绪紧张、躯体疾病时症状加重 睡眠时减轻或消失,抽动障碍：临床类型,1、短暂性抽动障碍：1年（Chronic motor or vocal tic disorder）3、发声与多种运动联合抽动障碍（Tourettes syndrome, TS）,抽动障碍：病程与预后,起病：学龄前期或学龄期短
7、暂性：预后良好，可自发缓解慢性：病程迁延，多数在少年期缓解TS：多数少年期症状减轻或消失 少数症状可持续到成年期,刻板性运动障碍（Stereotypic movement disorders）,定义起病于儿童期一组行为障碍临床表现随意、重复、刻板、无意义运动或行为影响儿童的日常生活、学习和人际交往，或者对身体造成伤害,刻板性运动障碍：临床表现,咬指甲、过分修剪指甲吮吸手指舔口唇瘙抓皮肤,拔毛癖(Trichotillomania),定义儿童少年期较常见行为障碍长期、反复、不自主地拔除毛发行为导致局部毛发缺失ICD10归属于“习惯与冲动控制障碍”,1、拔除毛发行为最常见前额、颞侧；其次枕、顶部；眉
8、毛、睫毛、腋毛、阴毛2、毛发稀疏、缺失,拔毛癖：临床表现,刻板性运动障碍及拔毛癖特点,动作或行为重复、刻板、无实际意义患者知道行为对自己有害，但不主动克制不良心理因素、焦虑、独处时频率增加,刻板性运动障碍和拔毛癖诊断要点,症状持续一个月以上导致身体伤害 或引人注目的毛发缺失， 或影响患者日常生活、学习和人际交往排除其他精神障碍或皮肤疾病所致,刻板行为障碍和拔毛癖,病程和预后起病于学龄期前和学龄期慢性病程，反复迁延多数随年龄增长逐渐减轻或消失少数症状可持续到少年或成年期不良情绪和心理因素增加行为发生频率,分离性焦虑障碍:病例,女性，5岁2个月前母亲生病住院，由亲戚照顾两周。以后每当母亲出门，便问
9、“妈妈，您会回来吗？什么时候回家？”要得到几次肯定回答后才放心。到亲友家做客时紧随母亲身后，一步也不离开，害怕被丢失。在亲友家午睡前担心自己睡着后父母回家时忘了自己，将自己留在亲友家而去，所以反复叮咛母亲不要忘了带自己回家。,分离性焦虑障碍：病例,在幼儿园经常哭泣，担心母亲又生病住院，或者死亡。母亲必须每天中午到幼儿园看望患者以后，患者的焦虑情绪才略有减轻。患者围产期和幼年生长发育正常。出生后母亲辞去工作，全职抚养孩子。,分离性焦虑障碍（Separation anxiety disorder）,定义患者与依恋对象分离后表现过度焦虑情绪影响患者正常生活、人际交往和学习依恋对象：亲密抚养者,儿童恐
10、惧性焦虑障碍：病例,女，10岁半年前患者听父母讲述亲戚家被盗，窃贼半夜从窗台爬入，将家里的钱物洗劫一空。患者聆听当时情绪非常紧张、害怕。此后每天傍晚天还未黑便要打开家里的所有电灯，晚上也要开灯睡觉，若父母顺手关了灯，患者便立即大声叫喊“开灯”，显得非常害怕，全身颤抖。,儿童恐惧性焦虑障碍,一次母亲不经意关闭了洗手间的灯，患者在洗手间突然大声尖叫，然后冲出洗手间，一边大声哭叫一边打母亲、埋怨母亲关闭了灯，持续一个小时才逐渐平息。 随着冬日临近患者下午放学回家时天色渐黑，若父母未下班回家，患者绝不敢独自先回家，必定在门卫处等待父母回家，打开家里的灯以后自己才敢进家门。,恐惧性焦虑障碍(Phobic
11、 anxiety disorder),定义持续、反复地对日常生活中某些客观物体事物、情境产生异常恐惧情绪竭力回避这些事物和情境恐惧超过了患者心理发育年龄相当的程度日常生活和社会功能严重受损,恐惧性焦虑障碍:诊断要点,极度恐惧：黑暗、狗、雷电、高处、电梯、注射回避行为严重程度：干扰正常生活、学习和社交活动，或为此感到痛苦持续4周以上，或反复出现,儿童少年精神障碍心理测验与评定量表,儿童智力测验Achenbach 儿童行为量表Conners多动指数孤独症评定量表,生物学遗传脑发育异常围产期危险因素,社会心理心理因素家庭教养方式社会因素,精神障碍,儿童少年精神障碍：病因,ADHD Etiologie
12、s - Heredity/Genetics,Family Aggregation of Disorder:- 25-35% of siblings- 15-20% of mothers - 25-30% of fathers- If parent is ADHD, 20-54% of offspringTwin Studies of Heritability:- Heritability = 57-97% (Mean 80%),遗传病因学：孤独症,1、孤独症同病率：同卵双生子92%异卵双生子10%2、 Nature2009.04.29已发现：30个孤独症相关基因,病理机制：ADHD,中枢神经系
13、统儿茶酚胺水平不足（NE, DA, 5-HT）,大脑抑制功能不足，难以过滤无关刺激,对外来刺激不加选择地都作出反应,注意缺陷、冲动多动,NE：去甲肾上腺素DA：多巴胺,治疗药物机制： ADHD,药物,儿童少年精神障碍干预和治疗原则,综合性多种方法:心理治疗、药物治疗、特殊教育共同参与:医生为主导的团队(心理治疗师、职业治疗师、护士、特殊教育教师、家长、社会工作者)个体化：根据疾病、年龄、心理发育水平、家庭教养环境等制定方案,抽动障碍：治疗原则,心理治疗 药物治疗短暂性+ - 慢性+ +Tourette综合征+ + +,儿童少年精神障碍心理治疗,行为治疗：系统脱敏、示范学习、阳性强化 强化良好行
14、为 矫正影响教育训练、社会交往的不良行为认知治疗：纠正对恐惧事物不恰当认知家庭治疗,儿童少年精神障碍特殊训练,孤独症社交技能、语言发展ADHD人际交往技巧、冲动控制能力,儿童少年精神障碍家庭心理教育（Family psychoeducation）,内容：疾病的临床特点、治疗方法、预后药物疗效与副作用父母管教、处理问题技巧训练 （Parents management training）目的：父母更有效管教患者，协助治疗和康复,儿童少年精神障碍：药物治疗,一、选择药物：遵循伦理学原则 具有适应症(年龄、疾病) 尽量避免超适应症(off-label)使用ADHD：哌甲酯、托莫西汀抽动障碍：硫必利、氟哌啶醇焦虑：舍曲林、氟伏沙明孤独症：无治疗核心症状药物，利培酮对症治疗二、密切监测不良事件：及时发现和处理药物不良反应，预防严重不良事件,参考书,思考题,心理发育障碍的定义及包括哪些精神障碍？儿童孤独症的典型症状有哪些？ADHD诊断要点是什么？儿童焦虑障碍的病程和预后如何？儿童少年精神障碍的干预和治疗原则是什么？对儿童少年精神障碍如何进行药物治疗？,
